Larenksin Malign Tümörleri


Larenks Kanseri

Larenks kanserleri tüm kanserlerin %2-5’ini kapsar. Baş-boyun kanserlerinin %45'ini larenks kanseri oluşturur. En sık 45-75 yaşları arasında görülür. 30 yaşın altında görülme sıklığı %1’dir. Erkek:Kadın oranı 10:1 şeklindedir. Ancak son zamanlarda kadınlarda sigara içimindeki artış, Avrupa ve ABD'deki kadınlardaki larenks kanseri insidansında artışa yol açmış ve son zamanlarda oranlar 5-6:1 şeklinde değiştiği konusunda bir çok çalışma bulunmaktadır.
Larenks’in malignitelerinin çoğunluğunu epitelyal kökenli olan yassı hücreli kanserler oluşturur (%95-98). Bunun dışındaki maligniteler (verriköz, bazosellüler, fusiform hücreli karsinomlar, adenokarsinom, adenokistik karsinom ve mezanşimal kaynaklı (sarkomlar gibi) malignitelerin görülme insidansları oldukça azdır.
Larenks kanseri bulunan bir hastada aynı anda (senkron) birden fazla karsinom görülme oranı yaklaşık %1’dir. Metakron primer tümör ihtimali ise %5-10’dur. Başka bir tümörle en fazla beraber olabilen tümör larenks kanseridir.
Larenks kanserlerinde etyoloji tam olarak bilinmemektedir. Larenks kanserlerinin oluşumundaki risk faktörlerinin başında sigara gelmektedir. Nikotin karsinojen olmamakla beraber sigara dumanındaki katranın içerdiği polisiklik hidrokarbonlar karsinojenik etki gösterirler. Supraglottik kanserlerde sigaranın yanı sıra alkol kullanımı da sayılabilir. Ayrıca lökoplaziler, akut ve kronik larenks enfeksiyonları, viral enfeksiyonlar; sesin kötü kullanımı, larenksi etkileyen her türlü irritan ajanlar, heredite, anatomik varyasyonlar, iyonize radyasyon, Plummer-Vinson sendromu da risk faktörleri arasında sayılabilir.
Larenks kanserleri, diğer organ maligniteleri ile prognostik açıdan kıyaslandığında nispeten daha iyi tümörlerdir. Bunun en önemli nedenlerinden birisi, bu hastalığa erken tanı konabilme şansının yüksek olmasıdır. Erken belirtiler, larenkste tümörün yerleştiği bölgelere göre farklılıklar gösterebilir. Bununla beraber larengeal bölgelerdeki değişik yerleşimler, tümörün yayılımı, lenfatik drenajı ve prognozu açısında da önem taşır. Örneğin vokal kordlardaki tümörler genellikle iyi diferansiye olmalarına rağmen hipofarenks, piriform sinüs ve ariepiglottik tümörler düşük diferansiyasyon gösterirler. Bundan dolayıdır ki, larenks tümörleri anatomik olarak supraglottik, glottik ve subglottik olarak 3 ayrı grupta incelenir ve değerlendirilirler. Bu anatomik bölgelerden 2 ya da 3’ü (genellikle supraglottik ile glottik bölge) birlikte tutulduklarında bu tip yayılımlara transglottik tümörler adı verilmektedir.
Larenks kanserleri, komşuluk ile direkt veya lenfatik yolla yayılım yapabilir. Ancak larenksi çevreleyen anatomik bariyerler yayılımın güç olmasını sağlamaktadır. Vokal kordlarda lenfatiklerin yok denecek kadar az olması, tiroid kıkırdağın iyi bir bariyer oluşturması, yayılımın yavaş olmasını sağlayan en önemli faktörlerdir.

Semptomlar:
- Ses kısıklığı: En çok görülen belirtidir. Özellikle glottik lezyonların ilk belirtisidir. Ses kısıklığı iki haftadan fazla sürdüğü durumlarda mutlaka larenks kanseri akla gelmeli ve dikkatli bir KBB muayenesi ve gerekli tetkikler yapılmalıdır.


Not: 2 hafta devam eden ses kısıklığı mutlaka bir uzman tarafından tetkik edilmelidir.


- Disfaji (yutma güçlüğü): Daha çok supraglottik, dil kökü, hipofarenks ve fossa piriformis yerleşimli kanserlerin belirtisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bazen de hastalar bunu boğazda gıcıklanma, dolgunluk, yabancı cisim hissi, boğazı sürekli temizleme ihtiyacı hissi veya takılma hissi gibi tarif ederler. Gerçek odinofaji (ağrılı yutma) ise dil kökünü tutan veya postkrikoid ve özofagusun üst kısımlarına yayılan ilerlemiş kanserlerde görülür.
- Dispne ve stridor: Larenksteki tümör kitlesi hava pasajını daralttığında ortaya çıkan bir semptomdur. Supraglottik bölgeye yerleşmiş bir tümörün hava yolunu daraltabilmesi için glottik veya subglottik tümörlere oranla daha büyük hacimlere ulaşması gerekmektedir.
- Otalji (Kulak ağrısı): Özellikle supraglottik larenks kanserlerinde vagus’un dalı olan Arnold siniri yolu ile ağrı kulakta hissedilebilir.
- Öksürük: Tümörün larenksin duysal innervasyonunu sağlayan n.larengeus superior’u tutması yada etkilemesi halinde bu bölgede ortaya çıkan duysal kusur yada sekresyonların yutulamadığı durumlarda ortaya çıkar. Ülsere tümörlerde öksürükle birlikte hemoptizi de görülebilir.
- Boyunda şişlik: Larenks veya hyoid altı bölgede boyunda görülen şişlik larenks içindeki tümörün tiroid kıkırdak veya tirohiyoid membran bariyerini aşıp dışa doğru cilt altına (bazen ciltten de dışarı çıkar) yayıldığı zaman görülür ve bu durum hastalığın ileri evrede olduğunu gösteren bir bulgudur. Boynun ön kısmında larenksle birleşmiş bir kitle palpe edilir. Bazı hallerde kriko-tiroid veya tirohyoid membranlar hizasında larenks önünde bulunan lenf bezlerine (Delphian Nodu) metastaz dolayısı ile de boynun ön kısmında şişlik örülebilir.
Boyunun lateralinde palpe edilen şişlikler ise larenks kanserinin boyun lenf nodlarına metastazı yaptığını düşündürmelidir.

Tanı:
- İndirekt larengoskopi: Tanının ilk basamağıdır. Tümörün yer ve yayılımı, vokal kordların mobilitesi iyice gözden geçirilmelidir.
- Mikrolarengoskopi: Çok önemli bir basamaktır. Bu yöntemle tümörün yeri ve yaygınlığı, ventrikül ve sinüs piriformis gibi gizli köşelerin durumu, ayrıcı tümörün yüzeysel karakterleri (nodüler, ekzofitik, granülomatöz, ülsere vb. gibi) hakkında çok değerli bilgiler elde etmek mümkündür. Hastalığın histopatolojik tanısının da konması için bu aşamada biopsi alınmalıdır.
- Görüntüleme yöntemleri: Konvansiyonel grafilerin tanısal amaçlı kullanımı yoktur. BT ya da MR görüntüleme yöntemleri tanıdan çok tümörün dağılımı ve cerrahi planlama için gerekmektedir.

- Larenks kanseri diğer larengeal lezyonlarla karışabilir. Ayırıcı tanıda en önemli aşama uygun yerden alınan biopsinin histopatolojik olarak incelenmesidir.
- Kronik larenjit, benign tümörler, tüberküloz ve sifilis öncelikle ayırıcı tanısı yapılması gereken hastalıklardır. Organize olmuş hematom, kontakt ülser, amiloidozis, lenfoma gibi nadir hastalıklar larenks kanseri ile karışabilir ancak görünümleri ve biopsi ile kolaylıkla ayırıcı tanıları yapılabilir.

Tedavi:
- Cerrahi:
- Konservatif Cerrahi: Bu tedavi şeklinde amaç hastanın yutma, solunum ve konuşma gibi fonksiyonlarını koruyarak tümörün vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Hasta seçimi temel olarak tümörün yerleşim ve yaygınlığı ile hastanın genel durumuna bağlıdır. Serebral bozukluğu olan yaşlı hastalar, ameliyat sonrası oluşabilecek yutma problemlerine karşı yutma eğitimi alamayacak, akciğer fonksiyonları yeterli olmayan hastalar genellikle konservatif cerrahi için uygun hastalar değildirler. Konservatif (Parsiyel) larenjektomiler çok çeşitlidir ve tanımlanmış 20-30 cerrahi yöntem bildirilmiştir. Bunlardan bazıları;
- Kordektomi: Yalnız bir kord vokal üzerinde izole, yüzeyel ve kordun hareketlerini bozmamış, ön komissürü tutmamış lezyonlarda uygulanır. Prognoz çok iyidir. Hastalıktan tamamen kurtulma oranları %90’ın üzerindedir.
- Vertikal parsiyel larenjektomi(Vertikal hemilarenjektomi veya frontolateral hemilarenjektomi): Lezyon vokal kord ön komissürüne yada Processus vokalis’e kadar uzanıyorsa, ventrikül tabanını ve subglottik bölge tutulumu (5mm. kadar) olan vokal kord tümörü varsa, lezyon bir kordda sınırlı ancak hareketi azalmış ise, vokal kord kanseri radyoterapiye rağmen devam ediyorsa bu cerrahi yöntem uygulanabilir. Bu yaklaşım ile hastaların 3/4'ü hastalıktan kurtulmaktadırlar.
- Supraglottik horizontal larenjektomi: Larenksin band ventrikülleri üzerinde kalan kısımda bulunan tümörler için uygulanabilecek cerrahi yöntemdir. Bu yöntemde epiglot, band ventriküller çıkarılıp vokal kordlar korunur.
- Total Larenjektomi: Tümörün yayılımının konservatif bir cerrahiye olanak tanımaması ya da hasta fonksiyonel olarak parsiyel cerrahiyi tolere edeceyecek ise total larenjektomi uygulanır. Bu durumda hastada kalıcı trakeostomi açılır, iyileşme sonrasında beslenme ilgili bir değişiklik olmaz. Hasta, sesini çıkaramaz. Ancak bu sorun çeşitli yollarla bertaraf edilebilir. Bunlar;
* Özofagus sesini kullanılması. Eğitim ile ses kalitesi oldukça iyileştirilebilir.
* Cerrahi trakeoözefageal fistül oluşturarak veya protez kullanarak akciğer havasının özofagus ve hipofarenkse aktarılması yoluyla. Protezlerin kullanımına ve bakımına bağlı olarak belirli aralıklarla değişmesi gerekmektedir.
* Özel elektronik aletlerin kullanılması (elektrolarenks). Bu aletler boyuna sıkıca bastırılır ve farenks kaslarının titreşimlerini konuşma şeklinde verir, fakat monoton ve robotik bir ses çıkarması en büyük dezavantajlarıdır.

- 3. Özofagus sesi denilen ses hastanın hava yutarak, bu havayı özofagusun üst kesiminde tutması ve bu hava ile kelimeleri söylemesidir. Eğitim ile daha kaliteli bir ses elde edilebilir.
- Boyuna yaklaşım: Boyun diseksiyonlarında, muhtemel lokal nüks ve metastazı önlemek amacı ile boyun lenfatiklerinin temizlenmesi amaçlanır. Larenks kanseri bulunan bir hastada boyunda palpabl lenf nodu varsa mutlaka boyun diseksiyonu yapmak gerekir. Bunun dışında boyun metastaz riski olan bölgelerde yerleşim gösteren (supraglottik, subglottik) tümörlerde boyunda palpabl lenf nodu olmasa bile profilaktik boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Yine tümörün yerleşimi ile ilgili olarak, aynı anda ya da aralıklı olarak boynun iki tarafına diseksiyon gerekebilmektedir. Boyun diseksiyonları;
§ Radikal boyun diseksiyonu
§ Modifiye radikal boyun diseksiyonu
§ Selektif boyun diseksiyonu
§ Supraomohyoid boyun diseksiyonu
§ Posterolateral boyun disekiyonu
§ Lateral boyun diseksiyonu
§ Anterior kompartman boyun diseksiyonu
§ Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu olarak sınıflandırılır.
- Radyoterapi: Genellikle larenks kanserlerinde cerrahi tedavi daha çok kullanılan ve tercih edilen bir tedavi şekli ise de bazı vakalarda radyoterapi de faydalı olmaktadır. Ön komissür, vokal çıkıntı, subglottik bölgeye uzanım göstermeyen, hareket kısıtlılığı yapmayan bir ya da iki vokal kordu tutan küçük tümörlerde, epiglotun serbest kenarında 1 cm.den küçük tümörlerde, cerrahi riski çok fazla olan ve cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda primer tedavi seçeneği olarak radyoterapi uygulanabilir. Bunların dışında kalan diğer larenks kanseri lezyonlarında (çeşitli parametrelere dayanarak) radyoterapi, cerrahiye yardımcı olmak üzere ameliyattan önce veya sonra kullanılır. Ayrıca yaygın inoperabl vakalarda palyatif amaçlarla da uygulanabilir.
- Kemoterapi: Primer tedavi şekli olarak tercih edilmez. Genellikle uzak metastaz riski olan hastalarda cerrahi veya radyoterapiye ek olarak verilir. İleri vakalarda palyasyon amaçlı uygulanabilir. Sıklıkla kullanılan ajanlar methotrexate ve 5-fluorouracil’dir.

Prognoz:
Larenks ve larengofarengeal tümörlerin prognozları farklıdır. Saf larengeal tümörlerde prognoz daha iyidir. Ekstralarengeal lezyonlarda, yani sinüs piriformis, postkrikoid bölge, farenksin yan ve arka duvarlarına yayılmış lezyonlarda prognoz kötüdür. Prognozu belirleyen en önemli faktörler, primer lezyonun yeri (glottik en iyi), lezyonun büyüklüğü, servikal metastazın olup olmadığı ve hücresel diferansiyasyondur.


Larenksin Diğer Malign Tümörleri

Verrüköz karsinom
Histolojik yapısıyla invaziv bir karsinom olmamasına rağmen mutlaka tedavi edilmelidirler. Genellikle konservatif cerrahi bu tip tümörlerde yeterli olmaktadır.


İğsi hücreli karsinom
Psödosarkomatöz karsinoma da denen bu tümör cinsi yassı epitel hücreli karsinom gibi tedavi edilmelidir.


Adenokarsinom
Ülserasyon göstermeyen saplı veya sapsız, üzerleri mukoza ile kaplı kitleler şeklinde görülürler. Uzak metastaz riski yüksektir.


Minör tükürük bezi tümörleri


Vasküler tümörler (Kaposi sarkomu)
Tek başına yada AIDS ile birlikte görülür.


Myojenik tümörler
Bunlar rhabdomyosarkom ve leiomyosarkomdur. Larenkste görülmeleri nadirdir.


Sarkomlar
Çoğunlukla subglottik bölge yerleşimli olan larenksin bu nadir tümörleri, sinovyal sarkom, fibrosarkom, fibröz histiositom, liposarkom veya kondrosarkom olabilir.


Hematolojik malignitelerin larengeal tutulumları


Larenkse metastaz
Larenkse metastaz çok nadirdir. Larenkse en sık metastaz yapan tümörler “clear hücreli böbrek karsinomu” ve melanomlardır.

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 970
favori
like
share
nizzam Tarih: 18.12.2008 01:30
bu hastalığı bu kadar nerden biliyoorsun
elma kurdu Tarih: 20.06.2008 17:52
emeğine sağlık