Larenksin Gelişimi


Larenks iki farklı taslaktan gelişir. Bukkofarengeal tomurcuktan supraglottis, trakeobronşial tomurcuktan ise glottis ve subglottis gelişim gösterir. Bu farklı gelişimin klinik önemi bulunmaktadır.
Postnatal dönemde gelişme devam eder; tiroid ve krikoid kıkırdak 20, aritenoid 30 yaşlarda kemikleşmeye başlar ve 65 yaş civarında bu kemikleşme tamamlanır.


Anatomik Özellikler

Erişkin insanda larenksin üst sınırı tiroid kıkırdak üst kenarı veya 3. servikal vertebranın korpusunun alt kenarından geçen yatay bir plan ile alt sınırı krikoid kıkırdak alt kenarı veya 6. servikal vertebra korpusunun alt kenarından geçen yatay plan arasında, hyoid kemik ile trakea arasında yerleşmiştir. Yeni doğmuş çocukta ise üst sınırını Atlas’ın alt kenarı, alt sınırını ise 4. servikal vertebranın korpusunun alt kenarı oluşturmaktadır. Yaş ilerledikçe yavaş yavaş aşağıya iner ve buluğ çağında yetişkindeki yerini alır. Vokal kordların seviyesine göre larenks üç kompartmana ayrılır:


1- Tirohyoid membran, superior larengeal arter ve ven, superior larengeal sinirin internal dalı
2- Larengeal prominens
3- Tiroid kıkırdak
4- Median krikoid ligament
5- Krikoid kıkırdak
6- Krikotiroid kas, oblik parçası
7- Krikotiroid kas, düz parçası
8- Hyoid kemik





1- Epiglot kıkırdak
2- Kuneiform tüberkül
3- Transvers ve oblik aritenoid kas
4- Larengeal ventrikül
5- Vokal kord
6- Krikoid kıkırdak
7- Tiroid bez
8- Median krikoid ligament, servikal fasyanın pretrakeal tabakası
9- Tiroid kıkırdak, servikal fasyanın yüzeyel tabakası
10- Larengeal prominens
11- Tirohyoid membran
12- Hyoid kemik
13- Preepiglottik yağ dokusu


Larenks kompartmanları
Supraglottik bölge:Vokal kordların üstünde kalan kısımdır. Supraglottik bölgede epiglot, ariepiglottik plikalar, aritenoidler, bant ventriküller (yalancı vokal kordlar) ve larengeal ventriküller bulunur.
Glottik bölge: Vokal kordların bulunduğu kısımdır. Her iki vokal kord, ön ve arka komissür ile Rima Glottis’den oluşur. Vokal kord yapısında vokal ligament, m.vocalis ve mukoza katları bulunur. Vokal kordun uzunluğu yeni doğanda 1,7 cm, kadınlarda 1,6-2 cm ve erkeklerde 2-2,4 cm. kadardır.
Subglottik bölge:Vokal kordların altında kalan ve 1. trakea halkasına kadar olan kısımdır.




Larenks kıkırdakları
Tek kıkırdaklar: Tiroid kıkırdak, Krikoid kıkırdak, Epiglot kıkırdak
Çift kıkırdaklar: Aritenoid kıkırdaklar, Kornikülat kıkırdaklar, Kuneiform kıkırdaklar, Sesamoid kıkırdaklar
Tiroid Kıkırdak: Larenksin üst ve ön parçasını oluşturur. En geniş kıkırdaktır ve larenksin yumuşak dokularını taşır, hava yolunun açık kalmasını sağlar.
Krikoid Kıkırdak: Larenksin alt bölümünde tam halka şeklinde bir kıkırdaktır. Hyalen yapıdadır.
Epiglot Kıkırdak: İnce, yumuşak bir yaprak şeklinde fibroelastik bir kıkırdaktır. Dil kökü ile hyoid kemiğin arkasındadır. Larenksin üst ön duvarının bir parçasını oluşturur.
Aritenoid Kıkırdaklar: Üç yüzlü piramide benzer hyalen bir kıkırdaktır. Krikoid kıkırdak ile beraber larenksin fonksiyonları açısından en önemli yapılarıdır.
Kornikulat Kıkırdaklar: Santorini kıkırdağı da denir. Aritenoidin apeksine oturan bu kıkırdağın insanlarda fonksiyonu yoktur.
Kuneiform Kıkırdaklar: Wrisberg kıkırdağı da denir. Kornikulat kıkırdağın hemen önünde olup klinik açıdan önemli bir fonksiyonu bulunmaz.


Larenks eklemleri
Krikotiroid eklem: Tiroid kıkırdak inferior kornusu ile krikoid kıkırdak posteromedial parçası arasında yer alan küçük bir eklemdir. Rotasyon ve çok az öne arkaya kayma hareketleri yapar.
Krikoaritenoid eklem: Krikoid kıkırdak ile aritenoid kıkırdaklar arasında yer alır. Dışa aşağıya veya içe yukarıya kayma hareketi yapar, plika vokalisleri birbirine yaklaştırır yada uzaklaştırır.

Larenks ligamentleri
Hyoepiglottik ligament: Epiglotun ön yüzü ile hyoidin arka üst parçası arasında yer alır.
Krikotrakeal bağ: Krikoid ile 1. trakea halkası arasındadır.
Farengoepiglottik bağ: Epiglotun yan kenarlarından yanlara farenks fasyasına doğru uzanır ve farengoepiglottik plikayı yapar.


Larenks kasları
Ekstrensek larenks kasları
Larenksi yükseltenler: Tirohyoid kas, Mylohyoid kas, Geniohyoid kas, Stilohyoid kas, digastrik kas.
Larenksi alçaltanlar: Omohyoid kas, Sternohyoid kas, Sternotiroid kas.
İntrensek larenks kasları
Vokal kordlara abduksiyon yaptıran kas (glottisin açılması): Posterior krikoaritenoid kas (m.postikus).
Vokal kordları geren (tensor) kaslar: Krikotiroid kas, İnternal tiroartenoid kas (m.vokalis).
Vokal kordlara adduksiyon yaptıran kaslar (glottisin kapanması): Lateral krikoaritenoid kas, İnteraritenoid kaslar (transvers ve oblik), Eksternal tiroaritenoid kas.
Larenks girişinin boyutlarını ayarlayan kaslar: Ariepiglottik kas, Tiroepiglottik kas.




İntrensek larengeal kas hareketleri: İnteraritenoid ve oblik aritenoid kaslar aritenoidleri birbirine yaklaştırır.
Adduksiyonu sağlar.






İntrensek larengeal kas hareketleri: Lateral krikoaritenoid kas muskuler çıkıntıyı laterale çekerek vokal kordlar adduksiyona geçip rima glottis kapanır. Tiroaritenoid kas vokal kordların adduktorudur. Kordlar gerilir, kısalır ve kalınlaşır.




Larenks membranları
Eksternal membranlar: Tirohyoid membran, Krikotiroid membran, Krikotrakeal membran. Tirohyoid membran’ın içerisinden superior larengeal arter, ven ve superior larengeal sinirin internal dalı geçer. Krikotiroid membran, hava yolunun cilde en yakın olduğu yerdir, bu bölge koniotomi bölgesidir. Krikotrakeal membran ise trakeanın tutunmasından sorumludur.
İnternal membranlar: Kuadrangüler membran, Konus elastikus.




Potansiyel Boşluklar
Pre-epiglottik Boşluk
Önde tiroid kıkırdağın üst kısmı ve tirohyoid membran, üstte hyoepiglottik ligament ve vallekula mukozası, arkada epiglot ve kuadrangular membran ile aşağıda epiglot petiolusunun tiroid kıkırdak iç perikondriumuna yapıştığı yer ile sınırlıdır. Adipöz ve gözeli doku içeren bu boşluk, lateralde paraglottik boşluk ile devam eder.
Paraglottik Boşluk
Anterolateralde tiroid kıkırdak, inferomedialde konus elastikus, medialde ventrikül ve kuadrangular membran, arkada sinüs piriformis mukozası ile sınırlıdır. Bu boşluk direk olarak krikotiroid boşluk aracılığı ile boyunun paralarengeal dokuları ile devam eder.
Reinke Boşluğu
Vokal kordların epiteli ile vokal bağlar arasında yer alan subepiteliyal bir boşluktur. Aşağı ve yukarıda, superior ve inferior linea arkuata ile sınırlıdır.


Histoloji
Vokal kordların serbest kenarları çok katlı yassı epitel ile, bunun dışındaki tüm endolarenks çok katlı siliyalı epitel ile döşelidir.








Arterleri
Larenks, a.tiroidea superior ve a.tiroidea inferior aracılığı ile kanlanması sağlanır.

Venleri
V.larengeus superior ile v.tiroidea superior ve sonra v.jugularis interna’ya; v.larengeus inferior ile v.tiroidea inferior’a ve sonra da v.brakiosefalika sinistra’ya boşalır

Lenfatikleri
Supraglottik lenfatik drenajı
Epiglot ve band ventriküllerin lenfatik drenajı, tirohyoid membranı geçerek üst derin servikal zincire doğrudur.
Glottik lenfatik drenajı
Pratik olarak glottik bölgenin lenfatik drenajının olmadığı ya da çok az olduğu kabul edilmektedir. Bu özelliği nedeniyle supraglottik ve subglottik bölgeler arasında bir bariyer görevi de görmektedir.
Subglottik lenfatik drenajı
Bu bölgenin lenfatik drenajı krikotiroid membranı geçerek önce pretrakeal ve prelarengeal (Delphian nodülü), buradan da orta derin servikal zincire doğru olmaktadır. Ayrıca alt derin servikal zincire, paratrakeal ve trakeoösofageal lenf nodlarına da drene olmaktadır.





Larenksin lenfatik drenajı



Larenksin innervasyonu
Larenks, n.vagus'un iki dalı olan n.larengeus superior ve n.larengeus inferior (n.rekürrens) tarafından innerve edilir.


Larengeus Superior
Larenkse girdiği tirohyoid membran seviyesinde eksternal (motor) ve internal (duyu) dallarına ayrılır. Eksternal motor dalı krikotiroid kası innerve eder. İnternal dalı larenks mukozası altında dallanarak larenksin sensitif innervasyonunu sağlar.



Sağ n.larengeus superior’un seyri



Larengeus Inferior
Krikotiroid kas dışındaki tüm intrensek larenks kaslarının motor innervasyonunu sağlar. N.rekürrens'ten ayrılan sensitif bir dal n.larengeus superior ile birleşen Galen anostomozu'nu yapar. Larenksin ekstrensek kasları ansa servikalis tarafından innerve edilir.







İnfant ve Erişkin Larenksi arasındaki anatomik ve fonksiyonel farklar
1- İnfant larenksi boyunda yüksekte yer alır. Bu durumu infantta iyi bir solunum fakat zayıf fonatuar organ olmasına neden olur. Bebeğin emme sırasında rahat soluk almasına yardım eder.
2- İnfantta internal larenks genişliği erişkinin 1/3’ü kadardır. İnfantta subglottik bölge larenksin en dar yeridir. Erişkinde ise glottis en dar bölgedir.

3- İnfantta dil ve ona yapışık epiglot ile glottis arasında belirgin açı vardır. Larenks girişi aşağı ve öne meyillidir. Epiglot aditusa doğru düşüktür. Supraglottik hava yolu, glottik hava yolu ile vokal kord düzeyinde daha akut açı yapar. Larenks aşağı indikçe bu açı daralır.
4- İnfantta epiglot daha uzun, yumuşak ve esnektir. Epiglot tabanı daha dardır. İnfantta epiglot omega şeklinde, daha uzun, daha dar ve daha tubulerdir.
5- İnfantta larenks kıkırdak çatısı daha yumuşaktır. Taşıyıcı ligamentler gevşektir. Bu yüzden internal negatif hava basıncında larenks kolay kollabe olur.





Şekil-11: İnfant (A) ve Erişkin (B) hyoid ve larenks kıkırdakları
6- İnfantta tiroid kıkırdak hyoide daha yakındır.
7- Havanın girişi infantta daha düzdür. Bu yüzden hastalık ve yabancı cisim aspirasyonuna daha yatkındır.
8- İnfantta larenks yumuşak dokuları çok gevşek olup hava yolu lümenine prolabe olma potansiyeli vardır. Submukozal daha az yoğun ve vasküler gevşek bağ doku yer aldığından enfeksiyon veya küçük travmalarla kolay ödem oluşabilir.
9- İnfantta ariepiglottik plikalar daha gevşekçe ve orta hatta daha yakındır. Epiglotun düşük olması larenks girişini daraltır.
10- Larenks lümeni subglottik bölgede huni gibidir. İnfantta trakea ile karşılaştırıldığında ön arka çapı nispi olarak daha büyüktür.
12- Yeni doğanda vokal kordların yarısı membranöz yarısı kıkırdaktır.Büyüme ile membranöz parça daha uzar. Erişkinde vokal kordun 2/3’ünü oluşturur. Yeni doğanda 3 mm uzunluğundadır. Doğumda bağırma frekansı 429-500 Hz’dir. Ses ortalama bir oktav kadardır. Çocuk 8 yaşına geldiğinde 275 Hz olur.
13- Doğumda glottisten karinaya olan uzaklık 5,7 cm.dir. Larengeal hava yolu doğumdan erişkin yaşa kadar sabit bir büyüme gösterir.
14- Aritenoid kıkırdaklar erişkininkinden daha belirgindir. Tiroid kıkırdakta kısa geniş çentik yoktur.
15- Vokal kordların ölçüleri farklıdır. Doğumda 2 mm, 3 yaşında 5 mm.dir.

Fonksiyonel farklılıklara gelince, yapı olarak farklılık olduğundan fonksiyonel farklılıklar da vardır. Doğum ve adolesan dönemleri arasında önemli değişiklikler olur. Yaş ilerledikçe intrensek ve ekstrensek kaslar nöromusküler olgunluğa erişir. Ses spektrumunda değişiklikler olur. Doğumda larenks mobilitesi aslında vertikaldir. Fonatuar kabiliyeti sınırlıdır. Vokal kordun uzunluğu artar. Subglottik basıncın artışına göre, vokal kordlar etkileşime bağlı olarak değişir.
Larenksin Fonksiyonları

a- Alt Solunum Yollarının Korunması
b- Solunum
c- Fonasyon
d- Konuşma rolü
e- Yutmaya yardımcı rolü
f- Öksürük ve ekspektoratif rolü
g- Emosyonel fonksiyon
h- Dolaşıma yardımcı fonksiyonu
i- Torasik fiksasyon
j- Larenks refleksleri

Larenksin en önemli ve filogenetik olarak ilk gelişen görevi "sfinkter" fonksiyonudur.


Alt Solunum Yollarının Korunması
Yutma sırasında larenksin kapanması larenks fizyolojisinin en yaşamsal yönü olup sıvı ve katı gıdaların girişinde akciğerleri korur. Solunum ve sindirim yolları farenkste çapraz yapar. Bu da alt solunum yolunun korunmasını gerektirir. Bu görevi larenks yerine getirir. Larenksin kapanması, rima glottisin kapanması, larenks vestibülünün kapanması ve epiglotun larenks lümenine doğru eğilmesi olmak üzere 3 adımda olur. Glottisin sfinkter görevi, larenksin esas ve primitif fonksiyonudur. Yutma sırasında glottis refleks olarak kapanır. Lokal etkiler ve larenksin kimyasal stimülasyonu ile solunum ve kardiovasküler sistemlerde değişiklikler oluşur. Bunlar apne, bradikardi, hipertansiyon, bronkokonstrüksiyon, öksürük ve periferik vasküler direnç değişiklikleridir. Larenks stimülasyonu ile bazı sistemik cevaplar larengeal kemorefleksler sonucu oluşur. Larenks sabit ve dominant glottik kapanma refkleslerine sahiptir. Kapanma refleksi, superior larengeal sinirin stimulasyonuna cevap olarak tiroaritenoid kasının aniden kasılmasıdır. Yeni doğanda epiglot ve yumuşak damak yardımı ile nazofarenks ve larenks arasında bağlantı sağlanır. Üst ve alt solunum yolları arasındaki bu bağlantı sayesinde aspirasyon önlenmiş olur. Ayrıca bebek emme esnasında burun solunumu yapar. Burun solunumu zorunluluğu postnatal 4-6. aylara kadar devam eder. Erişkinde epiglotun düz, kalkan gibi oluşu yutulan gıdanın yanlardan piriform sinüslere geçmesini sağlar. Epiglot lokmayı ortada larenks aditusundan uzaklaştırmaya yardım eder. Ancak epiglotun cerrahi olarak çıkarılması, bu organın larenksin korunmasında önemli bir rolü olmadığını göstermiştir. Superior larengeal mukoza duyarsızlığı daha büyük önem taşır. Larenksi döşeyen titrek tüylü epitel, üzerindeki mukus ve yabancı partikülleri ağıza doğru sevk eder. Ancak bu aktivite burundaki kadar kuvvetli değildir.
Larenks aditusunun kimyasal, termal ve dokunma ile uyarılması superior larengeal sinirin elektriksel uyarılmasına eşdeğer şekilde rekürensin adduktor dallarını uyarır.
Supraglottik larenkse duyu lifleri, superior larengeal sinirin internal dalından gelir. Subglottik bölgede ise rekürens ile ipsilateral duyu sağlanır. Aditus koruyucu özellikte olduğundan duyu innervasyonu larenks girişinde daha yoğundur.

Superior larenksin duyu komponenti;
1. Mukozadaki dokunma reseptörleri,
2. Epiglot kemoreseptörleri,
3. Eklem baroreseptörler,
4. Aortik baroreseptörler,
5. İntrensek larenks kaslarındaki gerilme refleksleridir.
Larenksin sfinkterik fonksiyonu larenksteki 3 kas katının koruyucu adduksiyonu sonucu olur. Bunlar yukarıdan aşağı doğru epiglot, ariepiglot plikalar, ventriküler bandlar ve vokal kordlardır. Larenksin sfinkter görevinin başlaması için iki taraflı superior larengeal sinirin uyarılması gerekir.
Glottik refleksin uzaması ile oluşan larengospazm sonucu ölüm görülebilir. Larengospazm larenks mukozasının irritasyonu sona erinceye kadar devam eden ve nörofizyolojik açıdan uzamış tonik adduktor kas aktivitesinden meydana gelir. Larengospazmın yol açtığı obstruktif apne, hipoksi, hiperkapni ve sonunda ölüme neden olur.
Glottik refleks şu faktörlerle ortaya çıkabilir; ekspiryum fazı, arteriyel pCO2 basıncının azalması, arteryel pO2 basıncının artması ve negatif intratorasik basınçtır. Glottik refleksi inhibe eden durumlar; inspiryum fazı, arteryel pCO2’nin artması, arteryel pO2 azalması, pozitif intratorasik basınçtır.
Özet olarak Sfinkter Görevi a) Epiglot, ariepiglottik plikalar, b) Ventriküler bandlar, c)Aritenoid ve vokal kordlar tarafından sağlanır.

Solunum
Larenks solunum yolunun bir parçası olarak görev yapar. Solunum medulladaki merkez ile düzenlenir.
Solunum sırasında gereksinime göre, larenks girişinin çapı değişir. İnspiryumda kordlar ayrılır. İnspirasyonun derinliğine bağlı olarak glottis aralığı genişler. Diyafragma hareketleri ile larenks açılır. Ekspiryumda larenks parsiyel olarak kapanır. İnspirasyondan sonra diyafram gevşemeye başlar. Hipoksi ve hiperkapnide vokal kord hareketleri etkilenir. Bu işlemler pulmoner reseptörler ve solunum merkezinde vagal eferentlerle sağlanır. Derin anestezide inspiryum ve ekspiryumda vokal kord hareketleri etkilenir. Adduktor aktivite, anestezi derinleştikçe daha duyarlı olur. Glottik hareketler solunum merkezinden kontrol edilir. Kandaki CO2 ve O2 basıncına bağlı olarak değişirler. Glottik aralığın genişliği akciğerdeki hava miktarı tarafından kontrol edilir. Kuvvetli inspirasyonda kordlar abduksiyona geçerler. Rekürens sinir liflerinin çoğunluğu adduktor kasları daha azı da abduktor kasları innerve eder. Larenks organizmanın gereksinimine göre lümeninin çapını ayarlar. Kordların adduksiyon veya abduksiyon durumuna bağlı olarak değişiklikler meydana gelir. Vokal kordlar istirahatta iken ortada intermediate pozisyon alırlar. İnspiryumda glottik açıklık artar. Büyük fizyolojik efor veya şarkı söyleme sırasında yeterli hava süratle inspire edilirse vokal kordlar laterale doğru açılırlar. Volanter olarak veya hiç amaç olmadan da solunum sırasında kord hareketleri olabilir. Bunlar küçük amplitüdlü aşağı, geri ve yanlara doğrudur. Bu hareketler respiratuar siklus esnasında intratorasik basınçtaki değişiklere bağlı olarak artar. İnspiryumda toraks içi negatif basıncın artmasının bu hareketlere etkisi fazladır.

Fonasyon
Larenksin en az anlaşılan ve üzerinde halen çalışmalar yapılan görevlerindendir. Larenks ses çıkaran bir organdır. Damak, dudak, ağız boşluğunda da bazı sesler meydana gelir. Bunlar lisanın esasını oluşturur. Larenkste sesin meydana gelmesinde çeşitli komponentler rol oynarlar. Bunlar havanın basıncı, vokal kordların gerilmesi, rima glottisin şekli, solunum yollarının durumu, genişliğidir. Bazı fiziksel etkenlerde olaya katılırlar. Özellikle sinir sisteminin etkisi ile kaslarda uzama kasılma meydana gelir. Ses oluşumunda işitmenin de önemli rolü vardır. Fonasyon için hava akımının gerekliliği Hipokrat zamanından beri bilinmektedir. Ekspirasyon havasının akımı torasik ve abdominal kaslarla kontrol edilir. Hava akımına karşı kuvvetler ise pasif olarak duran dokular ile aktif rol alan larenks kaslarının kasılmasıdır. Bu karşı kuvvetler, ses oluşumunun miyoelastik aerodinamik teorisinde ele alınmıştır. Ancak karşı kuvvetlerin oluşu bile tek başına açıklamaya yeterli değildir.
Ses oluşumu için değişik yorumlar yapılmıştır. Ewald’ın miyoelastik teorisi’ne göre, kord vokallerdeki titreşim pasif olup sesin özelliği infraglottik basınca ve kordların gerilimine bağlıdır. Husson’un nörokronaksi teorisi’ne göre, vokal kordlar aktif rol alıp infraglottik basınca bağlı olarak ses şiddeti değişir. Rekürens sinirden gelen aksiyon potansiyelleri vokal kasları stimüle ederek glottis açılır ve saniyenin ¼’ü gibi bir sürede yeni aksiyon potansiyeli oluşur. Glottisin açılma frekansları da rekürensin aksiyon frekanslarına eşittir. Rekürensdeki uyarılar beyinden gelir. Vokal kordların pasif açılıp kapandığının bilinmesi, iki rekürensin uzunluk ve kalınlıklarının farklı olması yüzünden senkronize impulsları nasıl üretebildiğine ve vokal kord mukozasının önemli olan bu görevine değinmediği için bu teori önemini kaybetmiştir.
Ses oluşması için, vokal kordlar gergin olmalıdır. Bu işi krikotiroid ve vokal kas görür. Bunların kontraksiyonu ile vokal kordlar gerilir ve kalınlaşır. Kıkırdakların uygun duruma geçmesi, vokal kordların gerilmesi ve rimanın kapanması ile kordlar fonasyon durumuna geçer. Akciğerlerden gelen ekspirasyon havası rimayı kapatan vokal kordlara alttan basınç yapar. Hava basıncı belirli bir düzeye ulaşınca kordları gergin tutan kasların kuvvetini yener. Kordları yanlara doğru iterek rimayı açar. Ses oluşması için 50 mmH2O basıncı gerekir. Orta perdeli seslerin çıkması için 140-240 mmH2O, en ince sesler için 945 mmH2O basıncı gerekir. Vokal kaslar izotonik kontraksiyonda iken ses oluşması için izometrik kontraksiyona geçerler.
Ses kısıklığı, hava akımının endolarengeal türbülansı sonucu oluşan gürültünün ve kord vokallerin periyodik vibrasyonlardaki düzensizliğinin bir sonucudur.


Konuşma Rolü
Konuşmada vokal kord hareketleri alt presentral girustan kontrol edilir. Konuşma, nefes verme, fonasyon ve artikülasyon ile birlikte sağlanır. Ekspiryumda subglottik hava akımı, glottiste kesintilere uğrayarak alternatif akımı oluşturup vokal kordlarda titreşimi sağlar. Glottiste oluşan sese glottik ses veya primer larengeal ton denir. Glottik ses vokal traktustaki rezonans nedeni ile değişikliğe uğrar. Vokal traktusun dinamik hareketleri sonucu hava basıncındaki ani yükselme ve türbülansların eklenmesi ile ses oluşur. Artikulatuar organlar yardımı ile konuşma sesi ortaya çıkar. Konuşma sesleri artikülasyonda rolü olan organlarda üretilirler. Her bir ses için artikülatör organlar ayrı ayrı veya kombine çalışırlar. Vagus çekirdeklerine ait beyin sapı lezyonlarında ciddi larengeal problemler oluşur. Vagusun innerve ettiği larenks ve yumuşak damak kaslarının fonksiyon bozuklukları nedeni ile konuşma bozuklukları yanında yutma bozuklukları da olur. Aspirasyon riski fazladır. Artikülatör organlar sesli harflerde pek hareket etmezler. Sessiz harflerde ise hareket vardır. Sessiz harfler larenks sesi ile artikülatör oluşumların sürtünmeleri ile ortaya çıkar. Sesli harfler ağız boşluğunun rezonansından oluşur. Larenksten gelen ses, ağızda rezonansa uğrar. Her harfte ağız değişik şekiller alarak rezonans değişir. Ağız rezonansına burun ve sinüs boşlukları da katılırlar.


Yutmaya Yardımcı Rolü
Yutma esnasında kasların sfinkter etkisi ile larenks girişi kapanır. Epiglotun yanlarından lokmanın özofagusa kayması sağlanır. Ayrıca yutma sırasında larenksin yükselmesi lokmanın özofagusa girişine yardım eder. Larenks aditusunun dil kökü altında kalması ile lokma aditusu çaprazlayarak özofagusa gider. Bu esnada vokal kordlar adduksiyon durumuna geçerler. Larenks sfinkterindeki gevşeme trakeaya kaçan partiküller nedeni ile öksürüğe neden olur. Hipofarenkse yabancı madde kaçtığında sensöriyal uyarana karşı larenksin sfinkterik fonksiyonu harekete geçer. Hipofarenks ve larenks vestibülüne anestezi yapılmışsa tükürük, kan, pürülan postnazal akıntı, yabancı partiküller vs. trakeaya kaçar. Kusma sırasında larenksin sfinkterik fonksiyonu sayesinde trakeaya kaçış önlenir.


Öksürük ve Ekspektoratif Fonksiyonu
Larenks öksürük ve balgamın dışarı atılmasında yardımcı rol oynar. İntratorasik basıncın artımına bağlı olarak bronş ve trakea sekresyonları kolayca dışarı atılır. İki taraflı vokal kord paralizilerinde ekspektorasyon görevi pek etkilenmez. Zira ventriküler bandların pasif kapanması ile öksürük etkin bir şekilde meydana gelir. Öksürük volanter veya involanter olur. Derin inspiryumla glottis kapanır. Ekspiryum kasları kasılarak intrapulmoner basınç artar. Glottis aniden açılır açılmaz hızla çıkan hava birlikte aşağı solunum yollarındaki sekresyonu veya yabancı partikülleri dışarı atar. Kısa ve kuvvetli öksürük ile inhale edilen yabancı cisim balgamla dışarı atılır. Bu nedenle öksürük koruyucu fonksiyon görür.

Emosyonel Fonksiyon
Larenks kişinin psikolojik durumuna göre örneğin heyecan üzüntü, ağlama esnemede ses değişiklikleri meydana getirir. Ses ve konuşmadaki değişiklikler kişinin ruhsal durumunu yansıtabilir. Sinirli durumlarda ses daha aktif olur.

Dolaşıma Yardımcı Fonksiyon
Trakeobronşial sistemde ve akciğer parenkimindeki basınç değişikliklerinin etkisi ile kan dolaşımına bir pompa gibi etki yapar.

Torasik Fiksasyon
Respiratuar sistem birçok vücut fonksiyonunda glottis tarafından toraks içine hava kapatılır (öksürmek, defekasyon, miksiyon, kusma ve doğum ıkınması gibi). Volanter olarak yapılan bu kapatma işlemi mekanik bir yardım sağlamaktadır.


Larenks Refleksleri
Larenks duyu reseptörlerinden oldukça zengin bir organdır. Uterusda fetüsün solunum hareketleri başlar. Bunun akciğer ve larenks kaslarının gelişmesinde önemli etkisi vardır. Larenks refleksleri doğumda tam olarak gelişmemiştir. Postnatal ilk aylardan sonra latensi, eşik ve santral inhibisyonunda değişiklik olur.
Larenksteki refleks bölgeleri;
1. Epiglotun larengeal yüzeyi, ariepiglottik plikalar,
2. Glottisin arka kısımları,
3. Subglottik bölgedir.

A. Respiratuar refleksler
Respiratuar refleksler arasında, hava akımı kontrolü, öksürük, apne, larengospazm, bronkokonstrüksiyon sayılabilir.
1. Hava akımı kontrolü
Vokal kordlar inspirasyonda abduksiyona geçince rima glottis genişler. Ekspirasyonda ise kordlar birbirine doğru tedricen yaklaşırlar, fakat kapanmaz. Larenksin inspiratuar abduksiyonu solunumun esas fonksiyonu gibi görünür.
2. Öksürük
Öksürük istemli veya larenks ve aşağı solunum yolundaki reseptörlerin stimülasyonuna cevap olarak meydana gelir. Öksürük inspiratuar, kompressif ve ekspulsif olmak üzere 3 fazda oluşur. İlk fazda çabuk ve derin soluk almak için glottis çok genişler. Kompressif fazda vokal kordlar sıkıca kapanır. Sonra ekspiratuar kaslar aktif hale geçer. Larenks aniden açılınca ekspulsif faz başlar. Dışa doğru ani süratli hava akımı ile öksürük oluşur.
3. Apne
Aşağı solunum yoluna partiküllerin aspirasyonunu önlemek için larenks stimulasyonuna cevap olarak apne meydana gelir. Sigara dumanı, amonyak, fenil diguanidin gibi kimyasal ajanlara karşı böyle bir reaksiyon olabilir.
4. Larengospazm
Direkt mekanik uyaranlara karşı larenksin bir süre kapanmasıdır. Üst solunum yolu enfeksiyonları larengospazmı kolaylaştırır. Larengospazm eşiği kandaki oksijen konsantrasyonu ile değişir. Bazen kan oksijenasyonu çok iyi olsa bile spazm kolayca meydana gelebilir. Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak kan oksijeninin azalması ile de spazm oluşur.
5. Bronkospazm
Larenksin mekanik ve kimyasal uyarılmasına bağlıdır. Uyaran kalksa bile bronkospazm devam edebilir.

B. Yutma refleksleri
Yutma, oral, farengeal ve özofageal olmak üzere üç fazda olur. Oral fazda gıda çiğnenir ve yutma için lokma haline getirilir. Farengeal faz, farenks, larenks mukozasındaki mekanoreseptör veya kemoreseptörlerin gıda, tükürük veya diğer materyal tarafından uyarılması ile başlar. Larenksteki tat cisimcikleri en ufak kimyasal uyaranlara karşı duyarlıdır. Özofageal fazda, kontraksiyonlarla lokma mideye itilir. Yutma esnasında solunum duraklar. Trakeaya aspirasyon engellenir. Bunun için şu iki fonksiyon yardımcı olur.
1.Larenksin elevasyonu, Ekstrensek larenks kaslarının kasılması ile larenks dil köküne doğru yukarı öne çekilir. Piriform sinüsler genişler.
2.Larenksin kapanması, vokal kordlar kasılarak glottis kapanır. Ventriküler bandlar birbirine yaklaşır. Epiglot, ariepiglottik plikalar kasılarak larenks girişini daraltırlar.
Larenksin kapanması için larenks kaslarının innervasyonu normal olmalıdır.

C. Kardiyovasküler refleksler
Larenksin uyarılması ile tansiyon ve kalp ritminde değişiklikler, bradikardi oluşur. Endotrakeal entübasyon sırasında bunu görebiliriz. Obstrüktif sleep apnede uykuda üst solunum yolu geçirgenliği yeterli olmadığından negatif basınç meydana gelir. Bu da larenksteki negatif basınç reseptörlerini uyararak kardiyak aritmiye neden olur. Larenksin direkt uyarılmasının kan basıncını yükseltici etkisi vardır. Afferent yol superior larengeal sinirdir. Bradikardide afferent yol vagustur. Kan basıncının yükselmesi ile ilgili afferent yol kesin olarak bilinmiyor.

D. Fonatuar refleksler
Fonasyonun kontrolünde refleksler önemlidir. Larenkste duyu reseptörleri kaslarda gerilme, eklem kapsülünde gerginlik, hava basıncı, dokunmaya cevap verir. Reseptörler mukoza, submukoza, tendonlar, perikondrium, kas, eklem kapsülünde bulunurlar. Fonatuar cevaplarda bunların rolü vardır. Konuşmada fonatuar stapedial refleks önemlidir. Konuşmanın başlangıcında larenks kasları aktive olurlar.

Not: Larenks diğer nazovagal refleksler için bir reseptör sahasıdır. Bu nedenle larenksin internal yüzeyinin mekanik irritasyonu aritmi, bradikardi ve kardiyak arrestlere yol açabilir. Endolarengeal prosedürlerde yeterli mukozal anestezi mutlaka sağlanmalıdır. Özellikle entübasyon, uzun sürecek larengoskopi ve larengotrakeal obstrüksiyon yapan yabancı cisim durumlarında oldukça dikkatli olunmalıdır.
Vagal refleks atropin ile bloke edilebildiği gibi opiatlarla da ortadan kaldırılabilir. Refleks irritabilitesi sigara içenlerde artmış durumdadır.



Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1636
favori
like
share
ishil_ishil Tarih: 10.03.2010 23:45
çok teşekkür ederim
everekli38 Tarih: 13.12.2009 19:58
Larenks Anatomisi
Sınav sorum )
qwx Tarih: 13.12.2009 19:54
süper olmş
qwx Tarih: 13.12.2009 19:54
walla tşekkür edermmmmmmmmm
elma kurdu Tarih: 20.06.2008 17:46
paylaşım için saol
djreco2005 Tarih: 19.05.2008 19:07
gercekten cok acıklayıcı bir metin. ellerinize saglık...