[COLOR="****"]

TOKSOPLAZMOZ

Yrd.Doç.Dr. İsmail Yaşar AVCI

Toksoplazmoz, Toxoplasma gondii protozoonu tarafından oluşturulan, infekte hayvan dokularındaki kistlerin veya çıkartılarındaki sporokistlerin oral yol ile alınmasıyla insanlara bulaşan, RES organlarında, kas, göz ve beyin dokusu başta olmak üzere bir çok dokuda kistler oluşmasıyla veya akut infeksiyon tabloları ile kendini gösteren, infekte gebeden fetüse transplasental olarak geçerek konjenital infeksiyon, anomali ve abortus ile sonuçlanabilen bir infeksiyon hastalığıdır.
Toksoplazmoz terimi, hem T.gondii ile infekte olma durumunu hem de etkenin oluşturduğu klinik tabloyu açıklamak için yaygın olarak kullanılmakla beraber gerçekte, Tokosplazma infeksiyonu dendiğinde yakınma ve klinik bulgular bulunsun yada bulunmasın etken ile infekte olma durumunu, toksplazmoz ise etkenin oluşturduğu klinik tabloyu açıklamak için kullanılmalıdır.
Toksoplazma infeksiyonu akut veya kronik, semptomatik veya asemptomatik seyredebilir. Büyük çocuklarda veya genç erişkinlerde infeksiyon genellikle asemptomatiktir. Akut infeksiyonda belirti ve bulgular varsa, bunlarda tablo genellikle kısa sürer ve kendiliğinden kaybolur. Akut infeksiyon özellikle immünsupresif hastalarda ve gebelerde önem kazanmaktadır. AIDS gibi immünsupresyon yapan hastalıklarda infeksiyon reaktive olabilmekte ve akut ensefalit, miyokardit, pnömoni gibi ciddi ve hayatı tehdit eden klinik tablolar oluşabilmektedir. Uterusta infekte olan bebeklerde belirtiler doğum sırasında ortaya çıkabileceği gibi, doğum sonrası dönemde görme kaybı, nörolojik bozukluklar, nörosensoriyal işitme kaybı karşımıza çıkabilir.
Kronik toksoplazma infeksiyonu, klinik yakınma ve bulgu olmadan kist formu halinde etkenin organizmada bulunması anlamındandır. Kronik toksoplazmoz ise organizmada kalmış etkenin oluşturduğu aktif kronik toksoplazma infeksiyonu sonucu ortaya çıkan klinik tabloyu açıklamaktadır. Tüm dünyada toksoplazma infeksiyonu toksoplazmozdan daha fazla görülmektedir.
ETKEN:
T. gondii ismi Yunanca'da "kavis, kemer" anlamına gelen "toxon" kelimesinden ve bir Kuzey Afrika faresi olan "gondi" den türetilmiştir. Phylum: Apicomplexa, Sınıf: Sporozoea, Altsınıf: Coccidia, Takım: Eucoccidia, Alttakım: Eimeriina içinde yeralan hücre içi bir protozoan parazittir. Seksüel ve aseksüel olmak üzere iki evreli bir yaşam döngüsü vardır. Bu evrelerde kediler son konaktırlar, etkenin infekte ettiği diğer canlılar ise ara konak olarak rol oynarlar. Seksüel evre kedilerin barsaklarında tamamlanır. Bu evrenin sonucunda gelişen 10-12 m çapındaki infektif ookistler dışkı ile atılırlar. Hamamböcekleri, solucanlar, salyangoz ve sümüklüböcekler ookistlerin taşınmasında rol oynarlar. Daha sonra otçul ve etçil hayvanlarla insanlarda gelişebilen aseksüel evre başlar.
Bu yaşam döngüsü sırasında etkene ait üç yaşam şekli görülür:
1) Ookist: Kedilerin ince barsaklarındaki seksüel evre sonucunda oluşur ve sporozoitleri içerir. Etkenin yaşam siklüsüsnü belirleyen formudur. Kedilerin infekte olmasından 3-24 gün sonra dışkı ile ookistler çıkmaya başlar, ookist atılımı 1-3 hafta kadar devam eder. Günde yaklaşık 10 milyon ookist atılır. Atılan ookistler nemli toprakta 18 ay kadar canlı kalabilirler ve etken için bir rezervuar oluştururlar. Ookistler 10x12 m boyutlarında ve oval şekillidir. Ookistlerin dış ortama atıldıktan sonra olgunlaşmasına sporulasyon denir. Sporulasyon ookistin infektivitesi için gereklidir. 4 C'nin altında ve 37 C'nin üstündeki sıcaklıklarda sporulasyon olmaz.
2) Takizoit: Aseksüel invaziv formdur. Akut infeksiyon sırasında ortaya çıkarlar. Zorunlu hücre içi yaşam şeklidir. 3x7 m ebatlarında, yarımay şeklindedirler. Hemen hemen tüm memeli hücrelerini infekte edebilirler. Hücre stoplazmasında bulunan vakuoller içinde her 4-6 saatte bir bölünerek çoğalırlar. İçinde çoğaldıkları hücreleri parçalayarak komşu hücreleri invaze ederler. Doku kesitlerinde hematoksilen-eozin, Wright, Giemsa ve İmmunoperoksidaz boyalarıyla boyanıp görülebilirler. Kurutma, dondurma, ısıtma veya asidik sindirim sıvıları gibi fiziksel ve kimyasal etkenler takizoitleri öldürürler. Gelişen hücresel immünite de antikor ve kompleman yardımıyla hücre dışında bulunan takizoitleri ortadan kaldırabilir.
3) Doku Kisti: Çapı 10-200 m arasında değişebilir. Hemen hemen her dokuya yerleşebilir; ancak en sık miyokard, iskelet kası ve beyinde bulunur. Her kist içinde birkaç bin bradizoit bulunur ve kistler dokuda ömür boyu kalabilirler. Kist içindeki bradizoitler Periodic Acid Schiff ( PAS ), Wright, Giemsa ve Gomori Methenamin Gümüş boyaları ile boyanabilirler. Doku kistleri sindirim enzimlerine dirençlidirler ve bu nedenle çiğ veya iyi pişmemiş etlerin yenmesiyle infeksiyonu bulaştırabilirler. Doku kistleri ışınları, 4 dk süreyle 61 C sıcaklık uygulaması veya -20 C'de 24 saat bekletmeyi takiben ısıtma gibi işlemlerle öldürülebilirler.
EPİDEMİYOLOJİ:
Toksoplazma infeksiyonu dünya üzerinde yaygın bir zoonozdur.. Ülkemizde yapılan araştırmalarda farklı yaş gruplarında % 10-50 arasında değişen prevalans saptanmıştır. Güney Doğu Anadolu bölgesinde, yüksek seropozitiflik saptanmaktadır. Etken herbivor, omnivor, karnivor hayvanlar ile tüm memelileri, bazı kuşlar ve sürüngenleri infekte edebilmektedir Kediler dünyanın çoğu yerinde infeksiyonun yayılmasında primer öneme sahiptirler. Dünyanın değişik yerlerinde kedilerin yaklaşık %1'nin ookist çıkardığı saptanmıştır. Ancak kediler olmasa da etle beslenme ve konjenital infeksiyon gibi bazı faktörler infeksiyonun kalıcılığını sağlamaktadırlar. Kuzuların % 10 ve domuzların yaklaşık %25'nin doku kisti içerdiği gösterilmiştir. Dana etinde ise nadiren doku kistine rastlanmaktadır. Pastörize edilmemiş keçi sütü ve yumurta ile de bulaşma olabileceği bildirilmiştir. Doku kisti içeren et, sebze ve diğer besinlerin yenmesi (Ookist içeren sebze ve diğer besinler) T. gondii'nin insana geçişinde en önemli yol olarak görünmektedir. Akut infeksiyonlu insanların sekresyonundan trofozoidler izole edilmesine rağmen, toksoplazma infeksiyonu esnasında insandan insana geçiş tanımlanmamıştır.
Anneden fetusa geçiş çoğunlukla gebeliği esnasında T.gondii'yi alan anneler de görülmektedir. Bu geçiş nadiren, gebeliğinden 6-8 hafta önce akut infeksiyonu geçiren immünkompetan annelerde de gözükebilir. Laboratuvar personeline kazayla bulaşma olabilir. Etken sitratlı kanda 4 C'de 50 gün kadar canlı kalabilmektedir; bu nedenle tam kan ve lökosit transfüzyonuyla bulaşma olabilir. Organ transplantasyonu ile hastalığın geçişi bildirilmiştir.
Toksoplazma ensefalitinin insidansı, belirlenen bir populasyondaki toksoplasma antikor prevalansı ve bu populasyondaki HIV'li bireylerdeki hastalığın derecesi ile doğrudan orantılıdır. HIV infekte bireylerde toksoplazma seroprevalansı, ABD'de %15 ila %40 oranında değişmekte ve Afrika'nın belirli bölgelerinde % 96'a kadar ulaşmaktadır. Bu oran, infekte kedi feçeslerine maruz kalmaya veya az pişmiş etlerin tüketimine bağlıdır. Toksoplasmoz için yüksek seroprevalanslı bölgelerde tüm AIDS hastalarından %25-50'sinde toksoplasma ensefaliti gelişir. Hem HIV hem de T gondii'ye karşı antikor bulunduran hastalarda toksoplazma ensefaliti riski CD+4 T hücre sayısı düştükçe belirgin şekilde artmaktadır. CD4+T hücre sayısı 100/mm3'ün altına inince bu risk en üst noktaya çıkmaktadır.
İnsanlarda yaşla birlikte seropozitivite artmaktadır. Seropozitivite insidansında cinsiyetler arasında fark saptanmamıştır. İnfeksiyonun insidansı ookistlerin çevre şartlarına dayanıklılıklarına bağlı olarak coğrafi farklılıklar göstermektedir. Çok soğuk, çok sıcak, kuru ve yüksek bölgelerde infeksiyonun insidansı düşüktür. Antikor seroprevalansı aynı toplumda zamanla farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle konjenital toksoplazmoz riskini belirlemek için periyodik olarak araştırmalar yapmak gereklidir.
SİKLUS:
T.gondii'nin son konakçıları kedigiller familyasının bireyleridir. Doku kistleri ve ookistlerin sindirim yoluyla alınmasından sonra canlı organizmalar, kedinin intestinal epitel hücrelerine girer. Burada şizogoni evresini geçirirler ki bu evrede aseksüel bir çoğalma sonucu merozoidler oluşur. Bunu sporogoni evresi takip eder. Seksüel çoğalma sonucu ookistler oluşur. Bu evrede gamesitogenezis ile mikrogametosit ve makrogametositler oluşur. Gametogenesis ile bunlar olgunlaşarak makro ve mikrogametler oluşur. Erkek hücresi olan mikrogamet, dişi hücresi olan makrogameti döller ve zigot oluşur. Zigottan oluşan ookistler dışarı atılır. Bunlar infektif olmayan, olgunlaşmamış ookistlerdir. 1-3 hafta boyunca her gün kedi dışkısıyla ookistler çıkarılır. Sporsuz, olgun olmayan, non-infeksiyöz bu ookistler sporulasyon safhasından sonra infektif hale gelirler.
PATOGENEZ:
İnsanlardaki toksoplazma infeksiyonlarının büyük çoğunluğunun bulaşması şu üç yolla meydana gelmektedir:
1.Besinlerdeki infektif ookistlerin alınması veya kedi dışkısı ile kontamine suların içilmesi ile doğrudan bulaşma.
2.Doku kisti içeren çiğ veya iyi pişmemiş etlerin yenmesi ile dolaylı bulaşma.
3.Gebelik sırasında infekte olan anneden fetusa transplasental yolla bulaşma.
Etkenin oral yolla alınmasından sonra insan infeksiyonlarında iki parazitik evre görülür. Besinlerdeki ookist veya doku kistleri yutulduktan sonra ince barsaklarda açılırlar. Serbest kalan bradizoitler önce intestinal mukoza epitelini infekte ederler. Daha sonra kan dolaşımına karışarak tüm vücuda yayılırlar.
Toksoplazma diğer hücre içi patojenlerde olduğu gibi tüm hücre tiplerini infekte edebilir ve bu olay aktif bir süreç sonucunda meydana gelir. Makrofajların takizoitlerle aktif olarak invazyonu sonrasında meydana gelen ve içerisinde paraziti bulunduran vakuol, lizozomal füzyon ve bunun sonucunda gelişen asidifikasyonu önleyerek parazitin fagosite edilmesini engellemektedir. Bunun aksine antikorlarla kaplanmış takizoitler Fc reseptörleri yardımıyla pasif olarak hücre içine alınabilmekte sonuçta fagolizozom oluşumu ve asidifikasyon önlenememektedir.
Takizoitlerin hücreleri invaze etmeleri sonucunda doku hasarı meydana gelir. İmmün yanıt oluşmasıyla birlikte takizoitlerin aktivitesi azalır ve membranla kaplanmış kistler içinde toplanırlar. İnaktif olmalarına rağmen bu kistler içinde haftalar veya yıllar boyunca canlı kalabilirler. Genellikle sonuçta bu kistler bütünlüklerini kaybedip hyalin bir skar dokusu içinde hapsolur veya kalsifiye olurlar.
T.gondii infeksiyonlarında IgG, IgM, IgA ve IgE tipi antikorlar sentezlenir. Bu spesifik antikorlar kompleman ile birlikte hücre dışındaki takizoitleri öldürebilirler. Ancak farelerde yapılan çalışmalarda, humoral immünitenin virulansı az olan suşlarda sınırlı bir koruma sağlarken virulansı yüksek olan suşlara karşı koruyuculuğu olmadığı görülmüştür.
T.gondii'ye karşı konak savunmasında hücresel immünitenin rolü ile ilgili olarak yapılan hayvan çalışmalarında immün sistemi sağlam hayvan modellerinde CD8+ T lenfositlerin, immün yetmezlikli hayvan modellerinde ise CD4+ T lenfositlerin önemli rol oynadıkları görülmüştür. Bu T hücre alt grupları makrofajlar, NK hücreleri ve LAK (Lymphokine Activated Killer) hücreleri ile sinerjik olarak görev yapmaktadırlar. CD8+ T lenfositler T.gondii ile infekte hücrelere karşı sitotoksik etki gösterirler ve sitokin salınımında rol oynarlar. CD4+ T lenfositler etkene karşı gelişen hücresel ve humoral immüniteden sorumludurlar. LAK hücreleri etkenle infekte hücreleri parçalarlar. NK hücreleri ise doğrudan paraziti öldürürler.
Sitokinler T.gondii'ye karşı gelişen konak savunmasında önemli rol oynamaktadır. Özellikle IFN- en önemli role sahip olan sitokindir. IFN- 40-50000 D molekül ağırlığında, başlıca T lenfosit ve NK hücreler tarafından sentezlenen bir sitokindir. Başlıca fonksiyonları;
1.MHC sınıf I ve II sentezini arttırmak,
2.Makrofaj, granulosit ve endotel hücresi aktivitesini arttırmak,
3.B lenfosit farklılaşmasını arttırmak ancak proliferasyonunu baskılamak,
4.Tc ve NK hücre aktivitesini arttırmaktır.

TNF- aktive makrofaj ve monositlerden salınan bir sitokindir ve makrofajların IFN- aracılığı ile olan toksoplazmosidal etkilerinden sorumludur, ayrıca toksoplazmaların çoğalmasını baskılayıcı özellikleri olan nitrik oksidin (NO) makrofajlardan sentezi için gereklidir. Yapılan bir çalışmada serum TNF- seviyesinin akut toksoplazmozlularda, kronik toksoplazmozlular ve sağlam kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu bulunmuş ve akut toksoplazmozun patogenezinde rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. Nitrik oksit L-arjinin metabolizması ürünüdür ve O2'den bağımsız toksinlerin en güçlülerinden birisidir. IFN- ve TNF- etkisi ile makrofajlardan ve ayrıca endotel hücrelerinden salgılanmaktadır. Özellikle immün sistemi bozuk olan kişilerde toksoplazmaların çoğalmalarının baskılanması şeklinde görülen doğal dirençte rol oynadıkları sanılmaktadır. Bir diğer sitokin grubu olan interlökinlerin toksoplazmoz patogenezinde farklı rolleri vardır. Farelerde yapılan bir çalışmada IL-4'ün IFN- yapımını azaltmasına rağmen toksoplazmik ensefalit gelişiminde önleyici rolü olduğu saptanmıştır. IL-12 muhtemelen NK hücrelerinden IFN- yapımını arttırarak infeksiyona karşı korunmada rol oynamaktadır. Bunlara karşılık IL-6, IFN- 'nın makrofajlar üzerindeki aktive edici etkisini engelleyerek; IL-10 ise doğrudan makrofajların aktivasyonunu önleyerek T.gondii'ye karşı olan konak savunma mekanizmalarını engellemektedirler. IL-6'nın rolüne ait tam aksi görüşler de bulunmaktadır. Farelerde yapılan bir çalışmada IL-6 oluşturamayan mutant fareler ile normal kontrol grubu fareler toksoplazmik ensefalit gelişimi açısından karşılaştırılmıştır. Mutant farelerin beyinlerindeki nekrotik lezyonlarda çok sayıda doku kisti ve takizoit ile birlikte az sayıda inflamatuar hücre saptanırken normal farelerde bunun aksine parazit az inflamatuar hücre sayısı ise fazla olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada infekte mutant farelerde beyin dokusunda IFN- seviyesi kontrol grubuna göre daha düşük; IL-10 seviyesi ise daha yüksek olarak saptanmıştır. Bu çalışma sonucunda IL-6'nın IFN- yapımını arttırarak toksoplazmik ensefalit gelişimine karşı koruyucu rol oynadığı ileri sürülmüştür.
KLİNİK ÖZELLİKLER:
Toksoplazmozun klinik tablosu dört ana grup altında incelenebilir:
1) İmmun sistemi sağlam hastada edinilmiş .(lenfadenopatik) toksoplazmoz
2) İmmun yetmezlikli hastada edinilmiş veya reaktive olmuş toksoplazmoz.
3) Oküler tutulum
4) Konjenital toksoplazmoz.
Bu klinik kategorilerin hiçbiri toksoplazmoz için spesifik değildir ve geniş bir ayırıcı tanı yelpazesi göz önünde bulundurulmalıdır.
İmmun sistemi sağlam hastada edinilmiş (lenfadenopatik) toksoplazmoz
Bu grupta yer alan hastaların kliniği subklinik bir lenfadenopatiden, fetal seyirli fulminant bir tabloya kadar değişiklik gösterebilir. Ookist veya doku kistini alanlarda 1-3 hafta sonra hastalık ortaya çıkar. Yetişkinlerdeki toksoplazma infeksiyonlarının yalnızca %10-20'si semptomatik seyreder.
Semptomatik seyreden olgularda en sık saptanan bulgu LAP'dir (%90), ayrıca olguların %40'da ateş ve %30'da splenomegali en sık rastlanan bulgulardır. En sık servikal lenf nodları tutulur; ancak diğer lenf nodu grupları veya tüm lenf nodları tutulabilir. Nodlar ayrı, ağrısız, değişken sertlikte ve genellikle 3cm'den küçüktürler; ancak sert ve ağrılı da olabilirler. Lenf nodlarında meydana gelen histopatolojik değişiklikler genellikle tanı koydurucudur. Histopatolojik incelemede görülen tipik triad reaktif folliküler hiperplazi, germinal merkez sınırlarını geçen epiteloid histiosit kümeleri ve sinuslerde monositoid hücrelerle oluşan fokal genişlemedir. Trofozoit ve doku kistleri nadiren görülebilir.
Diğer belirti ve bulgular bitkinlik, gece terlemeleri, kas ağrıları, boğaz ağrısı ve makulopapüler döküntüdür. Retroperitoneal ve mezenterik LAP nedeniyle karın ağrısı görülebilir. Akut infeksiyon sırasında da koriyoretinit görülebilir ancak konjenital toksoplazmozda görülenden farklı olarak genellikle tek taraflıdır. İmmun sistemi sağlam kişilerde klinik seyir benigndir ve semptomlar birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolur. Az sayıdaki olguda semptom ve bulgular 12 aydan fazla devam edebilir. Nadiren sağlıklı görünen kişide myokardit, pnömoni veya ensefalit ile seyredebilen klinik olarak belirgin ve fatal seyirli tablo gelişebilir. Ayırıcı tanıda en önemli karışıklık toksoplazmik LAP ile Hodgkin hastalığı ve lenfomalar arasında ortaya çıkmaktadır. Toksoplazmozun klinik olarak anlamlı LAP olgularının yalnızca %3-7'den sorumlu olduğu gözönüne alınarak LAP etiyolojisinde ilk sırada düşünülmemelidir.
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekli diğer hastalıklar ise infeksiyoz mononükleoz, CMV mononükleoz, kedi tırmığı hastalığı, sarkoidoz, tbc, tularemi, metastatik karsinomalar ve lösemilerdir.
İmmun yetmezlikli hastada edinilmiş veya reaktive olmuş toksoplazmoz
AIDS'li hastalardaki toksoplazmoz çoğunlukla beyin, akciğer ve göz tutulumuyla seyreder. AIDS'li hastalardaki en sık toksoplazmik infeksiyon şekli toksoplazmik ensefalittir. Toksoplazmik ensefalit aynı zamanda bu hasta grubunda en sık ratlanan fokal MSS lezyonudur. Hemen hemen daima latent infeksiyonun reaktivasyonu sonucu meydana gelir. MSS dışındaki bir odakta reaktive olup hematojen yolla yayılım sonucunda da toksoplazmik ensefalit meydana gelebilir.
AIDS dışında bir nedenden kaynaklanan immun supresyonu olan hastalarda da toksoplazmik ensefalit genellikle latent infeksiyonun reaktivasyonu sonucunda meydana gelir. Ancak kalp ve böbrek transplantasyonu yapılan olgularda seronegatif hastaya seropozitif kişiye ait organın nakledilmesi sonucunda toksoplazmik ensefalit veya dissemine toksoplazmoz meydana gelebilir.
Toksoplazmik ensefalit klinik belirti ve bulgular yönünden oldukça zengindir. Mental durum değişiklikleri, nöbetler, güçsüzlük, kranial sinir tutulumları, duyu anomalileri, serebellar bulgular, meninjizm bulguları, hareket bozuklukları ve nöropsikiatrik belirtiler görülebilir. AIDS'li hastalarda akut olarak gelişen ve öldürücü seyreden diffüz toksoplazmik ensefalit görülebilir, bu tabloda fokal nörolojik bulgular görülmez. Medulla spinalisin değişik segmentlerinin tutulumuna bağlı semptom ve bulgular görülebilir. Toksoplazmik ensefalit histopatolojik olarak üç karakteristik bölgeden oluşan bir beyin absesidir. Merkezde avasküler bir bölge bulunur, bunun dışında belirgin inflamatuar hücre infiltrasyonu, perivasküler lenfosit, plazma hücreleri ve makrofajları içeren hiperemik bir ara bölge vardır, en dıştaki bölgede ise toksoplazma doku kistleri bulunur. Nekrotik bölgelerin kenarında takizoitler görülebilir.
AIDS'li hastalardaki toksoplazmik ensefalitte görülen BOS değişiklikleri özgün değildir. Az sayıda hücre içeren MNL pleositoz, hafif veya orta dereceli protein artışı ve nadiren hipoglikoraşi görülebilir. Toksoplazmik ensefalit olgularının %70-80'de BT'de çok sayıda, bilateral lezyon görülür. Lezyonlar çoğunlukla bazal ganglionlarda ve kortikomedüller bölge yerleşimlidir. IV kontrast madde verildikten sonra ortası hipodens halka şeklinde tutulum görülür. MRG toksoplazmik ensefalit lezyonlarının gösterilmesinde BT'den daha duyarlıdır, BT ile görülemeyen bazı lezyonların görüntülenmesini sağlayabilir. Radyolojik görünüm toksoplazmik ensefalit için tanı koydurucu değildir. Ayırıcı tanıda ilk düşünülmesi gereken primer MSS lenfomalarının yaklaşık %40'da da benzer radyolojik görünüm saptanabilir. Eğer BT veya MR'da tek lezyon görülmüşse MSS lenfoması olasılığı artar, toksoplazmik ensefalit olasılığı ise azalır. Bu nedenle özellikle tek olan lezyonlarda ayırıcı tanı için beyin biyopsisi gereklidir.
AIDS'li hastalarda pulmoner toksoplazmoz da latent infeksiyonun reaktivasyonu sonucu meydana gelir. Bu hasta grubunda giderek artan oranda pulmoner toksoplazmoz tanısı konmaktadır. Klinik olarak genellikle öksürük ve dispnenin eşlik ettiği ateşli hastalık tablosu görülür ve klinik olarak Pneumocystis carinii pnömonisinden (PCP) ayrılamayabilir. Mortalitesi %35 gibi yüksek bir orandadır. Toksoplazmik pnömonisi olan hastaların yaklaşık %50'de akciğer dışı toksoplazmoz da görülmektedir. Toksoplazmik pnömoni tedavisi gören hastalarda tedavi kesilirse toksoplazmik ensefalit gelişebilmektedir. Toksoplazmik pnömoninin ayırıcı tanısında PCP, M. tuberculosis, C.neoformans, C.immitis ve H.capsulatum infeksiyonları gözönüne alınmalıdır.
AIDS'li hastalardaki toksoplazmik koriyoretinit latent infeksiyonun reaktivasyonu ile meydana gelmektedir. Diğer toksoplazma infeksiyonlarına göre daha nadir görülür. Klinik olarak oküler ağrı ve görme kaybı ile kendini gösterir. Fundoskopik incelemede genellikle, multifokal veya bilateral de olabilen nekrotik lezyonlar görülür. Olguların yaklaşık %10'da optik sinir tutulumu da meydana gelir. Olguların yaklaşık %63'de toksoplazmik koriyoretinitle birlikte ensefalit de bulunur. Tanı klinik özellikler, antitoksoplazmik tedaviye yanıt, retinal biyopsi ve vitröz sıvı aspiratlarında etkenin izole edilmesi ile konur.
AIDS dışındaki bir nedenden kaynaklanan immun yetmezliği olan hastalarda da reaktivasyon veya edinilmiş infeksiyona bağlı olarak benzer tablolar meydana gelmektedir.
Oküler tutulum
Toksoplasmozis tüm korioretinitlerin %35'inden sorumludur. İmmun sistemi sağlam kişilerde görülen toksoplazmik koriyoretinit olguları çoğunlukla konjenital infeksiyonun reaktivasyonu sonucunda meydana gelir. Hastalar genellikle ileri yaşlara kadar asemptomatik olarak kalırlar. En sık yaşamın ikinci ve üçüncü dekatlarında görülür.
Karakteristik lezyon fundustan başlayan fokal nekrotizan retinittir. Lezyonlar sarımsı beyaz renkte, sınırları belirsiz, pamuk atığına benzer görünümdedirler. Edinilmiş toksoplazmozda meydana gelen lezyonlar karakteristik olarak tek taraflıyken konjenital toksoplazmozun reaktivasyonuna bağlı olarak gelişen lezyonlar iki taraflıdır. Akut koriyoretinite bağlı olarak görmede bulanıklık, görme alanı kaybı, ağrı, fotofobi ve göz yaşarması meydana gelebilir. İnflamasyonun kaybolması ile birlikte görme düzelir ancak genellikle görme keskinliği eski haline gelmez. Tedaviden sonra tekrarlama oranı yüksektir ve olguların %13-30'da görülebilir. Toksoplazmik koriyoretinitin ayırıcı tanısında tüberküloz, sifiliz, lepra ve oküler histoplazmoza bağlı posterior üveitler gözönüne alınmalıdır.
Konjenital Toksoplazmoz
Annenin gebelik sırasında veya gebelikten önceki 6-8 hafta içinde akut infeksiyon geçirmesi sonucunda çocukta gelişen klinik tablodur. Altta yatan immun bozukluğu olan kronik olarak infekte annelerin çocuklarında da konjenital toksoplazmoz gelişebilir. Annede meydana gelen parazitemi sırasında plasentada oluşan inflamatuar odaklar fetusun hematojen yolla infekte olmasına neden olurlar.
Fetusta infeksiyon gelişme riski annede gelişen infeksiyonun semptomatik veya asemptomatik olmasıyla ilgili değildir. Konjenital toksoplazmozun sıklığı ve klinik tablosunun şiddeti infeksiyonun geliştiği trimesterle ilgilidir. Anne ilk trimesterde infekte olur ve tedavi edilmezse konjenital toksoplazmoz gelişme riski %10-25'dir. İkinci trimesterde bu risk %30-54, üçüncü trimesterde ise %60-65'dir. Annenin tedavi edilmesi durumunda ise konjenital infeksiyon gelişme riski %60 oranında azalmaktadır.
Konjenital toksoplazmozun belirti ve bulguları büyük değişkenlik göstermektedir. Olguların büyük çoğunluğu (yaklaşık %75'i) doğumda asemptomatiktir. Tedavi edilmeyen olguların büyük çoğunluğunda (yarısında görmede azalmayla birlikte) ergenlik dönemine kadar koryoretinit gelişir. Strabismus, körlük, epilepsi, psikomotor veya mental gerilik doğumdan haftalar bazen de aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir.
Konjenital toksoplazmoz düşünülen yenidoğanlarda çoğu belirti ve bulgu nonspesifiktir, HSV, CMV ve rubella gibi virüslerin oluşturduğu infeksiyon tablolarına benzerler. Sekel gelişimi doğumdan sonraki değişik zamanlarda ortaya çıkabilir.
Ateş, hipotermi, kusma, anemi, sarılık, döküntü, trombositopeniye bağlı peteşiler, ensefalit, pnömoni, mikrosefali, mikrooftalmi, glokom, kroyoretinit, optik atrofi, sağırlık, intrakraniyal kalsifikasyonlar, hidrosefali, diyare, ve LAP, HSM gibi diğer nonspesifik bulgulara rastlanabilir.
Toksoplazma infeksiyonunun konak DNA'sı üzerinde fetal malformasyona neden olabilecek bir etkisinin olduğuna dair herhangi bir bilgi yoktur.
Konjenital toksoplazmozun ayırıcı tanısında Rubella, CMV, HSV infeksiyonları Konjenital Sifilis, Konjenital Listeriosis, diğer infeksiyöz ensefalopatiler, eritroblastozis fetalis ve sepsis gözönüne alınmalıdır. HSV, CMV, Rubella ve Sy. koriyoretinite neden olabilir. CMV ve Rubella hidrosefali, mikrosefali ve intrakraniyal kalsifikasyonlara neden olabilir.
TANI:
Klinik olarak özgül olmayan belirti ve bulgularla seyretmesi, büyük oranda asemptomatik olması tanısı zorlaştırmaktadır. Bu nedenle karşılaşılan her tablo ayırıcı tanı ile birlikte değerlendirilmelidir. Tanı yöntenleri direkt ve indirekt olamak üzere iki ana başlık altında incelenebilir.
1)Direk tanı yöntemleri
A. Toksoplazma izolasyonu
B. Vücut sıvılarında antijen gösterilmesi
C. Histolojik yöntemler
2)İndirek tanı yöntemleri
A. Antikor gösterilmesi
Sabin-Feldman Boyama Yöntemi (Dye-test)
İndirek Fluorasan Antikor Yöntemi
İndirek Hemaglutinasyon Yöntemi
Kompleman fiksasyon
Lateks Aggülitinasyon
Presipitasyon ve Flokülasyon Yöntemleri
IgG-ELISA
IgG-Avidite Testi
IgM-IFAT Double-Sandwich
IgM ELISA
IgM Immunosorbent Agglütinasyon Assay
IgA-ELISA
IgE-ELISA
Protein Blotting Yöntemi
VIDAS
B. Etkenin genomunun saptanması
PCR
C. Cilt testleri
D. Antijene özgül lenfosit transformasyonu ve lenfosit tiplendirmesi
E. Görüntüleme yöntemleri
Toksoplazma İzolasyonu: Etkenin kan veya diğer vücut sıvılarından izolasyonu akut infeksiyon tanısı koydurur. Etkenin plasentadan izole edilmesiyle konjenital infeksiyon tanısı konabilir; ancak fetal dokulardan izole edilmesiyle kesin tanı konur. İzolasyon için alınan örnekler homojenize edilip filtreden geçirildikten sonra fare peritonuna inoküle edilirler. İnokülasyondan 6-10 gün sonra peritoneal sıvının incelenmesi ile etken gösterilir. Eğer fare ölürse inceleme erken yapılır. İnsanda patojen olan bazı suşlar farede patojen olmadığı için yaşamaya devam eden farelerde 6 hafta sonunda toksoplazma antikoru tayini yapılmalıdır. Toksoplazma izolasyonu için doku hücre kültürleri de kullanılabilir. Bunların elde edilmesi daha kolaydır ve 3-6 gün gibi daha kısa sürede sonuç verirler; ancak duyarlılıkları daha düşüktür.
Vücut Sıvılarında Antijen Gösterilmesi: EIA yöntemiyle serumda antijen saptanabilir. Akut toksoplazmozlu hastalarda IgM tipi antikorlar oluşmadan önce antijeneminin kaybolduğu gösterilmiştir. Yerini PCR yöntemine bırakmıştır.
Histolojik Tanı: Doku kesitlerinde veya vücut sıvılarında takizoitlerin görülmesi akut infeksiyon tanısını koydurur. Nekrotik lezyonlar kenarında çok sayıda kist görülmesiyle de olası tanı konabilir. Boyalı doku kesitlerinde takizoitleri görmek zordur. Bu nedenle floresan antikor tekniği ve peroksidaz-antiperoksidaz tekniği ile daha kolay tanı konabilir.
Antikor Gösterilmesi: Toksoplazmaya özgül antikorların serolojik yöntemlerle gösterilmesi tanıdaki en önemli yöntemlerdir. Çoğu toplumda toksoplazma seroprevalansının yüksek olması serolojik testlerde karşılaşılan önemli bir sorundur. Diğer bir sorun da kullanılan testlerin yalancı pozitif veya negatif sonuçlar vermesidir. Serumda antikor saptanmasında kullanılan serolojik testler şunlardır:
a) Sabin-Feldman Boya Testi: Özgüllüğü ve duyarlılığı yüksektir. Referans test olarak kullanılır. Testin temelinde, hasta serumunda bulunan ab'ların kompleman varlığında canlı takizoitleri nötralize ederek onların metilen mavisi ile boyanmalarını engellemesi yeralır. Test IgG tipi ab'ların varlığını gösterir. Bu ab'lar infeksiyonun edinilmesinden 1-2 hafta sonra görülürler, 6-8 hafta sonra en yüksek değerine ulaşırlar ve 1-2 yılda yavaşça azalırlar. Düşük titrelerde ömür boyu saptanırlar. Bazı sağlıklı kişilerde yüksek titreler saptanabilir. Canlı mikroorganizmaya gereksinim göstermesi nedeniyle yerini başka yöntemlere bırakmaya başlamış bir yöntemdir.
b) IFAT: Yapılması kolay, güvenli ve ekonomik olduğu için yaygın olarak kullanılmaktadır. IgG tipi ab'ları gösterir. Titre tayini yapılamadığı için titrelerin Sabin-Feldman testi ile saptanması gerekir. Bazı ANA(+) serumlarla yalancı pozitif sonuç verebilir. Düşük serum IgG seviyelerinde yalancı negatif sonuç alınabilir.
c) İndirekt Hemagglutinasyon Testi: Sabin-Feldman testi ve IFA testine göre daha geç pozitifleştiği için gebelerde akut infeksiyon tanısında kullanılmamalıdır. Yalancı negatif sonuçları nedeniyle konjenital toksoplazmoz tanısında da kullanılmamalıdır.
d) Kompleman Fiksasyon Testi: Akut infeksiyonu göstermemesi ve yalancı negatif sonuçlar nedeniyle fazla kullanılmamaktadır.
e) Agglutinasyon Testi: Ag ile kaplanmış lateks parçacıklarının serumda bulunan özgül ab'lar tarafından agglutine edilmesi prensibine dayanır. IgG tipi ab'ları göstermek için kullanılır. Serumda bulunan doğal IgM yapılı ab'lar yalancı pozitif sonuç verebileceği için test kitine 2-merkaptoetanol eklenmiştir. Yapılması basit ve ucuz bir test olduğu için gebelerin taranmasında kullanılabilir.
f) Presipitasyon ve Flokulasyon Yöntemleri: Bu yöntemlerden gerek immünodiffüzyon, gerekse immünoelekteroforez yöntemlerinin uzun zaman alması ve çok antijen gerektirmeleri nedeniyle rutinden çok, antijen ve antikorların çeşitli özelliklerinin araştırılmasında kullanılır.
g) IgG EIA: Yaygın olarak kullanılan bir testtir. Kitler arası farklılıklar nedeniyle özgüllük ve duyarlılıkları farklılıklar gösterebilir.
h) IgG Avidite Testi: Akut toksoplazmozda oluşan IgG tipi antikorların aviditesi düşüktür. İnfeksiyonun kronikleşmesi ile avidite artar, bu artış için yaklaşık 6 ay süre geçmesi gereklidir. Bu avidite farklılığından yararlanılarak akut ve kronik infeksiyon ayırt edilebilir.
ı) IgM IFAT: IgM, IgG'den daha önce ortaya çıkar ve daha önce kaybolur. IFAT ile infeksiyonun ilk haftasında IgM saptanabilir. Hızla artan titre sonra düşmeye başlayarak birkaç ay içinde kaybolur. Bazı hastalarda düşük titreler 1 yıl veya daha fazla devam edebilir. ANA ve RF pozitifliğine bağlı olarak yalancı pozitif sonuçlar görülebilir. Serumda bulunan IgG yapısındaki blokan antikorlara bağlı olarak yalancı negatif sonuçlar görülebilir.
i) DS-IgM EIA (Double Sandwich IgM EIA ): Bu test IgM EIA ve IgM IFAT'dan daha özgül ve duyarlıdır. RF ve ANA pozitifliğine bağlı yalancı pozitiflikler bu testte görülmez.
j) IgM ISAGA ( IgM Immunosorbent Agglutination Assay ): Hastaya ait IgM tipi antikorların katı bir yüzeye yapıştırılıp formalinle fikse edilmiş mikroorganizma veya antijenle kaplı lateks parçacıklarıyla karşılaştırılması prensibine dayanır. Özgüllük ve duyarlılığı IFAT'tan daha yüksektir. Aynı teknikle IgA ve IgE tipi antikorlar da saptanabilir.
k) IgA EIA: Akut toksoplazmoz ve konjenital toksoplazmozun tanısında IgM titresi saptanmasından daha üstündür. Toksoplazmik koriyoretinitli yetişkin olguların büyük çoğunluğunda pozitifdir. Toksoplazmik ensefalitli olgularda ise nadiren pozitif saptanmıştır. 12 hastada yapılan bir çalışmada cELISA (capture ELISA) ile IgA tayini ve IgM saptanmasının birlikte kullanılmasının akut infeksiyon tanısında daha etkili olacağı ileri sürülmüştür(14 ).
l) IgE EIA: Spesifik IgE tipi antikorlar akut toksoplazmozda, konjenital toksoplazmozda ve konjenital toksoplazmik koriyoretiniti olan çocuklarda pozitif olarak saptanabilir. IgE seropozitifliğinin süresi IgM ve IgA'dan daha kısadır; bu nedenle kısa süre önce geçirilmiş infeksiyon tanısında kullanılabilir. Toksoplazmik ensefalitte daha sık pozitif olarak saptanır ve tanıda kullanılabilir. Serokonversiyon gelişen 10 gebe kadında yapılan bir çalışmada IgE tipi antikorların infeksiyondan kısa süre sonra ortaya çıktığı ve 3-5 ayda kaybolduğu saptanmıştır. ISAGA ile yapılan bu çalışmada duyarlılık %79,5 ve özgüllük %98 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak IgE saptanmasının akut veya reaktive toksoplazmozun erken tanısında kullanılabileceği ancak negatif sonuçların akut infeksiyonu ekarte ettiremeyeceği bildirilmiştir(15 ).
m) VIDAS ( Vitek Immuno Diagnostik Immun Assay ), VIDAS T.gondii' ye karşı oluşan serumdaki anti-toksoplasma antikorlarını kantitatif olarak ölçebilen enzime bağlı bir flourasan assay yöntemidir.
Polimeraz Zincir Reaksiyonu: (PCR), serolojiye alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. PCR ile örnekte bulunan çok az sayıdaki patojen saptanabilir hale getirilir. T.gondii' nin p30 genini kodlayan gen bu amaçla kullanılmaktadır.
Cilt Testleri: Bu testlerde hücresel immün yanıt ölçülmektedir. Cilt testleri toplumdaki kronik infeksiyon prevalansını saptamada kullanılır. Yalancı pozitif sonuçlar nadirdir. İntrakutan 0.1 ml antijen verdikten 48 saat sonra 10 mm üstündeki endurasyonlar pozitif sonuç olarak kabul edilir.
Antijene Özgül Lenfosit Transformasyonu ve Lenfosit Tiplendirmesi: Toksoplazma antijenlerine karşı lenfosit transformasyonu yetişkinlerde geçirilmiş toksoplazma infeksiyonunun gösterilmesinde duyarlılık ve özgüllüğü yüksek bir tanı yöntemidir. 2 ay veya daha büyük yaştaki infantlarda konjenital toksoplazmozun tanısında da kullanılabilir. İmmun sistemi sağlam, toksoplazmik lenfadenopatili yetişkin hastalarda TS/TH oranının değiştiği ve TS sayısının belirgin şekilde arttığı saptanmıştır. Benzer bozukluk konjenital toksoplazmozlu fetuslarda da görülmüştür. Yetişkinlerde görülen bu bozukluk akut edinsel toksoplazmozun tanısında kullanılabilir.
Görüntüleme Yöntemleri: Toksoplasmik ensefalit tanısında CT, MRI, başarı ile kullanılmaktadır. Akut bir infeksiyonu takiben spesifik antikorların titresi hızla artar, bir süre yüksek değerini korur. Bunu takip eden aylarda titre yavaş yavaş düşer. Klasik olarak kabul edilen bu tablo her hastada ortaya çıkmamaktadır. Akut bir toksoplasmoziste antikor seyri dört basamakta incelenir.
1. Olguların %80'ninde, öncelikle spesifik IgM' lerin belirdiği ve birkaç ay yüksek kaldığı görülür. Daha sonra IgG titresi artar, 6-12 ay kadar yüksek kalır, zamanla yavaş yavaş azalır ve düşük titrede kalır.
2. Olguların %5'inde, özellikle immün yetmezlikli hastalarda klinik bulgular şidddetlidir. Yıllar boyu IgG yüksek titrede tespit edilir. Veya IgG ve IgM' in birlikte varlığı söz konusudur.
3. İnfekte kişilerin % 5-10'unda IgM yanıtı görülmesine rağmen IgG yanıtı görülmez, özellikle erken tedaviye başlananlarda yada yeterli antijen uyarımı olmayan kişilerde görülür.
4. İnfekte kişilerin %5'inde, spesifik IgM yanıtı görülmesine rağmen IgG düzeyi ise oldukça yüksektir. Bu durumda reinfeksiyon görülür.
Bir kadının gebeliği sırasında eğer spesifik IgG antikorları yoksa toksoplasma infeksiyonuna yakalanabilir. Eğer gebe daha önce seronegatif ise ve gebeliği sırasında yapılan tetkiklerde spesifik IgG antikoru saptandıysa, üç hafta sonra alınacak olan ikinci kan örneğinde IgG titresi artıyorsa konjenital toksoplasmoz riski vardır. Burada incelenecek iki örnek arasındaki süre üç hafta olmalıdır. Eğer yapılan tetkiklerde titre artışı saptanmıyorsa infeksiyonun en az iki ay önce ortaya çıktığı, titre artışı var veya IgM pozitifliği saptandıysa infeksiyonun yeni olduğuna karar verilir. Eğer titre artışı saptanıyor ve IgM negatif sonuç veriyorsa bu durumda reinfeksiyon düşünülmelidir.
Konjenital toksoplasmoz araştırılmasında ise, çocukta IgG antikorlarının plesentadan pasif olarak geçeceği dikkate alınarak, yeni doğanda yapılacak araştırmalarda IgM pozitifliği aranmalıdır. Anne kaynaklı IgG'ler bebekte 12 aya kadar gösterilebilir. Bu sırada spesifik IgG düzeylerinin düşmediği, hatta arttığı olgular toksoplasmozis olarak değerlendirilebilinir.

İmmun sistemi sağlam hastada akut edinilmiş toksoplazmoz tanısında serolojik testlerle akut/kronik ayırımı yapılamıyorsa IgA, IgE ve AC/HS ( Ayırtedici agglutinasyon testi ) testleri yapılmalıdır.
Oküler toksoplazmozlu hastalarda IgM genellikle saptanamadığından ve IgG titreleri de düşük olduğundan aqueous humor'da lokal olarak sentezlenen antikorların titrelerini ölçerek tanı koymak daha kullanışlıdır.
TEDAVİ:
Toksoplazmoz oluşturduğu klinik tablolara göre tedavi edilmelidir.
İmmun sistemi sağlam hastada edinilmiş (lenfadenopatik) toksoplazmoz:
Toksoplazmozun genellikle lenfadenopati ile seyreden bu şeklinde organ tutulumu yoksa ve klinik tablo şiddetli değilse tedavi gerekli değildir. Laboratuvar kazaları ile veya kan transfüzyonu ile bulaşan toksoplazmoz çok şiddetli seyirli olabilir, bu nedenle tedavi edilmesi gereklidir.
İmmun yetmezlikli hastada edinilmiş veya reaktive olmuş toksoplazmoz:
Akut şekildeki hastalık mutlaka tedavi edilmelidir. Kronik olarak infekte ve asemptomatik hastaların tedavisi gereksizdir. Tedavi, tüm belirti ve bulgular kaybolduktan sonra 4-6 hafta daha devam etmelidir. Genellikle toplam tedavi 6 ay veya daha uzun sürmektedir. AIDS'li hastalarda gelişen toksoplazmik ensefalitin serolojik ve radyolojik olarak tanısı konulduktan sonra ampirik olarak tedavisine başlanmalıdır. Bir haftalık tedaviye rağmen durumu düzelmeyen hastalara biyopsi yapılarak kesin tanı konmalıdır. Tedavide aşağıdaki kombinasyonlar kullanılabilir(4 ):

Alternatif tedavilerin etkinliği standart tedaviye göre daha azdır ve standart tedaviyi tolere edemeyen hastalarda kullanılırlar.
AIDS'li hastalardaki toksoplazmoz tedavisi indüksiyon tedavisi, idame tedavisi ve primer profilaksiden oluşur. İndüksiyon tedavisinden sonra olguların %80'de tekrarlama olduğu için yaşam boyu idame tedavisi yapılmalıdır. İndüksiyon tedavisi en az 3 hafta sürmeli, ağır olgularda 6 hafta veya daha fazla devam etmelidir. İdame tedavisi olarak primetamin 25mg/gün + sulfadiazin 2g/gün kullanımı en etkili kombinasyondur. Profilaksi amacıyla TMS, primetamin/dapsone, roksitromisin ve Fansidar kullanılabilir.
AIDS'li hastalardaki toksoplazmik ensefalit tedavisinde beyin ödemini azaltmak için steroidler kullanılabilir. Eğer hastada konvulsiyonlar varsa antiepileptikler tedaviye eklenebilir. Ancak ilaç etkileşimleri nedeniyle yalnızca konvulsiyon olduğunda kullanılmaları önerilmektedir.
Oküler tutulum:
Oküler toksoplazmozlu hastaların spesifik tedavisi semptom ve bulguların gerilemesiyle sonuçlanmıştır. Bir tedavi rejimine göre primetamine ve sulfadiazine (veya trisulfapyrimidireler) 1 ay boyunca verilir. 10 gün içinde olguların %70'inde olumlu cevap tespit edilebilir ve lezyonlar 9.veya 10.haftaya kadar iyileşir. Tedavi edilmemiş bir atağın ortalama süresinin 4,2 ay olduğu bildirilmiştir. Eğer gerekiyorsa ilaçların tekrarlanmış dozları verilebilir. Klindamisin (Minimum 3 hafta olmak üzere 300 mg peroral 6 saatte bir)in kullanımı uygun klinik cevapla sonuçlanmıştır. Lezyonlar makula optik sinir başını tuttuğunda sistemik kortikosteroid kullanımı endikedir. Fotokuagülasyon hem aktif lezyonların tedavisi, hem de lezyonların yayılmasına karşı profilaksi amacıyla kullanılmıştır. Bazı hastalarda vitrektomi ve lentektomi gerekebilir.
Konjenital Toksoplazmoz:
Primetamin 2mg/kg/gün 2 gün ve 1mg/kg/gün 2-6 ay ve takiben 1mg/kg/gün haftada üç kez, sulfadiazin 2x 50mg/kg/ gün, folinik asit 5mg haftada üç kez (20mg'a kadar verilebilir) olmak üzere 12 ay süreyle tedavi edilmelidir. Diğer bir tedavi şeklide primetamin+sulfadiazin+folinik asit 6 hafta ve bunu takiben spiramisin 100mg/kg/gün 6 hafta verildikten sonra 4 hafta süreyle üçlü kombinasyon ve 6 hafta süreyle spiramisin dönüşümlü verilerek 12 aya tamamlanır. Gebelik sırasında akut edinsel toksoplazmoz geçiren kadınların tedavi edilmeleri konjenital toksoplazmoz gelişimi riskini tamamen ortadan kaldırmaz; ancak %60 oranında azaltır. Tedaviye rağmen konjenital toksoplazmoz gelişen bebeklerde klinik seyrin daha hafif olduğu görülmüştür. Tedavide spiramisin 3g/gün PO iki veya dört dozda kullanılabilir. Eğer fetal infeksiyonun da geliştiği gösterilirse plasentayı geçişi yeterli olmayan spiramisin yerine sulfadiazin 4g/gün, primetamin 25mg/gün ve folinik asit 5-15mg/gün kombinasyonunun kullanımı daha etkilidir. Ancak gebeliğin ilk 16 haftasında teratojenitesi nedeniyle primetamin kullanılmamalı, bu dönemde tek başına sulfadiazin verilmelidir.









Etiketler:
Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1588
favori
like
share
SU-PERISI Tarih: 15.04.2008 17:51
Bilgiler için teşekkürler.
CA-CHALLENGE Tarih: 15.04.2008 17:40


alexander ( VULKAN ) paylaşımın için teşekürler.