BRUSELLOZ


Bruselloz, veteriner hekimlikte, evcil ve vahşi hayvanlarda görülen en önemli hastalıklardan birisidir. İnsanlara geçişin sık olduğu brusella enfeksiyonlarında, hastalığın doğal seyrinde ve mikroorganizmanın yaşam siklüsunda insanlar rol oynamazlar. Gram negatif koko-basil olan Brucellae ailesi içerisinde hayvanlarda hastalığa neden olan altı farklı tür yer almaktadır. Brusella enfeksiyonları, ülkemizinde içerisinde yer aldığı Orta ve Doğu Akdeniz, Arapyarımadası, Orta ve Güneydoğu Asya ile Orta ve Güney Amerika’da endemik olarak görülmektedir. Hayvanlarda, bruselloz özellikle üreme sisteminin hastalığıdır, septik düşüklere ve orşit sonrası kısırlığa neden olarak besi hayvancılığında büyük ekonomik kayıplara sebebiyet verir. Hayvanlarda hastalık etkeni olan altı türden dördü (B. abortus, B. melitensis, B. suis ve daha nadir olarak B. canis) insanlarda patojeniktir ve 10 ila 100 bakterinin inhalasyon yolu ile alınması hastalığın oluşması için yeterlidir. İnsanlarda bruselloz mortalitesi düşüktür (%5), ancak menenjit ve endokardit etkeni olduğunda mortaliteye neden olur. Ayrıca uzun inkübasyon sürelerine (5-60 gün) rağmen, fazla miktarda inhalasyon yolu ile alındığında yüksek hastalanma oranları, uzun süreli işgücü kaybına neden olması ve hastalanan kişilerin ciddi bakım ve tedavi ihtiyacı göstermesi nedeni ile biyolojik silah olarak kullanılması söz konusu olmuştur. ABD üretimi gerçekleştirilen ilk biyolojik silah Pine Bluff Arsenal’de hazırlanan B. suis’tir. ABD tarafından biyolojik silah programının resmen sonlandırıldığı belirtilen 1969 ve silahların imha edildiği 1973 yılına kadar. Brusella etkenlerinin üretimi ve stoklarda tutulmasına devam edilmiştir. Bugün için üretim şartlarını diğer olası biyolojik silah etkenlerine göre daha güç olmasına rağmen patojenik izolatlara ulaşmanın göreceli olarak kolay olduğu brusella suşlarının olanakları daha sınırlı ülke veya gruplar tarafından silah amaçlı kullanımı söz konusu olabilir. Özellikle hayvanlarda yaygın olarak kullanılan aşınında insanlarda hastalık gelişimine neden olabileceği bilindiğinden aşı suşu üzerinde de bu yönde çalışmalar yapılması söz konusudur. Ancak günümüz koşullarında Brucellae türlerinin silah amaçlı olarak kullanılıp kullanılmadığı bilinmemektedir.

Brusella enfeksiyonlarının, insanların hayvanlarla olan ilişkilerinin başlamasına kadar uzanan bir tarihe sahip olduğunu belirtmek hatalı olmayacaktır, Hipokrat MÖ 450 yılında bruselloza benzer bir hastalığı tarif etmiştir. Ancak insanlardaki hastalığın detaylı olarak tanımlanması 1863 yılında J.A. Marston tarafından Malta’ya savaş nedeni ile giden askerlerde olmuştur.

Normal şartlarda hastalık gelişimi sıklıkla kontamine pastorize edilmemiş süt veya süt ürünlerinin kullanılmasına bağlıdır. ABD’de 100.000 kişide 0.5 lik insidansı olan brusellozun endemik yörelerden Kuveyt’teki insidansı 100.000’de 128’dir. Hastalığın tanımlandığı ilk yıllarda çocukların etkinlenmediği düşünülürken, bu gün tüm yaş gruplarının hastalık açısından risk taşıdığı bilinmektedir. Akdeniz ateşi, malta ateşi olarak da tanımlanan bruselloz, influenzaya benzer ateş ve kırgınlıkla seyreden bir klink tablo oluşturur. Başağrısı, eklem ağrısı, miyalji, özellikle bel ağrısı, titreme, terleme, isteksizlik ve halsizlik ön planda olan şikayetlerdir. Vakaların yaklaşık %20’sinde öksürük ve plevra ilişkili göğüs ağrısı klinik tabloya eşlik eder, ancak pnömoni gelişimi nadirdir. Akciğer grafisi genellikle normaldir, ancak, akciğer absesi, tek veya millier nodül gelişimi, bronkopnomöni, hilar lenf adenopati ve plevral effüzyon tespit edilebilir. Çocuklarda nadir olmakla beraber, gastrointestinal semptomlar (iştahsızlık, kusma, ishal, kabızlık) yetişkinlerin %70’inde tespit edilebilir. İleit, kolit, hepatit (granülamatoz olabilir) klinikte izlenebilirken, hepatosplenomegali vakaların %45-63’ünde tespit edilir. Kas iskelet sistemi bulgularının ön planda olduğu bruselloz vakalarının %60’ında lumbar ağrı vardır. Vertebral osteomyelit, intervertebral disk enfeksiyonları, paravertebral abseler ve özellikle sakro-illiak enfeksiyonlar hastalığın seyri sırasında gelişebilir ve hastalığın kronik semptomlarla gidişine neden olur. Ayrıca eklem tutulumları, eklemde ağrı şeklinde bulgu verebileceği gibi, effüzyon gelişimine ve hareket kaybına kadar uzanan geniş bir yelpazede semptom ve bulgulara neden olabilir. Sıklıkla sakroilliak eklem tutulmasına rağmen kalça, diz ve bileklerde etkilenebilir.

Menenjit, ensefalit, periferal nöropati, radikülonöropati ve meningovasküler semptomlar nadiren görülürken, davranış bozuklukları, pisikozlar sinir sistemi tutulumu olan vakaların dışında da tespit edilebilir. Bu bulgular brusellada henüz tanımlanmamış nörotoksisitenin varlığını düşündürmektedir.

Hastalık genellikle özgün olmayan ateş ve klinik semptomlarla seyrettiği için tanı öncelikle ayırıcı tanılar arasında brusellanın düşünülmesi ile konur. Doğal yollardan gelişen (biyolojik saldırı dışında) hastalıkta, hayvanla temas, pastorize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin kullanım hikayesi ipucu olarak değerlendirilebilir. Mikroorganizmanın tuz ve hafif asit değerlerde canlılığını sürdürmesi peynir ile bulaşmasını kolaylaştıran fakörlerdendir, bu nedenle ev yapımı, pastorize edilmemiş süt kullanılan peynirler tuzlanmış olsa bile hastalığın geçişine aracılık edebilir. Kesin tanı, kan, kemik iliği veya diğer doku kültürlerinden brusellanın izolasyonu ile konulur. Bir çok farklı kültür vasatı organizmanın üremesini sağlar, ancak bruselladan şüphelenilen vakalarda, mikrobiyoloji laboratuarının uyarılarak vasatları minimum 4 hafta izlemeleri sağlanmalıdır. Hastaların rutin laboratuar tetkiklerinde, beyaz küre sayısı genellikle normaldir, ancak düşük olabilir, hafif anemi ve trombositopeni tespit edilebilir. Kan ve kemik iliği kültürleri %5-70 ile %92’ye varan oranlarda organizmanın tespitinde erken dönemde olumlu sonuç verebilir. Ancak yaygın olarak kullanılan serum IgM ve IgG antikor varlığının beraber değerlendirildiği serum aglütünasyon testidir. Tek bir serum aglütünasyon titresi tanısal kabul edilmemekle birlikte, 1:160 veya üzerinde aglütünasyonun tespiti tanı için yeterlidir. Hastalığın erken dönemlerinde düşük titrasyon değerleri tespit edilebilir. En sık kullanılan tanı testi olan serumaglütünasyon testi B. abortus, B. melitensis ve B. suis karşı gelişen antikorların tespitini sağlarken, B. canis serum aglütünasyon testi için kendisine özgün antijenin kullanılması gerekir. Serum aglütünasyon testinin yorumlanması sırasında Y. enterocolitica serotip 09, Francisella tularensis ve Vibrio cholerae gibi diğer gram negatif bakterilerle çapraz reaksiyon verebileceği akılda tutulmalıdır.

İntrasellüler patojenler olan Brucellae türleri, fagositler ve polimorfonükleer lökositler içeriside replikasyon gösterir, bu nedenle tedavide kullanılacak ajanların intrasellüler etkinliği olan ajanlar olması tercih edilmelidir. Sıklıkla kombinasyon tedavileri tercih edilir. Birçok antimikrobiyal ajan tedavide etkilidir, ancak kültür sonuçlarına göre yapılan hassasiyet incelemelerinde genellikle beta-laktam antibiyotikler etkili bulunmasına rağmen klinikte tedavi başarısı oldukça düşüktür. Bu nedenle belirlenmiş protokoller çerçevesinde hareket edilmesi daha uygun olacaktır. Tetrasiklinin en etkili ilaç olduğu bilinmektedir, tetrasiklin hidroklorit (2 g/gün po hafta) ve streptomisin (1 g/gün im 2-3 hafta) yetişkinler için önerilen tedavi şeklidir. Ancak oral kullanımda daha avantajlı olduğu için doksisiklin (200 mg/gün) tetrasiklin yerine tercih edilen ajan olmuştur. Doksisiklin, rifampin (600 – 900 mg/gün po) kombinasyonun 6 haftalık kullanım sonrasında yüksek tedavi başarısı ve düşük relaps oranlarıyla son yıllarda daha sık kullanılmaya başlanan tedavi yaklaşımıdır. Ayrıca doksisiklin-gentamisin, TMP/SMX-gentamsin, oflaksasin-rifampin kombinasyonları da başarı ile kullanılan diğer yaklaşımlardır. Dokuz yaşından küçük çocuklarda ve gebelerde tetrasiklin grubu ilaçların kemik gelişimi üzerindeki olumsuz etkileri ve gelişmekte olan dişler üzerindeki renk verici özellikleri dolayısıyla tercih edilmez. Bu nedenle TMP/SMX (10/50 mg/kg/gün) 3-6 hafta süre ile gentamisin (5 mg/kg/gün) ilk beş gün veya rifampin 3 hafta kombinasyonu önerilen tedavi şeklidir.

Brusella cinsel ilişki dışında insandan insana geçişi çok nadir olduğu için hastaların bakımı sırasında genel izolasyon kurallarının dışında izolasyon yöntemlerinin uygulanmasına gerek yoktur. Ancak akan, açık yarası olan hastalarda temas izolasyon kurallarının da uygulanması gereklidir. Olası kontaminasyon sonrasında çevre temizliği için çamaşır suyunun %5’lik konsantrasyonda kullanımı yeterlidir.

Hastalıktan korunma için lisans almış bir aşı bulunmadığı gibi, olası temas sonrasında da kemoprofilaksi önerilmez. Ancak hayvanlarda kullanılan aşının kaza ile insanlara tatbiki veya olası biyolojik saldırı sonrasında tedavi rejimlerinden hasta için uygun olanı 3-6 hafta süre ile verilebilir.

Bruselloz vakalarında relaps riski, uygulanan kombine ve uzun süreli tedavilerle oldukça azalmış olmasına rağmen henüz tamamen ortadan kaldırılabilmiş değildir. Bu bakımdan hastaların uzun süreli izlemleri gereklidir.


Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1367
favori
like
share
PARGALI03 Tarih: 16.10.2012 11:56
Emeğine sağlık
sercanadana Tarih: 06.10.2008 19:13
GERCEKTEN VAKIT AYIRIP BU BILGILERI BIZIMLE PAYLASTIGIN ICIN TESEKKUR EDERIM
dr_lacter Tarih: 05.10.2008 13:33
verdiğiniz bilgilerden dolayı teşekkürler..
CA-CHALLENGE Tarih: 20.06.2008 19:26
evet bahar ayları tehlikeli
SU-PERISI Tarih: 02.02.2008 17:53
bahar aylarında daha çok görünüyor.eline saglık cihanasran