Beyin – omurilik sıvısı (BOS) incelemesi eskiden santral sinir sistemi hastalıklarının ayırıcı tanısında ilk başvurulan araştırmalardan biri idi. Günümüzde santral sinir sistemi hastalıkları hakkında ayrıntılı bilgiler veren gelişmiş nöroradyolojik ve elektrofizyolojik incelemeler nedeniyle BOS incelemelerine daha az ihtiyaç duyulmaktadır. Bununla birlikte, yine de merkezi sinir sistemi infeksiyonları, özellikle menenjitler, subaraknoid kanama ve benign intrakranyal hipertansiyon tanısında en vazgeçilmez inceleme yöntemidir.

BOS Alma Tekniği

Bazı özel durumlar dışında BOS lomber yoldan alınır. Gerektiğinde sisternal veya doğrudan ventrikül ponksiyonu ile de alınabilir.

Lomber ponksiyon için hasta lateral dekubitus pozisyonunda ve dizleri karına doğru fleksiyona getirilerek yatırılır. İçinde mandreni olan steril bir lomber ponksiyon iğnesi iki crista iliaca’yı birleştiren çizginin ortasında yer alan L3-L4 aralıktan girilerek spinal subaraknoid aralığa (SSA) yerleştirildikten sonra temiz bir tüpe yeteri kadar BOS alınır.


Lomber Ponksiyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

BOS steril şartlarda alınmalıdır.
Ponksiyon bölgesinde deri infeksiyonu varlığında ponksiyon yapılmamalıdır.
Bu durumda derideki infeksiyonu sinir sistemine taşıma riski vardır.
Kafaiçi basıncı artmış olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Arka çukur tümörü olan hastalarda lomber ponksiyon yapıldığında tonsilla cerebelli’ler foramen magnum’dan, supratentoryel yer kaplayıcı lezyonu olan hastalarda ise temporal lob unkusu tentorium cerebelli açıklığından fıtıklaşabilir ve bu sırada beyin sapını bastırarak ani ölüme yol açabilir.
İntrakranyal hipertansiyonu olup lomber ponksiyonun kontrendike olmadığı durumlar menenjit, subaraknoid kanama ve benign intrakranyal hipertansiyondur. Bu olgularda ponksiyon, ilk adımda BT ile tümöral bir sürecin bulunmadığı görüldükten sonra yapılmalıdır.
Beyin-Omurilik Sıvısının Nitelikleri
Basınç: Yatar durumda, lomber yoldan alınan liquor cerebro-spinalis’in basıncı 80-200 mm H2O arasında değişir. Beyin omurilik sıvısı basıncına subaraknoid aralığa girildikten hemen sonra, diğer bir deyişle BOS dışarı akıtılmadan bakılmalıdır. Bir miktar BOS akıtıldıktan sonra ölçülen basınç gerçek kafaiçi basıncını yansıtmaz.

Queckenstedt38 testi : Özellikle, spinal subaraknoid aralıkta BOS dolanımını engelleyen tümör veya yapışıklık gibi bir olayın varlığını değerlendirmeğe yarar. Lomber ponksiyon yapılarak BOS basıncı ölçüldükten sonra hastanın boynunda jugular venlere iki tarafa birden bastırılır. Bu sırada kafa boşluğunun venöz dönüşü engellendiğinden intrakranyal basınç artar. Serebrospinal sıvı dolanımının spinal subaraknoid aralıkta serbest olduğu durumda BOS basıncının hızla yükseldiği ve jugular kompresyona son verildiğinde de hızla ilk ölçülen düzeye indiği görülür. Bu durum, “Queckenstedt testi negatif” şeklinde ifade edilir. Subaraknoid aralığı bloke eden bir tümörün varlığında ise jugular kompresyon ile BOS basıncı yükselmez veya yavaş yavaş yükselir ; kompresyona son verildiğinde de hemen ilk seviyesine düşmez. Buna, “Queckenstedt testi pozitif” denir. Bu test spinal subaraknoid aralığın blokajı hakkında ancak genel bir fikir verir. Ayrıca parsiyel bloklarda da test yalancı negatif sonuç verebilir.

Günümüzde spinal kanaldaki yer kaplayıcı lezyonlar magnetik rezonans görüntüleme yöntemiyle kolay ve güvenilir şekilde ortaya konulabildiği için bu olgularda BOS incelemeleri ve BOS dolanımının Queckenstedt testi ile değerlendirilmesi önemini yitirmiştir.

38. Hans Heinrich Georg QUECKENSTEDT (1876-1918): Alman nörologu. Parasal olanakları kıt bir öğretmenin oğludur. Çocukluğundan beri doğa bilimlerine büyük ilgi göstermiştir. Ormanlardan bitki ve hayvan örnekleri toplamak en büyük zevki idi. Yılan yakalamakta özel bir yetenek gösterdiği, bunları satarak okul giderinin bir bölümünü karşıladığı bilinmektedir. Özellikle beyin-omurilik sıvısı konusunda çalışmış, kendi adıyla anılan testi 1916 yılında tanımlamıştır. Birinci Dünya Savaşının sonlarında cephede iken, atının ürkmesiyle yere düşmüş ve cephane yüklü bir kamyon tarafından ezilerek ölmüştür. İki gün sonra da mütareke ilan edilmiştir.
Normal BOS : Serebro-spinal sıvı normalde berrak ve renksizdir. Milimetre kübünde 0-3 mononükleer hücre bulunabilir. Lomber yoldan alınan BOS’un proteini %45 mg’ın altındadır. Glikoz düzeyi kan seviyesinin yaklaşık yarısı kadardır ve normalde % 45 mg’ın altına inmez.
Beyin – Omurilik Sıvısı Bileşiminin Bozulması

1- BOS ‘da hücre sayısı: 200/mm3 ‘ün üzerine çıkarsa BOS bulanık bir görünüm almağa başlar. Hücre sayısı ile orantılı olarak bulanıklık da artar.

2-Kanlı beyin – omurilik sıvısı: Beyin omurilik sıvısı pembe veya kırmızı bir renk alır. Bu durumda akla iki olasılık gelir :

a.Birincisi, lomber ponksiyon sırasında iğnenin travmasıyla kanın BOS’a karışmasıdır. Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlı olan BOS hemen santrifüje edildiğinde üstte kalan sıvı renksizdir. Travma sonucu serebro-spinal sıvıya karışan kan miktarının az olduğu durumda da iğneden damlayan sıvının giderek berraklaştığı dikkati çeker ve yeni bir tübe alınan likorun kansız olduğu görülür.

b. İkinci olasılık anevrizma veya arterio – venöz malformasyona bağlı subaraknoid kanama veya beyin dokusu içine olan bir kanamanın (hematom, tümör) subaraknoid aralığa geçmesidir. Bu durumda santrifügasyondan sonra üstte kalan sıvı ksantrokromiktir.

3-Ksantokromik beyin – omurilik sıvısı: BOS’un sarı renkte olmasıdır. Belirgin olduğu durumda kolayca farkedilir. Hafif bir ksantokromiyi ayırtetmek için ise BOS’un rengini aynı özellikleri taşıyan bir tübe konan çeşme suyu ile karşılaştırmalıdır. Ksantokromi iki durumda görülebilir.

a. Medulla basısı gibi olaylarda bası altından alınan BOS’ta protein miktarı çok artabilir. Bu durumda BOS sarı bir renk alır.

b. Subaraknoid kanama geçiren bir hastada BOS’a geçen eritrositler yıkıldıktan sonra kalan hemoglobin ürünleri nedeniyle serebro-spinal sıvı ksantokromik olabilir. Bu nedenle protein miktarı normal veya bir miktar artmış BOS’un ksantokromik olması eski bir subaraknoid kanamayı düşündürmelidir.

4- Beyin – omurilik sıvısında lökosit artışı: başlıca santral sinir sistemi infeksiyonların görülür. Bakteriyel pürülan menenjitte BOS’ta 1000-20.000 mm2 arasında değişen polimorf nüveli lökosit görülebilir. Tüberküloz menenjitinde ise başlıca lenfositer hücre artışı görülür. Bu olgularda BOS’ ta şeker miktarı da düşer.

5-Taze kanlı bir BOS’ta protein artışı ve lökosit saptanırsa: Lökosit sayısı BOS'a geçen eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine geçen kan miktarına göre milimetreküpte'ki 700-1000 eritrosit başına 1 lökosit'in geçtiği kabul edilir. Lökositlerin tipi kandaki dağılıma benzer şekilde polimorf ağırlıklı olabilir. Taze kanlı bir BOS’ta protein artışı da saptanırsa, protein düzeyi eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine kanla geçen protein'in, BOS protein düzeyini milimetreküpte 1000 eritrosit başına 1 mg/dl arttırdığı kabul edilir.

6- Serebro-spinal sıvının bakteriyolojik ve viral tetkiki : Santral sinir sistemi infeksiyonuna yolaçan etyolojik faktörü belirleyebilir.

7- Beyin-omurilik sıvısının immunolojik incelemeleri: Bugün en sık kullanılan inceleme intratekal aralıkta immunglobulin-G (IgG) üretiminin ölçülmesidir.

Bu ölçüm iki şekilde yapılabilir:

a.Kantitatiif ölçüm: BOS IgG düzeyi pek çok farklı yöntemle ölçülebilir; ancak yapılması gereken aynı yöntemle BOS albumin düzeyinin de ölçülmesidir. Bu yolla IgG indeksi hesaplanabilir ve BOS’ta saptanan IgG düzeyinin kan beyin bariyeri bozulması ile kandan mı geldiği yoksa intratekal üretim nedeniyle mi arttığı anlaşılabilir. (BOS IgG indeksi= (BOS IgG/Serum İgG) / (BOS albumin/Serum albumin) formülü ile hesaplanır ve normalde < 0.70 olmalıdır). Pek çok infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalığında BOS IgG indeksi artar.

b. Kalitatif ölçüm: Eşzamanlı BOS ve serum elektroforezinde sadece BOS’ta IgG bölgesinde ikiden fazla sayıda IgG bandının gösterilmesi durumunda intratekal oligoklonal IgG sentezinden sözedilir. Bu, multipl skleroz tanısında yararlanılan önemli bir inceleme yöntemidir. Diğer infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalıklarında saptanabilirse de bant paterninin değişmeden sebat etmesi multipl skleroz için tipiktir. Bunların dışında, BOS’ta diğer immunglobulin düzeylerinin ölçümü ve immunelektroforez ile monoklonal immunglobulin artışlarının saptanması da mümkündür; ayrıca spesifik antijenlere karşı antikorların saptanması ve titrasyonu da yapılabilir.

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 8358
favori
like
share
gürkan Tarih: 13.02.2008 09:03
saol cihanasran...
craft Tarih: 12.02.2008 17:52
paylasimin icin sagolasin
SU-PERISI Tarih: 12.02.2008 16:34
teşekkürler cihanasran.