Poliomiyelit


Prof. Dr. Oktay MEÇO

Poliyomiyelit, yakın akraba fakat antijenik olarak birbirlerinden ayırt edilebilen 3 polio virusu ile husule gelen bir infeksiyon hastalığıdır.Hastalık ateş, yukarı solunum yolu ve mide barsak belirtileri ile başlamakta, virusun Medulla spinalis ve beyin bulbusunun nöronlarına ve de menenjlere yerleşmesi ile hastalığın en tipik akut dönem semptomları husule gelmekte, devamlı kalan gevşek paraliziler ortaya çıkabilmektedir.Paralizi oluşturmayan menenjit, nonspesifik hastalık, inapparan infeksiyon olguları oluşabilmektedir ve ölümle sonlanan olgular da olmaktadır.

Bundan dolayı infeksiyonun hastalık oluşturma yelpazesi (yani spektrumu) çok değişiktir. Günümüzde kısa olarak polio da denilen hastalığın adı (polio=gri; miyelit=Medulla sipinalis)'in birleşmesinden poliomiyelit olarak ifade edilir.Patolojik lezyonlar gri madde (Substantia grisea) içindeki ve özellikle Medulla sipinalis'in ön boynuzundaki motor nöronlarda oluşur. Dünyanın her tarafında epidemi yapabilmesi, sekel oluşturması, fülminan seyirli olgularının olabilmesi dolayısıyla tehlikeli bir hastalıktır.Hastalık "epidemik çocuk felci, poliomyelitis, acute anterior poliomyelitis, Heine-Medin Hastalığı, poliomyélite, Kinderlaehmung" olarak da eskiden isimlendirilmiştir. İhbarı mecburi hastalıklardandır.

TARİHÇE:Hastalık Milattan önce de mevcuttu. ancak 1840 yılında ilk defa İsveçli bir çocuk doktoru olan Medin tarafından hatalık tarif edilmiştir. 1908 de hastalığın enfeksiyöz olduğu, poliodan ölen bir insan Medulla sipinalis homogenatının inokülasyonu ile maymunlara hastalığın nakledilmesiyle anlaşılmıştır. 20. yüzyılın ilk yarısında Amerika Birleşik Devletleri'nde ve Avrupa'da büyük epidemiler olmuştur. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1916 yazında 27000'den fazla paralizili olgu husule gelmiş ve 6000 ölüm olmuştur. 1949 da Enders, Weller ve Robbins in vitro doku kültürlerinde polio virisunun üretmişlerdir. Böylece, hastalığın patojenezinin deneysel araştırılması sağlanmış ve daha sonra üretilen viruslarla aşı geliştirilmesi imkanı doğmuştur. 1953 de Salk formalinle inaktive ettiği polio virusları ile bağışıklamada başarılı olunduğunu bildirmiştir.Sonradan Sabin ve arkadaşları da attenüe polio aşısını geliştirmişlerdir. Böylece, polio aşıları gelişmiş ülkelerde hastalığı başarılı olarak önlemiştir.

ETİYOLOJİ: Poliovirusları Enterovirus genusuna ait Picorna ailesi (Pico=küçük; + RNA)viruslarındandır.Picorna virusları içinde, Poliovirusları yukarıda bildirildiği gibi tek sarmallı RNA ihtiva eden 28 nm çapında zarfsız bir virustur. Zarfı olmadığından asit ve etere dirençlidir. Nötralizasyon testleriyle bir birlerinden ayrılabilen üç serotipi vardır. Oral polio aşısının kullanımından ince paralitik hastalıkların çoğu Tip I ile husule geliyordu. Poliovirusların her üç tipinin kendine has antijenik yapıları vardır.

Tip I: Brunhilde 1/300-500 paralizi,
Tip II: Lansing 1/10000 paralizi,
Tip III: Leon 1/5000 paraliziye neden olabilmektedir.

Her üç tip hastalık yapacak kudrettedir. Enfeksiyonda tipe sepesifik antikorlar oluşur. Bu antikorlar diğer tip poliovirusunu nötralize edemez. Bu sebebten başka tiple yeniden hastalanma olabilir. Antikor kazanılması tabii enfeksiyonla olacağı gibi attenüe polio aşısıyla da olabilir.

Poliovirusları dışkı içinde ve sulandırılmış sıvılarda 50-56°C dereceye 30 dakika dayanılır.Süt ve süt ürünleri içerisinde daha dirençlidirler. Pastörizasyon polioviruslarını inaktive eder.Klorlama eğer suda organik madde yoksa polioviruslarını öldürür.
Oda ısısında günlerce, +4°C derecede haftalarca ve -20°C derecede yıllarca canlı kalır. liyofilizasyonla uzun süre yaşarlar.

Poliovirusunun yegane tabii konakçısı ve rezervuarı insanlardır.
Poliovirusları hücre kültürlerinin geniş bir grubunda (Hela, insan ve maymun böbrek hücreleri gibi) ürerler. Canlı attenüe aşılar doku kültürlerinde yapılır.
Aşı virusları yüksek ısıda üreyemezken, vahşi virus (40.3°C) derecede çoğalabilir ve aşı virusu prototip vahşi suş antiserumları ile komple olarak nötralize edilebilir.

Primat Fare Hücre Kültürü
Poliovirusları 1-3 ++ -- ++
Coxsackie A 1-24 -- ++ +/-
Coxsackie B 1-6 -- ++ ++
Echovirus 1-34 -- -- ++
Enterovirus 68-72 variabl variabl ++72 nolu Hepatit A virusudur.
Rhinoviruslar da bu grup içindedir.

EPİDEMİYOLOJİ: Polio enfeksiyonlarının epidemiyolojik özellikleri diğer enteroviruslar ile husule gelen enfeksiyonlarınınkine benzer, fakat bazı özellikler bakımından polio farklıdır.Hastalık 1800 yıllarından önce sporadik idi. İlk epidemileri İskandinavya, Batı Avrupa ve ABD'de oluşmuş, 1940-1950 yılları arasında ABD'de yıllık olarak 15000-20000 paralitik olgu vuku bulmuştur. 1920'de olguların %90'ı 5 yaşından küçük olanlarda husule geldiği halde, 1950'de zirve insidens 5-9 yaşlar arasında oluşmuş ve olguların 1/3 ünden fazlası 15 yaş üzerindekilerde vuku bulmuştur. 1900'larda endemik periodda erken çocukluk çağlarında çoğu kez inapparent infeksiyonla yaygın bağışıklık kazanıldığı için hastalık sporadik olarak görülürken, 20. yüz yılda hijyen standartlarındaki artış bağışıklık kazanmayı daha sonraki yaşlara kadar geciktirdiğinden, polioya karşı hassasların fazlalığı polio epidemilerine izin vermiştir.

Poliomiyetil bütün dünyada yaygın olan bir infeksiyondur. Hastalığı belirtili veya belirtisiz şekilde geçirenler, nekahatlılar ve sağlam portörler enfeksiyonun yayılmasından sorumludurlar. Virus bunların boğaz salgılarında ve dı;şkılarında bulunur. Virus dışkı ile kirlenmiş sularla, bu sularla yıkanmış çiğ olarak yenen besin maddeleri ile indirekt ve damlacık enfeksiyonu ile insandan insana direkt olarak bulaşabilir. Dışkıdaki virus şehir lağım sularına patlıyan epidemilere ve endemilere rastlanır.Bu bakımdan hastalık tifo ve dizanteri epidemiyolojisine benzer. Kontamine sular önemli bir bulaşım kaynağı olur.Yüzme havuzlarının dışkı ile kirlenmesi ve enfeksiyonun yayılmasına sebep olur.

Klinik hastalık gelişmemiş olsa bile enfekte fertlerde genellikle 1-2 ay kadar virus dışkıda bulunur ve Virusun orofarenkste bulunması daha kısa sürelidir. infeksiyöz dışkının kirlettiği parmaklar yayılmada önemli rol oynar ve bulaşın genel yoludur. Bu şekilde poliovirusu aile içerisinde kolaylıkla yayılır.

Poliomiyelit hastalık olarak ülkemizde sporadik olgular halinde mevcuttur.Bizde az bulunması enfeksiyonun küçük yaşlarda abortif ve inapparent geçirilmesinden ileri gelir. Ülkemizde 1989-1994 yıllarında toplam 371 Akut Flaks Paralizi olgusu Sağlık Bakanlığına ihbar edilmiş, yapılan incelemeler sonucu bunlardan 146' sı konfirme poliomiyelit olarak kabul edilmiştir. Olguların 34'ünde dışkıda virus izole edilmiştir.

Hastalık bütün yaş gruplarında vuku bulabilir, fakat çocuklar erişkinlerden enfeksiyona çok daha hassasdırlar. Zira erişkin toplumunda kazanılmış bağışıklık söz konusudur. Eskimolarda olduğu gibi izole toplumlarda poliomiyelit her yaş grubunda eşit olarak ortaya çıkar. Genellikle polio 1-4 yaş arasındaki çocuklarda fazla husule gelir.Bağışık olmıyan erişkinlerde polioya sık rastlanır. altı aydan küçük polio görülmemesi anneden geçen antikorlara veya virusla temas olunmamasına bağlıdır.

Poliovirus bulaşlarında cins ve ırk ayrıntısı görülmemektedir. Poliomiyelit tropikal yörelerde bütün yıl boyunca görülebilirken, ılıman yörelerde yaz aylarında başlayıp, sonbaharda çoğalır. Nadiren kış aylarında polio salgınları husule gelir. Aşılma poliomieliti nadır bir hastalık yapmıştır. ABDde 1954'de paralitik olgu sayısı 18000 iken 1975'de 8 olguya düşmüştür. 1955'de paralizisiz ve paralizili polio 100000'de 17.6 iken, 1962'de 100000'de 0.4'e, 1972'de 100000'de 0.01'den aza inmiştir.

Aşılama ile kampanya şeklinde çalışmalar sonucu polio olguları tüm dünyada hızla azalmıştır. 1988 yılında 100'den az sayıdaki ülkede polio olgusu görülmezken, 1994 yılında olgu görülmeyen ülke sayısı 141'e ulaşmıştır. 1988 yılında yaklaşık 50 ülkede 10'dan daha fazla sayıda polio olgusu tesbit edilmişken, 1994 yılında 10'dan fazla olgu bildiren ülke sayısı 18'e inmiştir. Ülkemiz 10'dan fazla polio olgusu bilderen az sayıdaki ülkeler arasında yer almaktadır.
Karasinekler ve hamamböcekleri dışkıdan aldıkları virusu mekanik olarak, temas ettikleri besin maddelerini kontamine ederek enfeksiyonun yayılmasına sebep olurlar. Bu böcekler, özellikle hijyen ve sanitasyon şartlarının iyi olmadığı bölgelerde infeksiyonun bulaşında önemli rol oynarlar.

Poliomielitte travma, yorgunluk, kuvvetli güneş, ıslanma ve diğer infeksiyonlar predispozan faktörlerdir.

PATOJENEZ ve PATOLOJİ: Fekal-oral olarak alınan virus orofarenkse ve ince barsağa yerleşir.Mide suyu virusu etkilemez. Virusun yerleştiği yerlerde replikasyonu başlar. Komşu lenfoid dokulara geçer, çoğalarak derin lenfoid nodüllere ulaşır. Buradaki çoğalması viremiye sebep olur. Viremi virusu hassas retiküloendotelyal dokulara yayabilir. Asemptomatik enfeksiyonlarda, virus RES'de kontrol altına alınır ve tipe spesifik antikorların teşkili sağlanır. enfekte olanların az kısmında, buna rağmen RES'deki replikasyon abortif poliomielit olarak da bilinen "hafif bir hastalık" la uygun klinik tabloyu oluşturur. Viremi aseptik menenjite sebep olan, leptomenenjlerin bulaşmasına da sebep olabilir.Polioviruslarının beyin ve Medulla spinalisin gri çevherindeki nöronlara yerleşip yaygın nekroza sebep olması, polionun diğer enterovirus enfeksiyonlarından farklılığının işaretidir.Poliovirusları santral sinir sistemine periferik sinirlerin aksonları boyunca da yayılabilmektedir ve orada M.spinalis ve/veya beynin bir kısmını bulaştırmaya aşağı motor nöron fiberleri boyunca ilerlemeğe devam eder. Poliovirusları organizmada bulunduğu sırada tonsillektomi veya diğer cerrahi girişimlerin yapılması santral sinir sistemi patolojilerinin oluşması riskini arttırır.Bu durum, kesilen sinir fiberlerine farenkste mevcut olan virusun direkt girişine sebep olabilir veya immunolojik olarak aktif lenfoid dokunun alınmasının neticesine bağlı olabilir.Polioda oluşan patolojik hadiselerde sadece viremi sorumlu değildir, virusun virülanso da bu hadiselerde önemli rol oynamaktadır.

Poliovirusu sadece muayyen tip sinir hücrelerini istila eder, intrasellüler çoğalmanın gidişi bu hücrelere zarar verebilir veya bu hücreleri tamamının ortadan kaldırabilir. Nöronların harap olması polimorfnükleer lökosit, lenfosit ve makrofajların iltihabi infiltrasyonu ile birliktedir. Lezyonların dağılımı polimiyelitin en karekteristik özelliğidir. Esas olarak M.spinalisin ön boynuz motor nöronları ve autonomik nöronlar etkilenir.daha az şiddette mezansefalon nöronları, beyincik nükleusları, beyin korteksinin presantral gyrusu olaya karışır. Fakat ağır olgularda arka boynuz gangliyonları da etkilenirse de, duyu defisiti husule gelmez. Arka kök gangliyonları, hipotalamus, talamus, beyinde retiküler formasyon, vestibüler çekirdekler, beyincik cermesi ve derin beyincik çekirdekleri hastalığın tesirinde kalırlar. Önemli bulgular ve klinik semptomlar nöronlardaki lezyonların ağırlığına bağlı olarak meydana gelir. Lezyon oluşturmıyan yayğın virus yerleşimi klinik semptomların oluşmasına neden olmaz. Medulla spinalisde virusun miktarı, paralizinin başlamasından sonra ilk birkaç gün esnasında en üst düzeydedir ve genellikle bir hafta sonra virusu tesbit etme mümkün olmıyabilir, fakat oluşan iltihabi lezyonlar aylarca süregen kalabilir. Poliyomiyelitin en önemli belirtisi gevşek paralizi olmasına rağmen, poliovirusu kas dokusunda çoğalmamaktadır. Periferik sinirlerde ve istemle çalışan çizgili kaslarda oluşan değişiklikler santral sinir sistemi içindeki nöronların hasarı uğramasına bağlıdır. Ölmiyen fakat fonksiyonları geçici olarak hasarı uğrayan nöronlar infeksiyonun başlamasından sonra 3-4 hafta içerisinde tamamen iyileşebilirler.

Postmortem tetkiklerde, beyin kesilince beyinde konjesyon, şişme, yumuşama ve peteşiyal kanamalar görülür. Sinir sistemi dışında miyokardit, Peyer plaklarının ülserasyonu, lenfbezi büyümeleri ile lenfatik hiperplazi tesbit edilebilir. Ölmeyen olgularda nekroza uğrayan nöronların aksonlarına uygun kaslarda atrofi ve dejeneratif bozukluklar husule gelir.

KULUÇKA DÖNEMİ: Poliomiyelitin kuluçka dönemi 9-12 gün olarak kabul edilmekle beraber 5-35 günarasında değişir.

HASTALIK BELİRTİLERİ: Hastalık yelpazesinin çok değişken olması semptomların ve klinik tabloların farklılığına sebep olmaktadır. İkinci nöron tipi gevşek paralizilerin oluşması, hastalığın tanısını kolaylaştırır. Belirtisiz infeksiyonlar ile paralitik klinik tabloların oranı 60/1 ile 1000/1 arasında değişir. Böylece, polio infeksiyonlarının çoğu belirtisiz seyreder. Hastalık belirtisi gösteren tabloları da paralizisi ve paralizili diye ikiye ayırmak mümkündür.Polio enfeksiyonları bu şekilde klasik olarak 4 grupta toplanmaktadır.

1- BELİRTİSİZ (İNAPPARENT) ENFEKSİYON: Bu enfeksiyonu geçirenlerde hiçbir belirti oluşmaz.bunların tanısını koymada laboratuvar metodları yardımcı olur.Dışkıda polio virusunun izolasyonu ve serolojik olarak serokonversiyonun tesbiti tanı koydurtucudur. Epidemilerde birçok kişi infekte olur. Aile içi infeksiyonları da aile fertleri arasında belirtisiz seyreder. Bu kişilerde enfekte eden tür virus çoğalır ve bu türe karşı antikor oluşur. Bütün polio olgularının %95'i bu şekilde seyreder.

2-ABORTİF HASTALIK: Bütün polio olgularının %4-8'i bu şekilde seyreder. Santral sinir sistemi belirtisi olmaksızın, hastalarda ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal,kas ağrıları ve boğaz ağrısı husule gelir.Hastalık belirtileri birkaç gün sürer. Hastalık belirtileri fazla ağırlaşmaz. Üst solunum yolu ve gastrointestinal sistem belirtileri, yüksek ateş, yaygın kas, kemik ve oynak ağrıları ile hastalık gribe benzer. Hastalar virusu dışkıları ile itrah ederler ve bu virusa karşı antikor oluştururlar. Abortif hastalığın klinik olarak tanısını koyma güçtür.

3-PARALİZİSİZ (NONPARALİTİK) POLİOMİELİT: Hastalık abortif poliomielit belirtileri ile başlar.Birkaç gün sonra hafif veya şiddetli MENENJ İRRİTASYON belirtiler çıkar.Bir bakteri menenjitini taklit edebilir. BOS basıncı artmıştır.Hücre sayısı 25-500 nadiren de 1000-20000'dir. Hastalığın ilk günleri %80 oranında nötrofiller bulunur. Protein başlangıçta normaldir, fakat %40-50 mg'a da çıktığı görülebilir.Diğer aseptik menenjitlere benzediğinden tanısı zordur. Bu klinik tablo şifa ile sonuçlanır. Reflekslerde değişiklik olmaz. BOS değişikliği 2-3 hafta sürmektedir.

4-PARALİZİLİ POLİOMİELİT: Paralizili olgular %0.1 oranında husule gelmektedir. İnfeksiyonun klasik şeklidir.Klinik gidişi bakımından ve belirtilerine göre 4 döneme ayrılır.Bunlar bazen düzenli seyreder birbirlerini izlerler. Bazen son devreye girmeden hafif bir şekilde biter.Yahut birdenbire şiddetli belirtiler oluşturur.

a) İNİSİYAL DÖNEM: Başlangıç anidir. Ateş titreme ile 38-39°C dereceye çıkar. Baş ağrısı, huzursuzluk, sinirlilik ve terleme gibi nonspesifik belirtiler olur. Bazen nezle, boğaz ağrısı gibi üst solunum yolu enfeksiyon belirtileri, bazen de diyare kusma ile gastrointestinal belirtiler olur. Ateş bu belirtilerle remittant şekilde birkaç gün devam edebilir.Nonspesifik belirtiler dolayısıyla inisiyal dönemi teşhis etme zordur. Süresi belli değildir. Ateş çıktıktan 24-48 saat sonra PARALİZİ'ler çıkabilir veya latent devreye girer.

b) LATENT DÖNEM:Hastalar kendilerini iyi hissederler.Süresi birkaç saatten birkaç güne kadar sürebilir. Bir hafta kadar uzadığı olur.Bunun sonunda paralizi oluşabilir.
c)PREPARALİTİK DÖNEM: İki şekilde görülür.

i)MENEJİT: Hastalık paraliziye giderken SSS belirtileri ile bir MENİNGOENSEFALİT görünümündedirler.Menenj belirtileri olur, sonra SANSORİUM bozulur. Menenj belirtileri çok kez lafif, nadiren ağırdır. Bazı olgular yalnız bu dönemde kalır, paralizi oluşmaz, abortif şekille sona erer. Buna Poliyomiyelitin paralizisiz şekli denir.

Bu dönemde 38-39°C derece ateş vardır. Apati, sersemlik, uykusuzluk vardır. Hiperestezi, parestezi, istemsiz kas spazmları ve kas faskikulasyonları arasıra oluşur. Çocuklar hiperestezi dolayısıyla neresine dokunulsa ağlarlar.Baş ağrısı, sansorium bozuklukları olur. Hastalıkta önemli bir belirti, spontan kas ağrılarının husulüdür. Ense sertliği ve bel kasları sertleşmesi olur.Böylece aktif hareketler yapılamadığından hasta yatağında dik oturur. Öne bükülme zorlukla olur.Bel kemiği rijid bir haldedir.Hastalar otururken durabilmek için kollarını arkada yatağa destek yaparlar (TRİPOD- AMOSS Belirtisi) Öne eğilme şiddetle ağrılıdır. Çocuklar dizlerine kadar eğilemezler (SPİNE Belirtisi).Kerning belirtisi vardır.Bu devrede tendon refleksleri biraz kuvvetli olabilir.Azalması veya yok olması paralizi başlangıcını bildirir. Diğer reflekslerde ve sfenkterlerde bozukluk olabilir. Bazen batın semptomları olur. Apandisit sanılabilir. Menenjitin ilerlediği olgularda birkaç saatten 2-3 gün sonraya kadar paraliziler oluşabilirç

ii) ADİNAMİK ŞEKİL: Bazı olgularda menenjit tablosu husule gelmez. Latent dönemde genel kas zayıflığı başlar. Hastanın aktif hareketleri yetersizdir. Hastalar oturmak için kolllarının yardımına muhtaçdırlar. Başlangıçta şiddetli olabilen tendon refleksleri sonra kaybolur. Buna takiben paraliziler ortaya çıkmağa başları.

d) PARALİZİ DÖNEMİ: Yaygın SSS belirtileri ile başlıyan hastalık şekillerinde, lokalizyonun ağır olduğu bölge fazla belirti verir. Patolojik değişim, servikal veya lomber bölgenin ön boynuzlarında fazladır. Hastalık anatomik yerleşime göre incelenir.Paralizi ateşli menenjit ve adinamik şeklin 2-3. günlerinde çıkar. Ufak çocuklarda paralizi gözden kaçabilir. Trofik ve deformasyonların oluşması paralizinin tanısını koydurtucu özelliktedir.

1) OMURİLİK-MİELİTİK-SPİNAL FORM: İnisiyal dönemin ateşi düştükten 3-4 gün sonra diğer dönemler tamamlanarak paralizi meydana çıkar. Bazen 24 saatte paralizi oluşur.Hızlı KAS TONUSU azalması olur.refleksler kayıp olur. Yayılmaya göre paralizi bir grup kasta veya bütün vücudu içine olacak şekildedir. Paralizinin en karakteristik özelliği asimetrik yayılım göstermesidir, bazı kas grupları etkilenirken, diğer kas grupları korunmuştur. Ekstremitelerin proksimal kasları distal kaslardan daha fazla musap olmağa meyillidir. Ayaklar kollardan çok daha fazla musap olur ve elin büyük kas grupları küçük kas gruplarından daha fazlarisk altındadır. Uzuvların herhangi bir grubu paralize olabilir.Bir ayağın musabiyeti en genel paralizi nümunesidir, bunu kolun birisi, veya her iki ayak ve her iki kol paralizisi takip eder. En sık paralizi bacaklardadır. PARAPLEJİ şeklinde %80 olguda iki taraflıdır, fakat bir bacak daha fazla hastadır. NONOPLEJİ olabilir. KUADRİPLEJİ bacak ve kollarda olabilir. Kuadripleji bebeklerde hemen hemen hiç oluşmaz. kuvvetsizliğin başlamasından kuadripleji ve bulber musabiyetin tamamlanmasına kadar bazı olgularda birkaç saat içerisinde ilerleme olur ve paralizi genellikle 2-3 günden daha fazla sürede ortaya çıkar ve ilerlemesini tamamlar.Hastanın ateşi düşünce, paralizinin ilerlemesi hemen hemen devamlı durur. En çok bacakta KUADRİSEPS FEMORİS, TİBİALİS ANTERİOR ve PERİNEA grup kasları, kolda DELTOİD kası paralizilidir. Mesane paralizisi genellikle ayakların paralizisiyle birlikte oluşur. Erişkinlerin dörte birinde mesane paralizisi husule gelir fakat çocuklarda bu durum nadirdir. ayak parmakları oynayabilir. Diğer kaslar zayıflamıştır.Baş sağa ve sola düşer. Bel kemiği ve sırt kasları paralizisinde hasta oturamaz. Solunum kasları ile solunum güçlüğü olur.Duyu kaybı çok nadirdir ve duyu kaybının mevcudiyeti Guillain-Barré sendromu gibi diğer tanıları kuvvetle ima eder. Paralizi oluştuktan sonra, 1-2 haftadan itibaren kaslarda iyileşme başlıyabilir ve 6 ay gibi bir süre içerisinde kas tonüsü ve refleksleri normalleşebilir. Çoğu kez kaslarda 10 gün sonra dejenerasyon başlar ve paralizi yerleşirse, 2 ay içinde atrofi oluşur.


2) İLERLEYŞİCİ OMİRİLİK ŞEKLİ-PROGRESSİF SPİNAL FORM: Paraliziler belli yerde kalmaz. paralizi bacaktan başlar, yukarı çıkar. LANDRY tipinde bütün vücudu kaplar. Solunum merkezine ulaşarak hastayı öldürür. Dessenden tip de vardır.

3) BULBER ŞEKİL-BULBER FORM: Bu şekilde başlıca bozukluk MEDULLA, PONS ve ORTA beyindedir. Saf bulber tip nadirdir. Bulbo-spinal şekil görülür.Bulber şekilde kafa çiftleri belirtileri oluşur. Hastalığın bulber şekli genellikle erişkinlerde olmakta ve paralitik olgular farklı epidemilere bağlı olarak olguların %5-35'ini kapsamaktadır. Saf bulber poliomiyelit paralizisi hemen hemen %10 oranında husule gelmektedir.

Etkilenen kafa çiftlerinden en önemlileri ve en fazla etkilenenleri 9 Glossofarengeus ve 10. Vagus sinirleridir. Farenks paralizisi ile yutma güçlüğü olmakta, nefes olma zorluğundan dolayı hastalar aşırı derecede endişeli ve ajitedirler. Ağızda biriken sekresyonların aspire edilmesi de solunum zorluğuna neden olur. İçilen su burundan gelir ve ses burundan çıkar. Vagus'un etkilenmesi larenks paralizisine, kalp ve solunum bozukluklarına neden olur. 9, 10, 11 ve 12. sinirlerin etkilenmesi ve daha önemlisi otonom dolaşım ve solunum merkezinin etkilenmesi hayatı tehdit eder niteliktedir.Sık olarak diğer kafa çiftleri nükleusları da etkilenirler, fakat nadiren hayatı tehdit ederler 3 sinir OKULOMOTOR'da iç ve dış oftalmopleji oluşur. 5. sinir TRİGEMİNUS'un musabiyeti çiğnemede zorluğa sebep olur. Bu sinir nadir etkilenir. Etkilenince trismus önemli bir bulgu olarak tesbit edilebilir. 6. sinir ABDUSENS paralizisinde diplopi ve şaşılık oluşur. 7. sinir FASİAL yüz paralizileri hastaları takriben yarısında husule gelir. 8. sinir etkilenimi ile (N. statoakusticus) bilateral sağırlık veya vestibüler bozukluklar nadiren ortaya çıkar. 11. N.accessorius ve 12. N.hypoglossus sinirlerinin tutulması m.sternocleidomastoidus, M. trapezius ve dil kaslarının paralizilerine götürebilir.

3,4,5,6,7 ve 8 çiftlerin hastalanmasında prognoz müsaittir. 9,10,11 ve 12 sinirlerin etkileniminde prognoz iyi değildir. Prognozun en kötüsü otonom dolaşım ve solunum merkezinin hastalanmasıdır.

4) ENSEFALİT ŞEKLİ:Esas olarak konfüzyon ve şuur bozukluğuyla beliren ensefalit tablosu bebeklerde nadir husule gelmektedir. Çok yüksek ateş, kramp ve konvülsiyonlarla başlar. Taşikardi ve fazla terleme vardır. Ensefalit tablosunda oluşan paraliziler I. nöron tipinde spastik paraliziler şeklinde ortaya çıkar. Spinal şekilde ise 2. nöron tipi gevşek paralizi oluşur. Polio ensefalit şeklini diğer etkenlerin oluşturduğu ensefalit şeklinden ayırmak polio epidemileri dışında mümkün değildir.

LABORATUVAR BULGULARI: BOS'da basınç artmıştır. Görünüşü berraktır. Hücre sayısı 50-200 arasındadır. 4000-500 olabilir. ilk günlerde polimorf nükleerler fazladır. Sonra lenfositler artar. Parezi ve paralizi başlayınca monositler çoğalır. Albumin %30-50 mg'dır. Hastalık ilerledikçe %100 mg'a kadar artar. Hücre sayısı azalır. Dissosiasyon-albuminositolojik husule gelir. Şeker normal kalır.Bu BOS bulguları ile diğer aseptik menenjitleri diğer viral sebeplerinden tanı için yararlanmak mümkün olmaz.

Polionun teşhisi doku kültürlerinde virus üretilmesi ile konulur.Hastalığın ilk haftasında boğazdan ve daha sonra haftalarca dışkıdan polio virusu izole edilebilmektedir. BOS'dan da polio virusu nadir de olsa izole edilir. Virus doku kültüründe sitopatojenik etki yaparak üremektedir.Spesifik antipolio serumlarıyla nötralizasyon deneyi yapılarak virusun tipi tespit edilir. İzole edilen virusun vahşi veya aşı virusu olup olmadığını tayin etmek önemlidir. BOS'dan ve ölen olguların beyin veya M. spinalis'inden polio virus izolasyonları aşı virusuna bağlı hastalığı değerlerdirmekte özellikle değerli olabilir.

Virusun izole edilmediği durumlarda akut ve nekahat serumlarının serolojik olarak incelenmesi polio tanısını sağlıyabilir.Tipe spesifik tanı için nötralizasyon testi kullanılır. Zira tipe spesifik nötralizan antikorlar uzun süreli olduklarından yeni ve eski geçirilmiş enfeksiyonların tanısında faydalı olurlar. KBR testi de tanı için kullanılabilir.

PROGNOZ:Her paralitik olguya 10-1000 nonparalitik enfeksiyon düşünülmelidir. Eski epidemilerde paralitik olgulardaki ortalama ölüm %5-10 oranında tesbit edilmiştir. Bulber veya kombine spinobulber paralizilerde ölüm oranı %20-60'a kadar yükselir. Ensefalitli olgularda prognoz kötüdür.

Hafif olarak paralitik kaslar fonksiyonlarına dönebilirlerse de, ağır paralizili kaslarda devamlı sekel olguların takriben üçte birinde husule gelir.Sekeller bir dereceye kadar yıllardan sonra düzelebilir. Paralizi sonucu hareketsiz kalan kaslarda 10-12 gün içeresinde dejenerasyon, iki aydan sonra atrofi başlar. Böylece kas erimesi sonucu uzuvlar deri ve kemikten ibaret kalır.Kemiklerde de gelişme geri kalır. Eklemlerde kuvveti yerinde kalan kasların çekmesi sonucu lordoz, kifoz, skolyoz, Pes varus, Pes valgus vs. gibi şekil bozuklukları ortaya çıkar.

Paraliziyi arttıran bazı risk faktörleri vardır. Burda,
1) Artan yaş (paralizi bebeklerde genel değildir).
2) Tip I enfeksiyonu (Tip II ile en az paralizi)
3) Epidemik suşla enfeksiyon
4) Gebelik
5) Hastalık başlamadan önce ve başladığında aşırı fizik eksersiz
6) Lokal travma, enfeksiyon, orofarengeal cerrahi müdahaleler bulber paralizilere sebep olur.
7)İmmun yetersizliği olanlarda paraliziler daha kolay husule gelir. Herediter immun yetersizlikli hastalardaki oral polio aşısına bağlı paralitik hastalık riski normal çocuklardakinden 10000 misli daha fazladır. immun yetersizliği olanların oral polio aşısı ile aşılanmaları veya bu aşıyla aşılanmışlara temasları ABD'de ihbar edilmiş paralitik poliomiyelit olgularının takriben %14'üne sebebiyet vermiştir. Bu olgularda virusun dışkı ile kronik itrahı karakteristik bir bulgudar.
8) Genetik faktörler.

KOMPLİKASYONLAR: En önemli komplikasyon solunum kaslarının paralizisi, kranial sinir nükleuslarının ve solunum merkezinin etkilenmesiyle solunum yetersizliğinin gelişimidir. Farenks paralizisiyle sıvı birikimiyle sesli solunum oluşur. Aspirasyon pnömonisi, akciğer ödemi, miyokardit gelişebilir.Paralizili uzuvlarda tromboflebit sonucu idrar taşları oluşabilir. Gastrointestinal sistemde paralitik ileus, hemoraji meydana gelebilir.

TEŞHİS: Nonparalitik polio klinik olarak teşhis edilemez. Polio viruslarıyla husule gelmiş aseptik menenjitler de kilinik olarak diğer viral sebeplerle oluşan menenjitlerden ayırt edilemez.
Paralitik poliomiyelit Guillain-Barré sendromu ile karışabilir. Bu sendromda paraliziler simetriktir ve olguların takriben %80'ninde his kaybıyla birlikte paraliziler assendandır yani yukarıya doğru ilerlerler. Her iki durumu BOS tetkiki ile ayırt etmek mümkündür. Guillain-Barré sendromunda BOS proteini artımıştır.Hücre artımı ya yoktur ve veya çok az artış gösterir. Diğer enterovirus hastalıkları poliomiyelitten daha hafif seyrederler, oluşturdukları paralizilire genellikle devamlı değildir. Kas zayıflığı paraliziden daha fazla husule gelir. Viral menenjit ve ensefalitlerle karışır. Bunlarda felç nadirdir, olsa spastiktir. Poliomielitte ise, menej reaksiyonu hafif ve geçicidir. Hiperestezi vardır. Felç gevşektir. Difteri, botulizm ve romatizmal hastalıklar ile karışır.

TEDAVİ: Poliomiyelitin tedavisinde kullanılabilecek spesifik bir antiviral ilaç olmadığından, tedave destekleyici ve semptomatik olur. Paralitik hastalığın akut döneminde hastaların hastaneye yatırılmaları gerekir. Yatak istirahatı felçlerin yayımını önlemek için gerekir.Dekubutis yarası açılmaması için deri temizlenir. Felçli yerlere sıcak pansumanlar kas ağrılarını ve spazmlarını hafifletmek için tatbik edilir. Hastalara analjezikler ve vitaminler verilebilir.Solunum paralizisi nedeniyle respiratuvarlar kullanılır. Trekeal intubasyonla pozitif tazyikli ventilatörler kullanılabilir. Mesane paralizisi olan hastalara rehabilitasyon gerekir.

KORUNMA ve KONTROL: Günümüzde dünya'da poliomiyelitin eradikasyonuna yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Ülkemizde de poliomiyelitin ortadan kaldırılmasına yönelik çalışmalar yapılmakta ve 1989 yılı sonunda "Polio eradikasyonu Programı" başlatılmıştır. Bununla: vahşi polio virusunun neden olduğu hiçbir klinik polio olgusunun görülmemesi, sağlıklı çocuklar ve çevreden alınan numinelerde hiç vahşi polio virusuna rastlanmaması amaçlanmıştır. Polimiyelitten korunma iki şekilde olmaktadır.Bunlardan biri salgılar esnasında alınacak genel önlemler, diğeri de son yıllarda geliştirilmiş bulunan polio aşılarının uygulanması ile aktif bağışık sağlanmasıdır.

i) GENEL ÖNLEMLER:Hasta ve ailesini karantinaya alınması hastalığı önliyecek nitelikte değildir. Bu bakımdan, polio olgularının bulunduğu ev veya hastanelere küçük çocukların sokulmaması gerekir. Epidemiler esnasında pek çok sayıda inapparan ve abortif enfeksiyonların varlığı yüzünden virus yayılmış durumdadır. Paralitik hastaların çevresinde daha virülan suşların varlığı kabul edilmelidir.

Hastalığın yaygın olduğu mevsimlerde ateşi olan çocuklara yatak istirahatı yaptırılmalı, yorucu oyunlar ve bedeni yorgunluklardan uzak tutulmaları gereklidir. Ayrıca epidemi bölgesi dışına çıkartılmamalı veya epidemi bölgesine gidilmemelidir. Ayrıca salgınlar esnasında, burun boğaz ameliyatları, diş çekimi, kesin indikasyon yoksa kas içi injeksiyonlardan, aşılamadan geçici olarak sakınmalıdır. Bu şekilde, paralitik polio ve bulber şekilllerin önlenmesi sağlanmış olabilir.
Karasinek, hamam böceği gibi böceklerle savaş, yiyecek maddelerinin temizliği, yiyeceklerin dışkı ile temasının inlenmesi ve kişisel temizlik önemlidir.
Polioluların paralitik olanlarının hastaneye yatırılmaları, dışkı ve boğaz sekresyonlarının hemen dezenfekte edilmesi gereklidir.
Topluma epidemi hakkında, konferanslar, gazeteler, radyo, televizyon ve sinemalarla aydınlatıcı bilgi verilmelidir.

ii) AKTİF BAĞIŞIKLIK: 1950 den sonra doku kültürlerinde polio virusu bol miktarda üretilmesi aşı hazırlanmasına yol açmış, aşı ile korunması mümkün hastalıklar arasına p;olio da girmiştir. Virusun 3 antijenik tipinin olduğu, inaktif virusun da antikor oluşturabildiği, virusun insan ve primat hücrelerinde üreyebildiği öğrenilmiştir. Böylece, formalinle öldürülmüş viruslardan yapılmış enjeksiyonla uygulanan SALK AŞISI (İnaktive edilmiş polio aşısı-İPA) ve daha sonra attenüe suşlarla hazırlanan ve ağız yoluyla verilen SABİN AŞISI (Canlı attenüe trivalan oral polio aşısı-OPA) ortaya çıkmıştır. Halen bu iki aşı etkin olarak kullanılabilmektedir.

a)SALK AŞISI-İnaktive edilmiş polio aşısı-İPA (ÖLÜ AŞI): Bu aşı 3 tip polio virusunun maymun böbrek hücreleri doku kültüründe üretilerek inaktive edilmesiyle yapılmıştır. 37°C'de 1/4000 formalin konsantrasyonunda viruslar inaktive olmaktadır. Bu aşı ile, etkili antikor oluştuğu, zararsız bulunduğu, kullanıldığı ülkelerde paralitik olguları %80-90 oranında azaldığı gösterilmiştir. Fakat İPA'nın üç veya daha fazla dozunu almış çocukların %17'sinde paralitik polimiyelit gözlenmiştir. Bu aşı ile tam bir korunma sağlanamadığı anlaşılmıştır. Bu sebepten, günümüzde IPA devamlı maymun böbrek veya insan diploid hücrelerinde üretilmiş iyi karakterize edilmiş poliomiyelit suşlarının formalinle inaktivasyonuyla hazırlanılıyor. Böylece potensi düşük eski aşının yerine "potenzi arttırılmış" IPA kullanılmağa başlanmıştır. Bu aşı OPA'dan daha immunojenik olup, iki doz aşıdan sonra aşılananların %99'unda üç tip virusun hepsine karşı antikor oluşturur. Üçüncü İPA dozundan sonra antikor titresinde önemli artış husule gelmektedir. İPA'nın önemli artış husule gelmektedir. İPA'nın önemli yan etkisi bulunmamakta, iki veya üç injeksiyondan sonra yüksek seviyede humoral bağışıklık meydana getirmektedir. Oluşan nötralizan antikorlar en az 5 yıl koruyucu düzeyde kalmaktadır. İPAdaha ziyade immun yetersizliği olan kişilere ve evvelce aşılanmamış erişkinlere tatbik edilir.

Salk aşısı yaşamın ilk yıllarında veya okul çağına kadar olan dönemde 4-6 haftalık aralıklarla 3 kez enjekte edilmeli ve 6-7 ay sonra da dördüncü (booster-rapel) injekte edilmelidir.
Aşı ile elde edilen bağışıklığın devamı aşının antijenik yeteneğine, kişinin yaşına, evvelce inapparan polio enfeksiyonu geçirip geçirmediğine veya aşılamadan sonra böyle bir enfeksiyon geçirip geçirmediğine göre değişmektedir.

Bu aşı ile aşılananlarda, oral aşıdaki gibi, virusun bağırsakta yerleşmesine karşı özel bir direnç gelişmez. Salk aşısı tek başına kullanılabileceği gibi difteri-boğmaca-tetanus üçlü aşısı ile de kombine edilebilir.

b)CANLI SABİN AŞISI: 1955-1957 de Sabin-Koprojski-Cox doku kültürü pasajlarıyla attenüe ettikleri viruslarla ağız yoluyla kullanılabilecek bir aşı yapmışlardır. Geniş halk kitlelerine tatbik edilmiştir. Bu aşı ile polionun patojenez ve epidemiyolojisi hakkında önemli yeni bilgiler elde edilmiştir. Bu aşı ile polionun patojenez ve epidemiyolojisi hakkında önemli yeni bilgiler elde edilmiştir.

Canlı attenüe polio aşıları ağız yolundan alındığında, tonsillalar ve barsak lenf bezlerinde yerleşirler, çoğalırlar ve doğal bulaşlarda olduğu gibi enfeksiyon oluşturarak, bağışıklık husule getirirler. Tabii infeksiyonların inapparan şekillerinin benzeri bir enfeksiyöz bağışıklık oluşumuna neden olurlar.

Bu aşı ile, IgM ve IgG antikorlarının yanısıra barsakda salgısal IgA antikoru oluşumuna da yol açarlar. Organizmaya yerleşen attenüe virus ürer ve vücut dışına 24-48 saat içinde itrah edilir. Bu arada, verilen dozun, kişinin yaşının ve evvelce polio antikorlarına sahip olup olmamasının rolü vardır. Kanında antikor bulunmayan çocuklarda 3 x 105 TCD50 virus da amaca yetmektedir.

Virusun barsakta üremesi kişilere göre değişmektedir. Virusun barsak yoluyla atılımı 3-6 hafta sürmektedir. Bazen bu durum aylarca sürer.
Aşılamanın 7-10. günlerinde nötralizan ve KBR antikorları ortaya çıkmaktadır. Bu aşıya küçük çocuklarda %90-100 olumlu cevap alınmaktadır. Bir kısım erişkinlerle aşı enfeksiyonu bir tür direnç söz konusu olmaktadır.Bu halin barsak rezistkansı ve immünite ile ilgili olduğu düşünülmektedir.

Aşılama evvela Tip I ile, 6-8 hata aralıkla Tip ,III ve Tip II nin verilmesi, bundan 6-12 ay sonra her üç virus karışımının her defaya mahsus ve booster şeklinde uygulanması önerilmiştir.
Birçok ülkede, uygulama kolaylığı sağlamak için her 3 virus yani trivalan aşı çocuk 2, 4, 6 ve 18 aylık iken aşılanmaları ve okul çağından önce 5 yaş civarında booster aşılanmaları ön görülmektedir. Aşı şekere damlatılarak tatbik edilir. Aşının bir anda herkese uygulanması ve birkaç kez tekrarı tercih edilir.

Oral aşıda dikkat edilecek bir husus İNTERFERENS olayıdır. Çocuğun aşılandığı sırada başka bir enterovirusla enfekte olması, barsakta aşı virusunun üremesine, enfeksiyon ve bağışıklık oluşmasına engel olması her zaman mümkündür. Bunun için enterovirus enfeksiyonlarının az olduğu kış aylarında aşının yapılması tercih edilmelidir. Gerekli durumlarda bu aşı her zaman yapılmalıdır. Ayrıca her üç tipin birbirini interfere edebileceğinden, her tipin ayrı ayrı verilmesi (6-8 hafta ara ile) sonradan trivalan bir aşı ile bağışıklığın sağlamlaştırılması gerekir.
Hipogamaglobulinemiklerin dikkatle izlenmesi gerekir. Bunlar normal kişilere oranla 10000 defa fazla hassasdır. Bunlara ölü SALK aşısı yapılmalıdır.

Korunmada GAMMA GLOBULİN de kullanılmaktadır. Bu ortalama 3 haftalık koruma sağlar. Kilograma 0.25-0.30 cc verilir.

KAYNAKLAR:

1. Çetin E.T.: Virus, Riketsiya Hastalıkları. İsmail Akgun Matbaası, İstanbul 1963, s.169-190.

2. De Quadros C.A., et al.: Eradication of poliomyelitis: progress in the Americas. Pediatr Inf Dis. 10: 222-229, 1991.

3. Huli H.F., et al.: Paralytic poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease. Lancet 343: 1331-1337, 1994.

4. Melnick J.L.: Current Status of Poliovirus Infection. Clinical Microbiol Reviews 9: 293-300, 1996

5. Modlin J.F.: Poliovirus, in Principles and Practice Infectious Disease, 3.Ed. ed. Mndell G.L, R.G Douglas, J.E. bennett, Churchill Livengstone, 1990, p, 1359-1367.

6. Mosley J.W.:Poliomyelitis, in Infectious Diseases, A Modern Treatise of Infectious Processes. Second Ed., ed. Hoeprich P.D., Medical Department Harpet&Row Publishers 1982. p. 913-918.

7. Onul B.: İnfeksiyon Hastalıkları, ank. Ü. Tıp Fak. Yayını 391. 6. Basım, Ank. Ü. Basımevi Ankara 1980, s 269-288.

8. Onul M.: Sistemik İnfeksiyon Hastalıkları, 2. Basım, Hacettepe-Taş Kitapcılık Ltd. Ştki. 1983, s. 246-253.

9. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri: Polio Eradikasyon Programı, Saha Rehberi 1995.

10. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri:Ulusal Aşı Günleri Hakkındaki 15.02.1996 tarih ve 1472 sayılı yazısı.

11. Serter F. ve D. Serter:Klinik Viroloji, Ege Ü. Tıp Fak. Yayını No. 122. Ege Ü. Basımevi Bornova-İzmir, 1986, s. 1991-207.

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 2810
favori
like
share
PARGALI03 Tarih: 16.10.2012 11:58
Emeğine sağlık
CA-CHALLENGE Tarih: 20.06.2008 19:27
tıp hakında bilgi sahibi olmak isteyen arkadaşlarımıza faydalı bir konu olmuştur umarım
-EFE- Tarih: 27.02.2008 15:45
paylaşımların için teşekkürler
VULKAN Tarih: 19.02.2008 16:27
paylaşımların için teşekkürler cihan abi.
tıp öğrencileri için güzel kaynaklar.
SU-PERISI Tarih: 18.02.2008 09:15
paylaşımların için teşekkürler cihanasran.