AKUT AKCİĞER HASARI (ACUTE LUNG INJURY, ALI) ve

AKUT SOLUNUM ZORLUĞU SENDROMU

(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME, ARDS)

kaynak:

Yrd. Doç. Dr. Celal KARLIKAYA



Sinonimler: Nonkardiojenik Akciğer Ödemi

Şok Akciğeri

Travmatik yaş akciğer

Beyaz akciğer sendromu

Kapiller sızıntı sendromu

Perfüzyon sonrası akciğer

DaNang Akciğeri

Konjestif Atelektazi

Erişkin Hiyalin membran hastalığı

TANIM:

ALI:

· Daha önce yapısal olarak normal akciğerler

· Akut başlangıç(hasardan sonraki 6-48 saat içinde) ve süregenlik

· Diffüz alveoler hasar, grafide bilateral yaygın infiltrasyonlar (normal akciğer grafisi başlangıçta ALI’yi ekarte ettirmez)

· Diffüz alveoler hasara yol açacak direk ve/veya indirek risk faktörlerinin varlığı

· Hipervolemi veya KKY gibi benzer klinik duruma neden olabilecek bir patolojinin olmaması (Pwp < 18 mmHg)

· Akciğer kompliansında belirgin azalma ( < 50 ml/cmH2O)

· Konvansiyonel tedavilere refrakter hipoksemi)

ARDS:

ALI’nin en ileri, spesifik bir formudur. Gaz değişimde daha ağır bir bozulma vardır:

ALI: PaO2 / FiO2 < 300

ARDS: PaO2 / FiO2 < 200 (150)

ARDS ayrı bir hastalık olmayıp klinik bir sendromu tanımlamaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ:

!972’de ABD’de yapılan bir çalışmada yılda 150000 olgu olduğu bildirilmiştir. Daha sonraları Kanarya adalarında daha kesin bir çalışmada yüzbinde 3.5 ALI, 1.5 ARDS olduğu saptanmıştır. Bundan sonra Avrupa ve ABD’de yapılan diğer çalışmalar bu rakamlarla uyumlu bulunmuştur.

Buna göre ülkemiz nüfusu 70 milyon kabul edilirse yılda 2450 ALI, 1050 ARDS olgusu olacaktır.

RİSK FAKTÖRLERİ:

ARDS ile ilişkili olabilecek 50’den fazla risk faktörü belirlenlenmiş ve bunların direk ve indirek hasarlar olarak sınıflandırılmasının uygun olacağı kabul edilmiştir.

DİREK HASARLAR:

Primer akciğer infeksiyonları (bakteriyel, fungal, paraziter, viral)

Aspirasyon

Ezilme (Kontüzyon)

İnhalasyon (Duman, Klor, NO2, Ozon, Fosgen, Yüksek konsantrasyonlarda O2)

Suda boğulayazma

İNDİREK HASARLAR:

Sepsis

Multiple travma

Yaygın yüzeyel yanıklar

Yağ embolisi, amnion sıvı embolisi

DIC

Uzamış hipotansiyon (şok akciğeri)

Akut pankreatit

Postkardiopulmoner bypass

Multipl kan transfüzyonları, aşırı volüm yüklenmeleri

İlaç ve toksinler: Eroin, salisilat, paraquat, methadon, morfin, nitrofurantoin

Birden fazla sistemi etkileyan hastalıklar: Vaskülit, TTP, akut karaciğer yetmezliği..

ARDS riski, risk faktörlerinin sayısının artması ile artar: 1 faktörde %25, 2 faktörde %45, 3 faktör varlığında %85.



ALI MEKANİZMALARI:

Direk hasarlar >>> EPİTEL

İndirek hasarlar >>> ENDOTEL

Sonuçta hem epitel, hem andotel hasarı birlikteliği ile sonuçlanır. Permeabilite bozukluğu ile birlikte patolojik durumlar ortaya çıkmaktadır.

SİSTEMİK İNFLAMATUAR OLAYLAR:

Adhezyon ( İntegrin ve Selektinler)

Kemotaksis / Kemokinezis

Aktivasyon

SELLÜLER: NÖTROFİLLER

TROMBOSİTLER

PAM

MONOSİTLER





Sitokinler

Lipid mediatörler

Oksidanlar

Proteazlar

Nitrik oksit

Growth faktörler

Nöropeptidler

Sitokin oluşumunda erken basamak, NFkD aktivasyonu

HUMORAL: Kompleman sistemi

Koagülasyon sistemi

Fibrinoliz

Kinin sistemleri













KLİNİK-PATOLOJİK FAZLAR:

1. Eksüdatif Faz: Diffüz akciğer hasarı, endotel ve epitel hasarı, eksüdatif interstisiyel ve alveoler ödem

2. Fibroproliferatif ve fibrotik faz: 3-4 gün sonra başlar, alveol boşukları yoğun granülasyon dokusu ile dolarak gaz değişimini daha da bozar. Ateş, taşikardi gibi sistemik inflamasyon bulguları vardır. Fibrozis 8-10 gün sonra başlar, 3-4 hafta sonra yaygın kistik, fibrotik değişiklikler ortaya çıkar.

3. Tamir ve İyileşme fazı: Aylarca sürer. Olguların %75’inde hafif-orta fonksiyonel kayıp vardır.

PATOFİZYOLOJİ VE PATOGENEZ:

Hücre hasarı

Sürfaktan kaybı

Atelektazi

Proteinöz alveoler ödem (artmış vasküler permeabilite)

3 tip alveol popülasyonu (BT çalışmaları)

1. Normal: Azalmış miktarda (bebek akciğeri)

2 .Uygun ventilasyonla düzeltilebilen konsolide ve kollabe alveoller

3. Ventilasyon için uygun olmayan konsolide ve nekrotik alveoller

Artmış sağ-sol şant

Azalmış FRC

Artmış fizyolojik ölü boşluk

Azalmış pulmoner komplians

Artmış havayolu rezistansı

Pulmoner hipertansiyon

Sonuçta şiddetli hipoksemik solunum yetmezliği

AYIRICI TANI:




Kalp Yetmezliği
ARDS

Kalp genişliği
*
«

Hava bronkogramı
-
+

Pulmoner wedge basınç
*
« / ¯

Hiler genişlik«
*
«

Plörezi
+
-

Trakeal sekret
Transüda (< 3 g/dl)
Eksüda ( > 3 g/dl)




ARDS dışında akut yaygın pulmoner infiltrasyon ve ciddi hipoksemiye yol açan üç durum vardır:

1. Hemodinamik pulmoner ödem

2. Diffüz alveoler hemoraji

3. Metastatik kanser



TEDAVİ:

1. Yeterli oksijenasyon

2. Yeterli kardiak debinin sağlanması, uygun sıvı tedavisi

3. Altta yatan hastalığın hızlı tanı ve tadavisi

4. İlaç tedavisi ?!



OKSİJENASYON:

Amaç: SaO2 > %85-90, pH > 7.20

Barotravma, volotravma ve oksijen toksisitesinden korumak



Mekanik Ventilasyon:

A, A/C, C modları, + / - CPAP, PEEP

IRV

HFV

TGI

Permisif hiperkapni

Alternatif Oksijenasyon metodları

ECMO

ECCO2R-LFPPV

IVOX

Perflorokarbon sıvı ventilasyon



YETERLİ KARDİAK DEBİ

Pulmoner arter kateterizasyonu yapılmalıdır. Global doku hipoksisini (laktik asidoz) önleyecek kardiak debiyi sıvı kısıtlayarak, gerekirse pozitif inotropik ajan kullanarak sağlamak. Bu amaçla pulmoner hipertansiyonu azaltmak amacıyla beta-mimetikler, epoprostenol, nitrik oksid kullnılabilir.



İLAÇ TEDAVİSİ:

Rutine hiçbir ilaç tedavisi girmemiş olup, çalışmalar devam etmektedir.

Kortikosteroidler

NSAID: İbuprofen, İndometasin, Meklofenemat

Ketokonazol

Pentoksifilin

Antioksidanlar: SOD, Katalaz, VIP, Allopurinol, NAS

Antikompleman tedavi: C1 inhibitör, anti-C5a antikorlar

Anti-integrin ve antiselektinler

Anti-LPS antikorlar

Anti-TNF antikorlar

PGE1

PGI2 (inhale)

Nitrik oksit

Eksojen Surfaktan

PROGNOZ:

Mortalite ortalama %50-70

İyi prognostik: Yaş, tedaviye ilk 24 saatte yanıt, travma, aspirasyon, enfeksiyom, hava embolisine sekonder ARDS

Kötü Prognostik: Sekonder sepsis






Etiketler:
Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1306
favori
like
share
CA-CHALLENGE Tarih: 19.10.2011 18:32
[COLOR="#FF8C00"]Konuya gösterdiğiniz ilgiden dolayı teşekkür ediyorum
SU-PERISI Tarih: 17.02.2008 14:11
Degerli bilgilerin için teşekkürler.