ADLİ OTOPSİLER VE ADLİ PATOLOJİ
I- ÖLÜM
Gelişen teknolojiye paralel olarak insan vücudunu moleküler düzeyde öğrendikçe, canlılık dediğimiz fonksiyonların koordinasyonlu olarak süregelmesinin moleküler düzeydeki ahenk ve dengeye ne denli bağımlı olduğunu kavramak kolaylaşmıştır. Ancak, insan vücudunun ölümünü zamansal bir dilime koymak da o denli karmaşıklaşmıştır. Sosyal yönden gelişmiş toplumlarda insan, canlılık fonksiyonları sürdüğü dönemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canlılık yitirildiğinde bu haklar da geçersiz olacaktır. Bu nedenle canlılığın sona erdiğine, yani insanın artık ölmüş olduğuna karar vermek için bazı kriterlerin saptanması zorunludur.
Bugün dünyanın çoğu ülkesinde dolaşım ve solunum sistemlerinin yapay destek almaksızın çalışmaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının durmasına SOMATİK ÖLÜM denilmektedir. İnsan vücudunda bu üç sistemin fonksiyonlarının durmasından sonra sistemler arası koordinasyon giderek bozulmakta, daha sonra organlar arası ahenk, doku içi ve hücreiçi fonksiyonlar bozulmakta ve en sonunda hücreiçi fonksiyonlar tüm vücudun canlı olduğu dönemdeki işlevleri yürütememektedir. Buna HÜCRESEL ÖLÜM ya da SELLÜLER ÖLÜM denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı gibi ölüm irreverzibl ve progressif bir olaydır.
Yasalarda sözü edilen ölüden organ alınıp transplantasyonunun gerçekleştirildiği merkezlerde ölüme karar vermek, hem teknik açıdan hem de yetişmiş elemanların bulunması açısından sorun değildir. Organ ve doku alınması ve saklanması hakkında düzenlenen yasanın III. bölüm 11 maddesi bu koşullarda ölüm halinin saptanması ile ilgilidir. "Bu kanunun uygulaması ile ilgili olarak tabii ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle; bir kardiyolog, bir nörolog, bir beyin cerrahı ve bir de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır" denmektedir. Ancak bu özel koşulların dışında her hekim gerektiğinde şahısların ölüm raporlarını düzenlemekle yükümlüdür. Bu nedenle de ölümün ilk belirtilerini öğrenmek ve bu belirtilerin muayene yöntemlerini bilmek durumundadır. Dikkatli, sakin ve özenli bir muayene ile canlı bir kişinin yanlışlıkla öldüğüne karar vermenin söz konusu olmayacağı kanısındayız. Bir pratisyen hekim ölüm raporu ya da diğer bir tanımlama ile ölüm sertifikası düzenlemek üzere ölenin yakınları tarafından çağırıldığında; önce kısa ve dikkatli bir anamnez almalı daha sonra da şahsı dikkatlice muayene etmelidir.
Dolaşım Sistemi Muayenesi;
Kalp oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli, periferik nabızlar kontrol edilmeli, olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram çekilmelidir. Dolaşım sistemi muayenesi sırasında kalp sesi ve periferik nabızların alınmaması halinde elde başka teknik yöntemlerin bulunmadığı durumlarda yanıltıcı faktör bulunup bulunmadığı dikkatlice gözden geçirilmelidir.
Solunum Sistemi Muayenesi;
Dikkatlice toraks hareketlerinin varlığı araştırılmalı, solunum sesleri oskültatuar olarak duyulmaya çalışılmalı, ağız ve burundan, solunumun buharını kontrol etmek sona bırakılmalıdır. Bu muayene için basit bir ayna sond veya bildiğimiz küçük bir ayna kullanılabilir. Dolaşım ve solunum sistemi muayeneleri sırasında en küçük bir şüphe halinde muayene tekrarlanmalı ve gerekirse eldeki olanaklar çerçevesinde resüsitasyona başvurulmalıdır.
Santral Sinir Sistemi Muayenesi
Nörolojik muayene yapılarak tüm refleksler kontrol edilmeli, olanaklar el veriyorsa elektroansefalogram çekilmelidir.
Beyin ölümü teriminin anlamı çeşitli platformlarda tartışılan kavramdır. Özellikle organ nakline karar verirken aranacak kriterlerin belirlenmesi yönünde çalışmalarını sürdüren araştırma grupları; solunum ve dolaşımın koordinasyonu ile ilgili vital merkezlerin ölümünü santral sinir sisteminin fonksiyonlarının durması olarak kabul etmek gerektiğini düşünmektedirler. Bu yazarlar beyin ölümünün vital merkezlerin irreverzibl fonksiyon durmasına sekonder olarak eklendiğini savunmaktadırlar. Bu nedenle de somatik ölüme karar verirken EEG almanın amaçsız ve yersiz olduğunu bildirmektedirler.
Agonİ
Bilindiği gibi kişilerin büyük yaşamsal fonksiyonlarının koordinasyonunun bozulması ile ölümü arasındaki sürede organizmanın verdiği yaşam savaşı agoni olarak tanımlanmaktadır. Her ölümde bu devre farklı uzunluktadır. Uzun süren agoni dönemi hukuki yönden bazı sorunları da gündeme getirmektedir. Kişiler bu dönemde kendileri ya da çevrelerindekilerin önerileri ile bazı hukuki bağıtlar yapmak isteyebilirler. Bu bağıtların geçerli olabilmesi için hastanın bilinç durumunun hekim tarafından değerlendirilip söz konusu edilen hukuki bağıtlar kendi serbest iradesi ile yapabilecek durumda olup olmadığının saptanması gerekir. Agoni döneminde genellikle solunum ve dolaşım yetmezliği bulgularına değişik ciddiyette nörolojik defisitler eşlik eder.
Beyİn Ölümü
Beyin ölümü 1959'da Mollart ve Goulan tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Bu kavram daha sonra 1968'de Harward Tıp Fakültesi'nde ve diğer çeşitli merkezlerde komiteler oluşturularak tartışılmış, beyin ve beyin sapı ölümü ile ilgili ölçütler belirlenmiştir. Bunlar:
1- Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı uyarıya cevap vermeme durumlarının ve çoğunlukla beş yaştan küçük çocukların bilinen diğer kurallar çerçevesinde kapsam dışı tutulması,
2- Geri dönüşü olmayan, yapısal beyin hasarının saptanması,
3- Klinik muayenelerle beyin sapı fonksiyonlarının durmuş olduğunun saptanması,
4- Doğrulayıcı deneylerin yapılmış olmasıdır.
Bunlara bağlı olarak;
-İrreversibl yapısal beyin hasarı tanısı kesin olarak konmuş olmalıdır. Bu sıklıkla kafa travmaları ve spontan intrakraniyal kanamalar vb. durumlarda geçerlidir.
-Yeterli spontan solunum olmaması nedeni ile hastaya yapay solunum uygulanıyor olmalıdır.
-Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı durumlar uygun yöntemlerle kapsam dışı bırakıldıktan sonra klinik muayene ile beyin sapı refleksleri araştırılmalıdır. Çok sayıdaki beyin sapı refleksi içinde özellikle önem taşıyanlar pupilla, kornea, vestibulooküler ve farengeal reflekslerdir.
-EEG tek başına güvenilir bir yöntem değildir. Serebral angiografinin güvenilir bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir, ancak oldukça güç ve risklidir.
-Apne testinde, yüksek (60 mmHg. ve üzeri) PCO2 değeri olan hasta, yapay solunum cihazından ayrıldığında, solunum fonksiyonları gözlenmez ise kişide apne durumunun geliştiği kabul edilir.
-İrreversibl koma gelişmiş ve 12 saat süresince, etiyolojisi saptanamayan tablolarda en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir.
Beyin ya da beyin sapı ölümü, gelişmiş klinik ve laboratuvar aygıtlarına gereksinim duyan, tek başına bir hekimin değil, ancak bir hekimler kurulunun varabileceği karardır. Bu nedenle burada sadece kavram aktarılmaya çalışılmaktadır.
Bugün artık "beyin ölümü" denildiğinde "beyin sapı" ölümü anlaşılmaktadır. Bunun nedeni 1979'da İngiltere'de alınan komite kararıdır. Beyin sapı ölümü tanımı ise somatik ölüme eşdeğerdir ve hukuken kişinin varlığının sona ermesi anlamına gelir ve ancak bu durumda, hukuken organ ve doku transplantasyonu olanağı doğar.
Ülkemizde organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında 2238 sayılı kanun 29.5.1979'da kabul edilmiştir. Türkiye'de Organ Nakli Koordinasyon Sistemi (ONKOS) 1992 yılında kurulmuş ve 11 Devlet Hastanesinde organ kaynağına işlerlik kazandırma amacıyla yapılanmıştır. Organ Nakli Merkezleri Yönetmeliğinin ilk şekli 20 Ağustos 1993'te 21674 sayılı resmi gazetede yayınlanmış, son şekli ise 30 Ekim 1993'te 21743 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir.
Kişiliğin kaybedilmesinde, ölüm anının tesbiti önem kazanır. Türk hukuk öğretisinde, belirli bir sisteme bağlanmamanın yararlı olacağı görüşünden hareket edilerek, ölüm anının tesbitinin kesin ve sağlıklı olarak belirlenebilmesi için, "kişinin yaşatılması yönünde tüm yollar denenmiş, tüm çabalar harcanmış ve bunlara karşı artık kişinin yaşamayacağının kesinlikle belli olmuş bulunması" gerekliliği savunulmuştur.
Türk Tabipler Birliği de, 18.4.1948 tarihli kararı ile "kişinin ölmüş sayılabilmesi için beynin işlevini tümüyle yitirmiş olması, tüm reflekslerin sona ermiş bulunması, kalp atışı ve solunumun durmuş ve yapay çalıştırılma yöntemleriyle uğraşılarak kendiliğinden çalışacak duruma getirilmemiş olması" koşullarını birlikte aramaktadır. Yargıtay, "ölümün gerçekleşmesi için tüm ana organların görevlerini yitirmiş olması" koşulunu aramaktadır.
II-POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER
Ölüm nedeni ne olursa olsun yaş, cinsiyet ve diğer faktörlere bağımlı olmaksızın her insanın canlılığını yitiren vücudunda bazı ortak değişiklikler meydana gelmektedir. Postmortem muayenelerde ve otopside saptanan bulguların hangilerinin şahsın ölüm nedeninin bulguları, hangilerinin vücudun canlılığını kaybetmesi ile ilgili olduğunu ayırt etmek için bir pratisyen hekim mutlaka ölümden sonra vücutta meydana gelen değişiklikleri ve bunların morfolojiye yansımalarını bilmelidir. Postmortem değişiklikler erken ve geç değişiklikler olmak üzere iki ayrı grupta değerlendirilmektedir.
Erken postmortem değİŞİKLİKLER:
Dolaşım ve solunum durması, beyin ölümü erken post-mortem değişikliklerdir. Bu dönemde tüm refleksler kaybolmuş, çizgili kaslarda primer muskuler gevşeme meydana gelmiş, derinin esneklik ve ışık geçirgenliği kaybolmuştur. Cesedin göz küresinde dehidratasyona bağlı olarak yumuşama ve bulanıklık meydana gelmiştir. Belirtilen bulgulardan da anlaşılacağı gibi SOMATİK ÖLÜM gerçekleşmiştir. Ancak hala bir çok organ ve doku canlılık fonksiyonlarını sürdürmektedir. Bu fonksiyonlar sona erdikçe cesette başka değişiklikler meydana gelecektir. Bu dönemdeki değişiklikler; cesedin su kaybı, kan ve vücut sıvılarındaki kimyasal değişiklikler ve otolizdir.
Cesetlerin Su Kaybı:
Ceset bulunduğu ortamın nem, ısı ve hava sirkülasyonuna ve cildinin yapısal özelliklerine, yaş, ırk ve cinsiyetine bağlı olarak dehidratasyona uğrar. Yeni doğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yeni doğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek cesetlerinin günde ortalama kilo başına 18-20 gr. su kaybettiğini bildiren yazarlar vardır. Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan bölgelerinde dehidratasyona bağlı olarak cilt kuruduğunda postmortem muayenede dikkati çekecek bulgulara neden olur. Erkeklerde sık rastlanan postmortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bağlı olarak kuruyup renginin koyulaşarak parşömenleşme denen değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme olarak kabul edilen bu postmortem değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak tanımlanmaktadır.
Kan ve Vücut Sıvılarında Meydana Gelen Değişiklikler:
Kalp durduktan sonra kan vasküler sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın şekilli elemanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde postmortem pıhtı ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı renkte, plazma kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabaka da parlak, elastik ve çekince uzayan, bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu boşlukları doldurmayan kitlelerdir. Agoni dönemi veya kardiovasküler yetmezlik tablosu uzun süren ölümlerde daha çok rastlanan bir bulgudur. Antemortem trombüsten fiziksel özellikleri yönünden ayırımı yapılmaya çalışılır. Hala tereddüt ediliyorsa histopatolojik olarak incelenmek üzere örneklenmelidir. Ölümden yaklaşık 3 saat sonra eritrositlerde hemoliz olayının başladığı, yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı bildirilmektedir. Ölümden sonra kan ve kemik iliği hücrelerinin morfolojilerinde de değişiklikler meydana gelir. Postmortem dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların üremeye başlaması ile kan pH'sı düşer, pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH yeniden yükselir. Kan şekeri giderek düşmeye başlar, elektrolitlerden bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise düşme meydana gelir.
Otoliz:
Ölümden sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hücrelerin karbonhidrat, protein ve yağlarında parçalanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal ve morfolojik yapıları bozulur. Sürrenaller, pankreas ve mide duvarı otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak bilinmektedir.
Geç postmortem değİŞİKLİKLER:
1. Algor mortis (Ölü soğuması):
Ölümden sonra ısı oluşumu durmakta, fakat ısı kaybı devam etmektedir. Bu nedenle ceset çevre ısısına eşit bir ısıya gelinceye kadar soğumaktadır. Bu ısı kaybı radyasyon, konveksiyon ve soğuk zeminde duran cesetlerde kondüksiyon yoluyla olmaktadır. İnsan vücudu değişik özelliklerde dokulardan meydana geldiğinden ısı kaybı da tüm vücutta homojen olmamaktadır. Cesedin dış yüzü yani derisi çabuk soğumakta, fakat iç organlar daha geç soğumaktadır. Hatta soğuyan deri katlarının vücut içi ısısının kaybını engellediğini düşünen yazarlar vardır. Bu nedenle cesedin ısısı vücut boşluklarından ölçülmektedir. Cesetten ya rektal, subhepatik veya kulak içine yerleştirilen özel yapılmış termometrelerle ölçümler yapılarak postmortem ısı saptanır. Bir cesedin ısı kaybına çeşitli faktörler etkili olmaktadır.
Açık havada kalan cesetlerde; cesedin bulunduğu ortamın ısısı, ortamın nemi, hava sirkülasyonu, kişinin vücut yapısı, beslenme durumu, ölüm nedeni, ölüm anındaki vücut ısısı, cesedin üzerindeki giysiler ya da sarıldığı cisimlerin yapısal özellikleri ısı kaybına etkili faktörlerdir. Ceset ve ortam ısısı farkı büyük olduğunda soğuma hızlı olmaktadır. Ortamdaki nem ve hava sirkülasyonu soğumayı artırmaktadır. Şişman ve iri vücutlu kişilerin cesetleri zayıf ve ince yapılı kişilere oranla daha yavaş ısı kaybetmektedir. Ölüm nedenine bağlı olarak ölüm anında vücut ısısı normal kabul edilen sınırlardan aşağıda olabilir (Massif eksternal kanamalarda, şoklarda olduğu gibi.), ya da ölüm anındaki ısı normal sınırların üzerinde olabilir (Sepsis, bazı enfeksiyonlar, sıcak çarpmalarında olduğu gibi.). Cesedin üzerinde rahat bol hava alan türde kumaşlardan yapılmış giysiler soğumayı kolaylaştırırken, sıkı ve hava almayan kalın giysiler doğal olarak ısı kaybını yavaşlatır. Suda kalan cesetlerde ise bunlara ilaveten suyun florası ve hareketleri de etkili olmaktadır.
Ceset soğurken her zaman diliminde aynı hızla soğumamaktadır. Bu nedenle tek ısı saptamasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı olamayacağı sonucuna varılmaktadır. Ayrıca soğumaya etkili faktörleri de gözönünde bulunduracak olursak farklı ortamlarda bulunan cesetler için standart, yalnızca zamana bağlı bir ısı kaybı hesaplamak da sağlıklı olmayacaktır.
2. Rigor mortis (Ölü katılığı):
Ölümden hemen sonra izlenen primer muskuler gevşemeyi volanter ve involanter kaslarda bir sertleşme izlemekte ve bu katılık kokuşmanın başlamasına kadar sürmektedir. Ölü katılığı küçük kas gruplarında daha önce gelişmekte, daha sonra tüm vücudu tutmaktadır. Ölü katılığı geliştiğinde büyük eklemler hafif fleksiyon halini almakta, el parmaklarında ise kuvvetli bir fleksiyon gözlenmektedir. Bu fikse olan eklemler ancak önemli miktarda bir kuvvet uygulanarak açılabilir. Rigor mortis kalp kasında da kontraksiyona neden olmakta, myokardın hacmi artmış gibi görünmektedir. Bu nedenle otopside kalbin sistolde ya da diastolde durduğunu saptamanın mümkün olmadığı düşünülmektedir.
Miyokard hipertrofisi tanısı için ölçümlerin yanı sıra mutlaka mikroskopik özelliklerin gözönünde bulundurulması gerektiği vurgulanmaktadır. Rigor mortisin gelişmesi sırasında errektör pilorum kaslarının tutulması sonucu deride ürpermiş ya da tüylerin diken diken olmuş gibi görüntüsü izlenebilir. Rigor mortis iris kaslarını tuttuğu dönemde de pupillerde hafif daralma, düzensizlik ve eşitsizlik görülür. Bu nedenle postmortem pupil muayenesi anlamlı değildir. Rigor mortisin meydana geliş mekanizması ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Canlıda kasılımı aksiyon potansiyeli başlatmakta, aktin ve miyosin filamentinin kayma ya da dişli çark hareketi sırasında yan çıkıntılarının ilişkileri için gerekli enerji kaynakları olan ATP ve kreatin fosfatın resentezleri için gerekli enerji besinlerden sağlanmaktadır. Miyosin filamentinin yan çıkıntılarının aktin filamentinden ayrılması ve lifin gevşeyebilmesi için de ATP'ye gereksinim vardır.
Dokuda ve hücrelerde ATP sentezi için gerekli oksijen ve enerji kaynağı olduğu müddetçe yani ortamda yeterli ATP bulunduğu müddetçe miyofibriller gevşek kalacak, ATP tükenince de aksiyon potansiyeli bulunmadığı halde bu miyofilamentlerin yan çıkıntı ayrılması sağlanamadığı için fizyolojik kontraktürdekine benzer bir kontraksiyon meydana gelecektir. Lizozomal enzimlerin kas proteinlerinin moleküler özelliklerini bozmasına kadar bu kontraksiyon sürecektir.
Tüm bu aktarılanlardan anlaşılacağı gibi ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve çözülme süresi kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine bağlıdır. Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini, 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır, ancak yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin de sağlıklı olmayacağını bildirmektedirler. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden tüm vücuda ya da vücudunun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü katılığı yeni pozisyonuna göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı gelişmiş bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu hakkında fikir vermez. Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili iç faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır. Yüksek ısının gelişmeyi hızlandırdığı, 10°C'ın altında da gelişmediği, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında rigor mortisin normal evrelerle meydana geldiği saptanmıştır.
Kadeverik Spazm: Moleküler ölüm sırasında aktif muskuler gevşeme meydana gelmeyip kasın ölüm anındaki kontraksiyonu şeklinde kalmasıdır. Nadiren tüm vücut kaslarını aynı şiddette tutar, sık rastlanmaz. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir.
Sıcak Rigoru: Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonuna bağlı olarak meydana gelir. Ölü katılığı çözüldükten sonra dahi meydana gelebilir.
3. Livor mortis (ölü lekeleri, postmortem hipostaz):
Vasküler dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru birikmeye başlar. Sırt üstü yatan bir cesette vücudun arka bölümündeki kapiller ve venüllerde toplanmaya başlar. Bu postmortem hipostaz tüm organ ve dokuları tutar. Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi kaplar. Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler bölge, gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak dokular basıya uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk kalacaktır. Ölü lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır. Soğukta kalan cesetlerde, akut siyanür entoksikasyonlarında koyu pembe, CO entoksikasyonlarında kiraz kırmızısı renginde ya da açık kırmızı renktedir. Klorat entoksikasyonları gibi methemoglobinemiye yol açan etkenlerle ölümde ise koyu kahverengidir.
Ölü lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu değiştirilir ise, kan akıcılığını koruduğu müddetçe yeni pozisyona göre vücudun altta kalan bölümlerinde yeniden ölü lekeleri gelişir.
Ölü Lekelerinin Belirginleşme Zamanı, Rengini Etkileyen Faktörler;
1-Sirkülasyondaki kanın volümü; total kan volümünü önemli miktarlarda azaltan abondan hemorajilerde ölü lekeleri soluk renktedir, yaygın değildir.
2-Kanın sıvı kalış süresi; post-mortem fibrinolizin konsantrasyonu yüksek olduğu müddetçe intravasküler koagülasyon hızı yavaş olacak ve kanın vasküler sistem içinde vücudun altta kalan bölümlerinde toplanması hızlı olacak ve ölü lekeleri çabuk belirginleşecek, yaygın olacaktır. Ölümden yarım ile bir saat sonra çoğu cesetlerin kanı küçük kalibreli damar duvarlarından ve seröz zarlardan salgılanan fibrinolizin nedeniyle inkoagülabldır.
3-Kandaki hemoglobin ve hemoglobinin redüksiyon düzeyi ölü lekelerinin rengini belirleyen faktörlerdir.
Gözden geçirilen bu faktörlerden de anlaşılacağı gibi ölü lekelerinin meydana gelme zamanı ve yaygınlığını etkileyen multipl faktörler vardır. Klasik kaynaklar optimal koşullarda ölü lekelerinin ölümden 3-6 saat sonra görülmeye başladığını yazarlar. Ancak yalnızca ölü lekelerinin görülür durumda olmasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı olmayacağı düşüncesi ağırlık kazanmıştır.
Kapiller ve venüllerde biriken kan diğer taraftan da hemolize uğramaya başlayacaktır, optimal koşullarda ölümden 3 saat sonra hemoliz meydana gelmeye başlar. Hemoliz sırasında ortaya çıkan hemoglobin ve deriveleri önce damar endotellerini boyar, daha sonra tüm damar duvarı katları boyanır. Sıvı haldeki ve hemoglobini açıkta olan kan post-mortem olarak aktif selektif permeabilite özelliklerini kaybetmiş damar duvarından ekstra vasküler alana çıkacaktır. Aynı mekanizma ile seröz kavitelere de sızacaktır. Bu olaylar zinciri gerçekleştikten sonra cesede yeni bir pozisyon verilse artık bu pozisyona göre altta kalan vücut bölümlerinde ölü lekesi meydana gelmeyecektir, ilk geliştiği tarafta sabit kalacaktır. Bunun yaklaşık ölümden 15-20 saat sonraki döneme rastladığı bildirilmektedir. Passif diffüzyonla yumuşak dokuları boyayan, seröz kavitelere geçen kan, hemoglobinin parçalanma ürünlerinin rengine göre renk değişikliklerine uğrayacaktır.
Ölü lekeleri yeni gelişmeye başladığında parmakla basmakla solar, daha sonra bu özelliği kaybolur. Küçük plaklar halinde izlendiği bu dönemde görünüş olarak bazen ekimozlarla karışabilir. Lokalizasyon ve yüzeyel deri bulgularının varlığı ve bazı küçük inceleme yöntemleri konuya ışık tutacaktır. Yüzeyel deri bulguları olmayan lekelerin ayırımı için cilt ve ciltaltı yumuşak dokuları içine alan bir kesit yapılır; kesit yüzeyinden tomurcuklar şeklinde kan çıkar ve bu kan silinebilir özellikte ise ölü lekesidir. Ekimozlarda ise kan ekstravasküler alandaki dokular içinde olduğundan kesit yüzünde hiperemik doku izlenir, silmekle renk değişikliği olmayacaktır. Geç dönemde ayırım güçleşir.
4. Pütrefaksiyon (Kokuşma, Çürüme):
Postmortem olarak cesetteki bakterilerin salgıladıkları proteolitik enzimler ve diğer enzimlerin etkisiyle dokuların gazlar, likitler ve tuzlara dönüşmesidir. Kokuşmanın başlama ve ilerleyişini etkileyen çeşitli faktörler vardır.
Açık Havada Kalan Cesetlerde Pütrefaksiyona Etkili Faktörler:
1. 1. 1. 1. 1. 1. Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu: Hava sirkülasyonu olmayan, nem oranı yüksek, sıcak, açık havada pütrefaksiyon çabuk başlayıp hızlı olur. Örneğin Adana'da yazın sıcak günlerinde açık havada 24 saatte kokuşma başlamaktadır.
2. 2. 2. 2. 2. 2. Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Hiç beslenmemiş yeni doğanlarda pütrefaksiyon gecikir. Çocuklar ise erişkinlere oranla daha hızlı kokuşur. Şişman kişiler zayıflara oranla daha hızlı kokuşur. Bakterilerin üremesi için nem çok önemlidir. Bu nedenle dokuların ödemli olduğu durumlarda pütrefaksiyon daha çabuk başlar. Aksine sıvı kaybı ya da dehidratasyon olan kişilerde pütrefaksiyon gecikir.
3. 3. 3. 3. 3. 3. Ölüm nedeni: Akut enfeksiyon hastalıkları, sepsis gibi nedenlerle ölenlerde çabuk başlar ve hızlı seyreder. Suda kalan cesetlerde ise şahsa ait nedenlerin yanı sıra suyun ısısı ve hareketi etkili olmaktadır. Durgun, hareketsiz sularda pütrefaksiyon hızlı başlamaktadır. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri de etkili olmaktadır. Tuzlu suda pütrefaksiyon gecikirken, kimyasal organik atıklar içeren sularda, florası zengin sularda hızlı olmaktadır. Gömülen cesetlerde gömülmeden önce pütrefaksiyonun başlayıp başlamamış olması, gömülme derinliği, gömülme işleminde cesedin sarıldığı ya da içine konduğu cisimlerin özellikleri ile toprağın fiziksel, kimyasal, biyolojik özellikleri etkili olmaktadır. Klasik kaynaklar 15-20°C'de açık havada optimal koşullarda pütrefaksiyonun 36-48 saat içinde başladığını yazmaktadır.
Pütrefaksiyonda Temel Doku Değişiklikleri;
1. 1. 1. 1. 1. 1. Renk değişiklikleri: Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bağlı olarak deride ve organlarda renk değişiklikleri meydana gelir. İlk renk değişikliği genellikle ilioçekal bölgede el ayası büyüklüğünde yeşil görünümle başlar. Bu barsaklarda üreyen bakterilerin açığa çıkardığı sülfürle meydana gelen sülfhemoglobin nedeniyledir. Suda boğulma, güneş çarpması, menenjit, ansefalit, elle, iple boğma ve asılarda ise genellikle pütrefaksiyon baş bölgesinden başlar.
2. 2. 2. 2. 2. 2. Respiratuar sistem ve intestinal sistemin normal florasını oluşturan CI. Welchii, koliform organizmalar, mikrokoklar, bazı proteuslar v.b. ölümden sonra meydana gelen fizikokimyasal değişiklikleri takip eden otoliz sırasında dokuların oksijen konsantrasyonlarının azalıp hidrojen konsantrasyonlarının artması sonucu hızla üreyip tüm organ doku ve sistemlere yayılmaktadırlar. Otoliz ve mikroorganizma üremesi dokularda bir taraftan kıvam değişikliklerine neden olurken diğer taraftan hidrojen sülfür, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptan v.b. gibi gazların meydana gelmesine neden olmaktadır. Bu dokularda gaz bülleri oluşmasına ve kötü kokuya neden olmaktadır. Açığa çıkan gaz sindirim sisteminde barsakların şişmesine ve bu nedenle cesedin karın bölgesinin şiş görünümüne neden olmakta, diğer taraftan da bu gazlar mideye doğru basınç yaparak içeriğini daha yukarılara doğru itmektedir, sindirilmiş gıdalar regürjitasyona uğramaktadır. Aynı gaz basıncı nedeniyle barsaklarda varolan gaita anüsten dışarı atılmaktadır. Cildin gazlar nedeniyle şişmesi kişinin normal yüz fiziğini değiştirmekte, bir süre sonra gözleri şiş, burnu hafif kalkık ve dudakları şiş, dili dudakları arasından dışarı çıkmış zenci yüzü görünümünde bir yüz meydana gelmektedir. Ciltte değişik büyüklükte içlerinde kokuşma gazları bulunan büller ortaya çıkmaktadır. Bu büller patlatıldığında zemini nemli görünür.
Pütrefaksiyonun Evreleri:
I. Evre;
-Cildin rengi yeşil mavidir giderek yeşil siyah bir renk alır.
-Ciltte duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ, kokuşma haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır.
-Karın, tüm vücut, genital bölge şiştir, ciltte kokuşma bülleri vardır.
-Avuç içi, ayak tabanı, saç ve kıllar, tırnaklar yerlerinden ayrılır.
-Karın, göğüs boşluğu ve perikard kesesinde passif diffüzyona bağlı pembe boyalı berrak bir sıvı toplanması vardır.
-Tüm iç organlar önceleri yumuşak kıvamdadır, daha sonra parankimatöz organlarda gaz bülleri oluşur.
-Çoğu organın rengi önceleri pembedir daha sonra yeşil bir renk alır.
-Sonunda karın patlar. Bu dönemin 15-20° optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlandığı bildirilmektedir.
II. Evre
-Karın patlayınca karın ve toraks çöker
-Tüm organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümünde bir madde ile dolu kesecikler gibi görünürler.
-Cesedin dıştan cinsiyeti ayırdedilir durumdadır.
III. Evre
-Karaciğer ayırdedilemez hale gelir.
-Kaslar ayrılmaya başlar.
IV. Evre
-Cinsiyet dıştan ayırdedilemez.
-Deri, yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür.
-Eklemler ayrılmaya başlar.
-Uterus hala ayırdedilebilir tek organdır.
Pütrefaksiyona uğramış cesetlerde morfolojik bulguların ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesindeki güçlükler: Kokuşmanın bulunduğu evreye göre olmakla beraber genellikle cilt rengindeki değişiklikler nedeniyle küçük ekimoz ve hematomlar yüzeyel sıyrıklar ayırt edilemeyebilir. Bunun yanında cilt bütünlüğü bozulmadığı müddetçe postmortem deri ayrılmaları ve patlamalarını ayırdetmek koşulu ile dikkatli bir muayene ile ateşli silah yaraları, kesici-delici alet yaraları, büyük malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopside kemik kırıkları, fibröz bağ dokuları, arteriosklerotik değişiklikler, kalp kapaklarındaki fibrotik malformasyonlar, bağ dokusu kıkırdak dokusu, kemik dokusu komponentleri bulunan tümöral kitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler saptanabilir. Kokuşma başladıktan sonra tanıya yönelik bakteriyolojik incelemelerin değeri yoktur. Bu dönemde yapılacak biyokimyasal araştırmalar her zaman sağlıklı sonuç vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler de sağlıklı sonuç vermeyecektir. Toksikolojik araştırmalarda da çabuk bozunan türdeki bazı organik natürdeki maddeleri ayırdetmek mümkün olmayacaktır. Pütrefaksiyona uğrayan cesetlerde bütünlüğü bozan bakteri üremesi ve otolitik değişikliklerin yanı sıra çeşitli insektlerin yumurtalarından çıkan larvalar da cesedin bütünlüğünü bozmaya iştirak eder. Bazen kemiriciler ve et yiyen bazı hayvanlar da açıkta kalan cesetlerin bütünlüğünün daha çabuk bozulmasına neden olurlar. Tüm bu aktarılanlardan sonra kokuşmuş cesetlerin değerlendirilmesinde taze cesetlerden daha fazla özen gösterilmesi gerektiği sonucu akıldan hiç çıkarılmamalıdır.
5. Saponifikasyon (Sabunlaşma):
Nemli ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir değişikliktir. Genellikle deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde meydana gelir. Çoğunlukla lokal olarak gelişen bir değişikliktir. Nötral yağların lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine dönüştüğü bu sırada kokuşmadan açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve magnezyumun da etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunları daha sonra da suda erimeyen Ca ve Mg sabunları meydana getirdiği saptanmıştır. Sabunlaşmaya uğrayan vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp açısından önemlidir. Bu değişikliğin aylar sonra tamamlandığı görülmüştür. Tropikal bölgelerde suda kalan cesetlerde ise birkaç haftada tamamlandığı izlenmiştir. Meydana geldikten sonra da yıllarca bu özelliğini koruduğu saptanmıştır.
6. Mumifikasyon (mumyalaşma):
Mumifikasyon da ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir olarak meydana gelir. Ölümden önce varolan dehidratasyon meydana gelişi kolaylaştırır. Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yılları alır. Bir kez meydana geldikten sonra da yıllarca bu özellik kaybolmaz. Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde kimlik saptamada yararlı ipuçları alınabilir.
7. Maserasyon (salamuralaşma):
Amnion kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen bir dekompozisyon şeklidir. İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir. Amnion içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir; deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür, hemoliz sonucu tüm fötus kirli esmer renk alır, içorganlar çamur renk ve görünümünü alır, vücut boşluklarında kirli esmer renkli bir sıvı birikir, kaslar çok yumuşar, eklemler gevşer, iç organlar flüktüasyon veren kese halini alır.
III- POSTMORTEM İNTERVAL TAYİNİ
Ölüm zamanının tayininine yönelik çalışmalar ve bunun önemi yüzyıllardır bilinmekte ve uygulanmaktadır. Çok eskilerden beri cesetlerde izlenen postmortem değişiklikler gözönünde bulundurularak ölüm zamanı tayin edilmeye çalışılmıştır. Ölüm zamanının doğru tayini adli tahkikatı yönlendirmesi açısından önemlidir, ancak teknolojideki tüm gelişmelere karşın henüz kesin bir zamanı belirleyecek yöntem yoktur.
1- Günümüzde bu amaçla kullanılabilecek tek başına sağlıklı bir yöntem yoktur.
2- Ölüm zamanına yakın bir tahminde bulunmak, ölüm zamanını tayinden daha sağlıklıdır.
3- Tüm faktörler gözönünde bulundurulsa bile ölüm zamanı teriminden kaçınmak yerinde olur.
4- Söylenen zaman ölümün meydana gelmiş olabileceği zaman dilimini yansıtmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki zaman dilimlerinde önerilen kriterler gözönünde bulundurularak bir zaman aralığı söylenebilir.
Postmortem dönemde her evrede göz önünde bulundurulması gereken kriterler farklıdır. Bu kriterler ve çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalar sonunda elde edilen meydana geliş süreleri aşağıda listelenmiştir.
a) Erken Dönemde (Saatlerle İfade edİlen dönemde) İnterval tayİnİ:
Rigor Mortis;
Bazı yazarlar ölümden sonra 1-6 saate başladığını bazıları ise 5-7 saatte başladığını bildirmektedirler. Bazı yazarlar ölümden 6-24 saat sonra maksimum düzeye ulaştığını, bazıları ise bu düzeye 12-18 saat sonra ulaştığını bildirmektedirler. Bazı yazarlar ölümden 12-36 saat sonra kaybolduğunu, bazıları ise bu sürenin ölümden sonra 24-36 saat olduğunu bildirmektedirler.
Livor Mortis;
Ölümden önce başlayabildiği saptanmıştır. Ancak bazı yazarlar ölümden 2-4 saat sonra belirginleşip, 8-12 saatte sabitleşitiğini bildirmektedirler.
Algor Mortis;
Konu ile ilgili tartışmalar yukarıda da belirtilmiştir. Ancak bazı yazarlar ölümden sonraki ilk 0-12 saatte her saat başı 1°C düştüğünü bildirmektedir.
Vitröz sıvıda K iyonu düzeyinin artması;
Bazı yazarlar ilk 12 saatte çok sağlıklı sonuçlar almanın mümkün olduğunu bildirirken yapılan çalışmalarda; ilk 24 saatte ±10 saatlık, ilk 48 saatte ±20 saatlik bir hata payı ile yol gösterici olduğu saptanmıştır.
Göz değişiklikleri;
Önceki hastalık ve son evredeki koşullar ile postmortem cesedin kaldığı koşullara bağlıdır.
Olay yeri keşfi bulguları;
En sağlıklı verilerin buradan sağlanacağı ileri sürülmektedir. Son konuşulan telefon kaydı, son hayatta gören kişinin ifadesi, son alınan gazete, ya da ödenen para gibi bulgular.
Otopsi bulguları;
Tartışmalıdır.
Mide içeriği;
Tartışmalıdır.
b) Geç Dönemde (gün ve hafta İle İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:
Olay yeri keşfi ve adli tahkikat bulguları
Postmortem pütrefaksiyon;
Bazı yazarlar 24 saatte bazıları 2. günde başladığını bildirmektedirler.
Yeşil- mavi abdominal leke; (kokuşma lekesi)
Bazı yazarlar ölümden 24-36 saat sonra başladığını, bazıları da 2. -3. gün meydana geldiğini bildirmektedirler.
Cesedin şişmesi, krepitasyon alınması;
Bazıları 36-72 saatte, bazıları 5. -6. günde başladığını belirtmektedirler.
Epidermolysis;
Ölümden 4-7 gün sonraki periyodlarda zaman aralığı verilmektedir.
Kurtlanma;
Canlıların enfekte yaralarında dahi görmek mümkündür. Bu nedenle tartışmalıdır.
c) UzamIş Dönemde (ay ve yIlla İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:
Bu dönem ile ilgili verilen geç değişikliklere çok erken dönemlerde de bazı çevresel koşullar etkisiyle rastlanabilmesinin mümkün olduğu görülmüştür. Bu değişiklikler; 1.Saponifikasyon, 2.Mumifikasyon, 3.Skeletinizasyondur.
Tüm bu aktarılanlar ışığında eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur denebilir. Çünkü tüm bu değişikliklerin bu sürelerden daha kısa sürelerde tamamen gelişmesine etkili bir faktörden söz edilmemektedir. Aksine geciktirici faktörler bildirilmiştir. Yukarıdaki bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede kokuşma lekesi belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat geçmiştir. Kokuşma nedeniyle yüz zenci yüzü görünümü almış, tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş ise kişi öleli en az 2-3 gün olmuştur. Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise kişi öleli en az birkaç hafta geçmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi, bu bulgular daha uzun sürelerde de gelişebilir. Değerlendirmeler sırasında verilecek postmortem intervalin faili meçhul bir cinayette, ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılacağı akıldan hiç çıkarılmamalıdır.
DEFİN RUHSATI
Bir hekim defin ruhsatı düzenlemek amacıyla bir cesedi muayene etmek durumunda olabilir. Defin ruhsatı düzenlenmesi ile ilgili yasal yaptırımlar Umumi Hıfzısıhha Kanununda belirtilmiştir (Md. 211-221). Hekim ölüyü muayene edecek, anamnez alacak, gerekirse kişiyi daha önce muayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya durumunu bildiren bir rapor alacaktır. Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununa göre eğer cesedin muayenesi sırasında ölümün doğal nedenlerle meydana gelmediği şüphesini uyandıracak bulgular saptanmış ise v

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 790
favori
like
share
olcay2002 Tarih: 15.03.2011 20:14
bu kadar bilgi fazla ama güzel:3:
ua_nihal Tarih: 19.07.2009 16:02
Otopsi videolarını mutlaka izleyin müthiş bişey
elma kurdu Tarih: 20.06.2008 17:49
güzel paylaşım
SU-PERISI Tarih: 05.02.2008 23:45
degerli paylaşımlarınız için teşekkürler
FreddyKrueger Tarih: 05.02.2008 14:25
[COLOR="#c0ccf4"]BuraSı Uyqundur...