[COLOR="darkorange"]

Yenidoğanın Fizyoloji ve Farmakolojisi

YENİDOĞANIN FİZYOLOJİ VE FARMAKOLOJİSİ
Yenidoğan,fizyolojik, anatomik ve farmakolojik olarak erişkin bireyden oldukça büyük farklılıklar gösterir. Bu farklılıklar anestezi uygulamasında ve ajan seçiminde de önemli rol oynar.

YENİDOĞANIN ANATOMİK VE FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Doğumla birlikte fetus özellikle kardiyovasküler sistemde fizyolojik ve anatomik değişiklikler göstererek yenidoğanın yeni dolaşım sistemi tipini oluşturur. Benzer bazı değişiklikler solunum sisteminde de ortaya çıkar. Fetus doğumla birlikte solunum sisteminde de değişiklikler gösterir. Gestasyonel yaşı 24-26 hafta olan bir fetus doğumla birlikte alveol sayısını ve hacmini artırmaya 8 yaşına dek devam eder. Havayollarının çapı yenidoğanda oldukça küçüktür ve bu da havayolu direncinin yüksek olmasına yol açar. Göğüs duvarı kompliyansı yüksektir. Kostalar, akciğer genişlemesine yardımcı olamazlar ve negatif intratorasik basınç bu nedenle etkin bir şekilde sürdürülemez. Solunum işi erişkine göre üç kez daha fazladır. Solunum sistemindeki en önemli farklardan bir diğeri de solunum kaslarının henüz matür olmamasıdır. Tip 1 kas lifleri egzersizle gelişme gösterir ve ancak 2. yaştan itibaren yeterli kas kuvvetine ulaşılır. Endotrakeal entübasyon erişkine göre teknik zorluklar içerir. Yenidoğanın üst solunum sistemi anatomisi erişkine göre 5 önemli farklılık içerir. Dil büyüktür, larinks yüksektir, epiglot kısa ve kalındır; vokal kordlar açılıdır, larinks huni gibi aşağı doğru daralır ve en dar yeri krikoid kartilaj seviyesidir. Tüm bu özellikler endotrakeal entübasyonu zor kılar ve maharet gerektirir. Yine hatırlanması gereken önemli noktalardan biri de yenidoğanın zorunlu nazal soluyucu olduğudur.

Glomerüler ve tübüler fonksiyonlar az ve böbrek kan akımı da düşük olduğu için renal fonksiyonlar azalmıştır. Glomerüler filtrasyon ve tübüler fonksiyonlar doğumdan 20 hafta, renal fonksiyonlar is ancak 2 yıl sonra erişkin düzeye erişebilir. Yenidoğanın su tutma ve solütleri atabilme yeteneği yetersizdir. Tüm bunlar ilaçların yarı ömürlerinde uzamaya yol açar.

Miyadında bir yenidoğanda karaciğer immatürdür. İlaç metabolizmasında rol alan enzimler yeterli değildir. Ancak bebeğin büyümesiyle birlikte hem karaciğer kan akımı artar hem de enzim matürasyonu tamamlanır. Prematüre bir yenidoğanda karaciğer glikojen depoları minimaldir, büyük protein yüklerini de depolayamaz. İlaç metabolizması için gerekli olan albümin ve diğer proteinler de düşük oranda bulunur. Bu da ilaçların serbest fraksiyonlarında artmaya neden olur.

YENİDOĞANIN FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Yenidoğanda ilaçlara yanıt vücut kas-yağ-su dağılımı, proteine bağlanma, vücut ısısı, kalp debisinin dağılımı, kalbin fizyolojik olgunluğu, kan-beyin engelinin mutürasyonu, karaciğer ve böbreklerin yetkinliği, konjenital malformasyon olup olmamasına bağlı olarak değişir. Toplam vücut suyu prematüre yenidoğanda, yenidoğandan ve yenidoğanda da 2 yaşındaki bebekten daha yüksektir. Yağ ve kas oranı yaşla birlikte artar. Bu özellik yenidoğanın klinik uygulamalarında önemlidir. Suda eriyen ilaçların daha büyük volüm dağılımı vardır, istenen kan düzeylerine erişebilmek için gereken başlangıç dozları daha büyüktür. Yenidoğanda yağ oranı düşük olduğu için yağ dokusuna yeniden dağılan ilaçların etki süreleri uzar. Kas dokusuna yeniden dağılan ilaçların da etki süreleri yenidoğanlarda uzar.

Yenidoğanın ilaçlara yanıtında rol oynayan başkaca etkenler de vardır. Atılım gecikir, çünkü volüm dağılımı daha geniştir. Karaciğer ve böbrek işlevleri yetersizdir. Proteine bağlanma oranı düşüktür. Prematürelik, sepsis, kongestif kalp yetmezliği, artmış intraabdominal basınç, kontrollü ventilasyon ve yetersiz beslenme durumlarının varlığı ilaç yanıtlarını değiştirir. Tüm bunlar her bir yenidoğanda ilaç farmakokinetiğini ve farkodinamiğini gözden geçirmeyi gerektirir.

İnhalasyon anestezikleri

Yaşla birlikte inhalasyon anesteziklerinin MAK ( minimum alveoler konsantrasyon) değerleri düşer. Preterm bir yenidoğanda, yenidoğandan daha düşük MAK değerleri yeterli olacaktır. İnhalasyon anestesikleri uygulandığı zaman aşırı doz ile yetersiz anestezi düzeyi arasındaki güvenlik sınırının çok düşük olduğunu anımsamak gerekir. İntravenöz yol açana dek kontrollü ventilasyondan kaçınmak, volatil anestezik ajanın konsatrasyonunu çabuk düşürmek, kontollü ventilasyona kas gevşetici yaptıktan sonra başlamak, opioidleri kullanmak volatil anesteziklerin aşırı dozundan sakınmak için uygulanabilecek basit yöntemlerdir.

Potent anestezik ajanların alınımı çok hızlıdır. Solunum hızının ve kardiyak indeksin yüksek olması, kardiyak debinin büyük oranda damardan zengin organlara yönelmiş olması en önemli gerekçelerdir. Bu gerekçelerin tümü, işlevsel kardiyak immatürite ile birleşince neden aşırı doza ulaşmanın bu kadar kolay olduğu daha iyi anlaşılabilir. Hidrasyon ve kullanılan anestezi devresi de volatillerin alınımını etkileyen diğer faktörlerdir.

Yaygın olarak kullanılan volatil anestezik ajanlar halotan, izofluran, sevofluran, desfluran ve azotprotoksittir. Desfluran, enfluran ve izofluran havayollarını irrite etmeleri nedeniyle indüksiyon için uygulamaya uygun değillerdir. Halotan yumuşak bir indüksiyon sağlamakla birlikte, bradikardi yapması, miyokardı deprese etmesi ve miyokardı katekolaminlere duyarlı kılması nedeniyle dikkat edilmesi gereken bir ajandır. Özellikle halotan hepatiti fataldir, 1987 yılından beri birçok olgu bildirlmiştir. Ancak ucuz olması hala kullanılmasına neden olmaktadır. İzofluranın kardiyak etkileri halotana göre daha azdır. Ancak sistemik vasküler direnci ve kalbin ön yükünü azaltır. Sevofluran yumuşak maske indüksiyonu sağlaması ve çabuk atılımı nedeniyle sıklıkla tercih edilen bir ajandır. Kardiyak yan etkileri halotan ve izoflurandan daha azdır. Azotprotoksit kullanımında hipoksiye dikkat etmek gerekir. Ayrıca boşluklara hızla diffüze olma özelliği, bağırsaklara dolmasına ve distansiyona neden olur.

İntravenöz anestezikler

Yaygın olarak kullanılan intravenöz anestezikler tipental, propofol, ketamin, opioidler ve benzodiazepinlerdir. Prematüreler ve yenidoğanlar tiopentale çok duyarlıdırlar. Bunun nedeni bu ajan proteine bağlanarak taşınır, yenidoğanda serum proteinlerini düşük olması serbest fraksiyonun artmasına neden olur. Negatif inotropik etkisi ve periferik vazodilatasyon yapması dikkat edilmesi gereken özellikleridir. Özellikle hipovolemik hastalarda hipotansiyon görülebilir. Propofol kısa etki süreli bir fenol türevidir. Orta dereceli bir hipotansiyona neden olur. Ağrılı enjeksiyon lidokain ile önlenebilir.

Propofolün de indüksiyon dozu tiopental gibi erişkine göre daha yüksektir; bunun nedeni yüksek dağılım hacmidir. Yumurta ve soya alerjisi olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Ketamin, fensiklidin türevidir. Özellikle hipovolemik hastalarda avantaj sağlar. Sempatik sinir sistemini stimüle etmesi minimal kardiyovasküler ve respiratuvar depresyon yapma sebebidir. İntrakranyal ve oküler basıncı artırır. Hidrosefali gibi kafa içi basıncının arttığı olgularda kullanmamak uygun olur. Midesi dolu hastalarda indüksiyonda büyük avanyaj sağlar.

Morfinin yenidoğanda kullanımı hala tartışmalıdır. Meperidinden daha fazla solunum depresyonuna neden olur. Yenidoğanda beyin morfin düzeyleri erişkinden daha yüksek bulunmuştur. Kan-beyin engelindeki immatürite bunun nedeni olarak gösterilmektedir. Eliminasyon süresi yenidoğanda uzar, ancak doğumun 10.gününden itibaren farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri erişkine benzer.

Meperidin lipofilik bir ajan olması nedeniyle kan-beyin engelini geçmede erişkinden farklılık göstermez. Morfinden daha az solunum depresyonu yapar. Akkümüle olduğu için uzun süreli uygulamalarda uygun değildir.

Fentanil bir sentetik opioiddir. Yenidoğanda yaygın olarak kullanılmaktadır. En önemli avantajı kardiyovasküler stabilite sağlamasıdır. Ancak bradikardiye yol açabilir, yenidoğanın kardiyak debiyi sürdürebilmesi kap hızına bağımlıdır. Fentanil uygulamadan önce atropin uygulanması akılcı bir yol olur. Bir diğer yol da fentanilin pankuronyum gibi bir sempatomimetik etkili ajanla kombine edilmesi olabilir. Fentanil pulmoner hipertansif krizi önler. Yaşla ters orantılı olarak etkisi uzayabilir.

Alfentanil, fentanilden daha hızlı elimine edilir. Farmakokinetiği doza bağımlıdır. Klirensi yenidoğanda artar. Sufentanil birincil olarak kalp cerrahisinde uygulanır. Vagolitik ajanlarla birlikte uygulanırsa derin bradikardi ve asistole yol açabilir.

Remifentanil anesteziği pratiğine giren son opioid ajandır. Yarılanma ömrünün çok kısa olması en büyük avantajıdır. Remifentanil nonspesifik plazma ve doku kolinesterazları ile yıkılır. Bu da yenidoğanda önemli bir avantaj sağlar; karaciğer ve böbrek işlevlerinin olgunlaşmamış olması önemsiz hale gelir. Bolus dozlarla hipotansiyon, göğüs duvarı rijiditesi ve bradikardi görülür. İnfüzyon şeklinde uygulanması bu yan etkileri önler ve özellikle kritik hastalarda yaşamsal olabilir.

Benzodiazepinler sedasyon, anksiyoliz ve amnezi sağlamak amacıyla uygulanırlar. Diazem yenidoğanda uygulanmaz. Midazolam yaygın olarak kullanılmaktadır. Kısa etki süreli bir ajandır, metabolizması karaciğerdedir. Vazodilatasyona ve bu nedenle de hipotansiyona neden olur.

Tüm opioid ajanlar ve benzodiazepinler uygulandığı zaman yenidoğanın monitörizasyonu ve solunum depresyonu açısından takibi çok önemlidir.

İnhalasyon anestezikleri

Sinir kas kavşağının gelişimi doğumda tamamlanmaz. Muhtemelen 2 aydan sonra maturasyon tamamlanır.Miyadında ve prematüre yendoğanlarda kas gevşeticiler güvenle kullanılırlar.

Süksinilkolin sağlıklı çocuklarda rutin uygulamamalıdır. Süksinilkolin uygulamasından sonra hiperkalemiye bağlı kardiyak arrest, rabdomiyoliz ve asidoz ortaya çıkar. Süksinilkolinin acil havayolu açıklığı sağlanması dışında çocuklarda kullanımı Amerika’da yasaklanmıştır.

Yenidoğanlar ve bebekler tubokürarine erişkinlerden daha hassastır. Bu hasta grubunda istenen plazma konsantrasyonuna ulaşmak için daha küçük dozlar gerekmektedir. Ancak doz azaltılmamalıdır, çünkü dağılım volümü erişkinlerden daha geniştir. Dağılım volümünün artması ve yavaş klirens ajanın eliminasyon yarı ömrünün uzamasına neden olur. Bu da bebeklerde daha az sıklıkla tubokürarin gerektiği anlamını taşır.

Kas Gevşeticiler

Atrakuryum, vekuronyum, sisatrakuryum, rokuronyum ve mivakuryum çocuklarda yaygın olarak uygulanır. Bu ajanların kullanılmasındaki en önemli nedenler; postoperatif dönemde kas paralizisinin çok az olması ve etki başlangıcının çabuk olmasıdır. Bebekler, vekuronyuma büyük çocuklardan daha duyarlıdır. Vekuronyumun etki süresi uzar, çünkü klirensi değişmez. Yenidoğanlarda vekuronyum uzun etkili bir kas gevşetici gibi rol oynar.

Atrakuryum çocuklarda, erişkin hastadan farklılık göstermez. Rokuronyum çocuklarda da orta etkili bir kas gevşetici ajandır. Çocuklarda ve bebeklerde, erişkin hastalara göre daha potenttir. Rokuronyumun 0.6 mg/kg dozu ile vekuronyumun 0.1 mg/kg ve atrakuryumun 0.5 mg/kg dozlarından daha iyi endotrakeal entübasyon koşulları sağlanır.Rokuronyumun 1.0 mg/kg intramusküler uygulanması ile 3 dakika sonra endotrakeal entübasyon sağlanabilir. Hızlı entübasyon gereken koşullarda intramusküler uygulama tercih edilmez. Erişkinlerde olduğu gibi 1.2 mg/kg rokuronyum ile tok hastalarda hızlı entübasyon sağlanabilir.

Çocuklarda mivakuryum erişkinlere göre daha yüksek doz gerektirirler. Opioid anestezisi sırasında 0.1 mg/ kg ve halotan anestezisi sırasında 0.09 mg/kg mivakuryum yeterli kas gevşekliği sağlar. Etki başlangıcı erişkinlere göre daha hızlıdır; 0.25-0.30 mg/kg dozlarla 90 saniyede endotrakeal entübasyon için uygun koşullar sağlanır.Yüksek dozlarla histamin salınımı olasılığı erişkinin aksine oldukça düşüktür. Yüzde kızarma ve geçici hipotansiyon 0.25 mg/kg mivakuryumu 5-10 saniye gibi kısa bir sürede alan hastaların %10-15’inde görülür. Mivakuryumun etki süresi çocuklarda erişkinlere göre daha kısadır. İnfüzyon dozu 10-20 mcg/kg/dakikadır; bu erişkinde uygulanandan daha yüksek bir dozdur. Erişkine göre iki kat mivakuryum gerekmesi çocuklarda butirilkolinesteraz aktivitesinin yüksek olmasına bağlıdır.

[COLOR="deepskyblue"]Yenidoğan cerrahisinde anestezi

Bebeklerdeki anatomik ve fizyolojik farklılıklar anestezi uygulamasını etkiler. Çocuk ile erişkin arasındaki fiziksel farklılıklar 10-12 yaşlarında kaybolmaya başlar. Adolesan döneme dek çocuklarda farklılıklar önemini sürdürmeye devam eder.

FİZYOLOJİ
Doğumda alveoller erişkinin % 10’ u kadardır.
Akciğerler 6- 8 yaşına dek büyümelerini sürdürür.
Havayolları dardır. Bu nedenle direnç yüksek ve kompliyans düşüktür.
Solunum diafragmatiktir.
Kostalar horizontaldir.
Solunum hızı yüksektir.
Solunum için O2 tüketimi fazladır.
Metabolik hız erişkinin 2 katı kadardır.
Alveolar dakika ventilasyonunun yüksek olması, volatiller ile indüksiyon ve derlenmenin hızlı olmasına neden olur.
HİPOKSİ HIZLA ORTAYA ÇIKAR :
Normal PaO2 70 mmHg’ dır.
Tidal volüm 7 ml/kg
Ölü boşluk = Tidal volüm x 0.3 ml
Solunum hızı yenidoğanda 32 solunum/dakikadır.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM :
Kardiyak debi : 200 ml/kg/dakika
Ventriküller küçük ve kompliyans düşüktür
Kardiyak debi kalp hızı artışlarına bağımlıdır.
Yaşlara göre kalp hızı değişiklikleri (atım/ dakika ) :

Yenidoğan 140
2 yaş 110
6 yaş 100
12 yaş 80

Hipoksi ve vagal uyarı bradikardiye neden olur.
Asistolde arrest gelişebilir.
Kardiyak hastalık olmaksızın ventriküler fibrilasyon yaygın değildir.
Arterial kan basınçları (mm Hg)
Yenidoğan 80/50
1 ay 90/60
12-16 yaş 120/70
Kan volümü :
Doğumda : 80-90 ml/kg
Infant ve küçük çocuk : 80 ml/kg
Erişkin: 70 ml/kg
Hemoglobin:
Doğumda : yaklaşık 18 g
4 -6 ayda düşerek 12 g ‘a ulaşır.
Daha sonra puberteye kadar yükselir.
Kan transfüzyonları ısıtılarak ve volüm yükünü engellemek amacı ile infüzyon pompaları ile yapılmalıdır.

MONİTÖRİZASYON
Ağırlık ölçümü ve spançların tartılması
Aspirasyonlar küçük volümlerde olmalı ve kayıplar iyi gözlenebilmeli
Arterial kanülasyon :
Düzenli olarak kan gazı takibi gerektiği zaman uygulanmalıdır. Hava embolisi olasılığı nedeniyle, arter hattı sürekli yıkanmalı ve aralıklı yıkamalardan kaçınılmalıdır. Sıvı volümü kontrol edilmelidir.

RENAL FONKSİYON
Yenidoğanın böbrekleri idrarı konsantre ve dilüe etme yeteneğine sınırlı ölçüde sahiptir, bu doğumdaki düşük glomerüler filtrasyon hızı nedeniyledir. Bu olay, 3-4 günde büyük ölçüde normale doğru yol alır. Böbrekler 1. ayda yaklaşık % 70 oranında matür hale gelir ve renal fonksiyonlar yeterli düzeye ulaşır. İmmatür renal tübüler hücreler aldosterona optimal yanıt veremezler yenidoğanlar Na tutamazlar. Yenidoğanlar zorunlu Na kaybedicilerdir.
Yenidoğan sıvı ve elektrolit dengesi: Sıvılar mutlaka Na içermelidir.

SIVI TEDAVİSİ :
İlk bir haftadan sonra 100 ml/kg/gün
İlk hafta : 50 ml/kg/gün

SOLÜSYONLAR :
Bütün solüsyonlar hipoglisemiyi önlemek için glukoz içermelidir.
Yenidoğan ve ilk 1 yıl : ¼’ lük serum fizyolojik
Bir yıldan sonra : ½ ‘ lük serum fizyolojik

HİDRASYONUN KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ :
Cilt turgoru
Fontanel basıncı
İdrar volümü ve ozmolalitesi
Kapiller venöz doluş
Hemoglobin, hematokrit.
Elektrolitler

CERRAHİ KAYIPLAR :
İdame sıvısı % 10 artırılır. Sıvı, protein ve elektrolit kayıpları yerine konulur. Eğer hipertermi varsa veya çevre ısısı yüksek ise idame sıvısı artırılır.

Alan kaybı
İntraabdominal cerrahi 6-10 ml/kg/saat
İntratorasik cerrahi 4-7 ml/kg/saat
Yüzeyel girişimler 1-2 ml/kg/saat

Cerrahi süresi ve yerine göre belirlenerek sıvı tedavisi: Kısa süreli hafif 3.alan kaybı olan operasyonlar % 5 dekstoz ringer laktat (15-20 ml/kg sınırlı) Uzun süreli 3.alan kaybı orta derecede % 5 dekstroz 0.25 serumda + ringer laktat 3. alan için massif 3.alan kaybı kayıpların 1/3-1/4 ünü düzeltmek için % 5 Albumin

Günlük sıvı gereksinimi

İlk 10 kg 4 ml/kg/saat > 20 kg 1ml/kg/saat
2. 10 kg 2 ml/kg/saat,

Kan kayıpları :

Kan volumü infantlarda 100 ml/kg, büyük çocukta 100 ml/kg'dır.
Normovolemik hemodilasyon genelde kabul edilir. Fakat kan kaybı hesaplanan kan volumünün % 20'sini geçerse, transfüzyon düşünülmeli. Tedrici kan kayıpları, tahmini kan kaybının 2-3 katı Ringer laktat solusyonu ile karşılanır. Her mililitre kan kaybına 3-4 katı kristaloid volüm önerilir. Eritrosit süspansiyonu (1 ml/kg) Hct'de yaklaşık % 1.5 yükselmeye neden olur.

İLAÇ UYGULAMALARI :

Tüm ilaçlar sulandırılmalı ancak, aşırı sıvı volümünden kaçınmak amacı ile aşırı sulandırmadan kaçınmak gerekir. Enjektörlerin 1 ml’ lik olması tercih edilir.

ISI REGÜLASYONU :

Yüzey alanı ne kadar büyük ise ısı kaybı da o kadar büyüktür.
Isı kaybını engellemek için çevre ısısı yükseltilmelidir.
3 aydan küçük bebekler titreyemezler.
Isı kayıpları kahverengi yağ dokusundan karşılanır..

Hipoterminin sonuçları :
Solunum depresyonu
Kardiyak debide düşme
İlaçların, özellikle kas gevşeticilerin etki süreleri uzar.
Karaciğer fonksiyonları deprese olur ve sitrat toksikasyonu ortaya çıkar.
Hipoventilasyon, regürjitasyon ve aspirasyon riski artar.
Isı kaybını engellemek için :
Çocuk ve bebeklerin üstleri örtülmeli
Bacaklar sarılmalı
Isı blanketi kullanılmalı
Cerrahiden önce radiant ısısıcılar ile çevre ısıtılmalı
Sterilizasyon ve yıkama sıvıları ıstılmalı ya da sıkılan spançlar ile uygulanmalı
Gazlar nemlendirilmeli ve ısıtılmalı
Kanlar ısıtılarak uygulanmalıdır.
Malign hipertermiye 3 yaşın altındaki çocuklarda ender olarak rastlanır.

Monitörizasyon:
Vücut ısısı izlenmelidir. (Rektal, nazal veya özafageal)
Tek kullanımlık problar tercih edilmelidir.
Eğer ısı blanketi kullanılıyorsa cilt yanıklarına karşı dikkatli olunmalıdır.

FARMAKOLOJİ :
Santral sinir sistemi :
Doğumda : Nöronlar tamamlanmıştır. Miyelinizasyon tam gelişmemiştir. Vücut yağ dokusunun büyük kısmını santral sinir sistemi içerir. Bu nedenle yağda eriyebilen ajanlar santral sinir sistemine erişkinlerden çok daha çabuk ulaşır. Yenidoğanlarda kan-beyin bariyeri çok geçirgendir. Barbitüratlara ve opioidlerin uygulanması sırasında dikkatli olmak gerekir.

KARACİĞER :
Karaciğer doğumda immatürdür. İlaçların bağlanması azalır ve aktif formları artar.
Diazepamlar ve K vitamini bilirubini serbestleştirerek, kernikterus riskini artırır.
Glukuronidasyondan sorumlu enzim sistemleri tam olarak gelişmemiştir. Bu nedenle opioidlerin metabolizması yavaşlar.

İNHALASYON AJANLARI :
Fonksiyonel rezidüel kapasiteye oranla yüksek alveoler ventilasyon, volatil Anesteziklerin hızla serebral konsantrasyonlarının yükselmesine neden olur. Solunum kontrollü olursa anestezi daha da hızlı derinleşir
İndüksiyon ve derlenme hızlıdır.
Kontrollü ventilasyon sırasında kardiyovasküler depresyon riski vardır.

ANESTEZİ UYGULAMASI
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME :
Elektif cerrahi girişimlerde üst solunum yolu enfeksiyonları anestezi uygulaması kontrendikedir.
Ateşin nedeni araştırılmalıdır
Hastanın ağırlığı bilinmelidir.
Venöz girişim yapılabilecek damarlar araştırılmalıdır.
Hidrasyon durumu ve dolaşım değerlendirilmelidir.

PREMEDİKASYON :
İlk 6 ayda gerekli değildir. Çocuklarda anestezi uygulamasından 2 saat öncesine kadar berrak sıvıların verilmesinde sakınca yoktur. Sedasyon anestezi uygulamasını kolaylaştırır.


Sedasyon ve analjezi : papaveratum 0.3 mg/kg. morfin 0.2 mg/kg.

Sedasyon : trimeprazine 3 mg/kg.

Antisiyalog : hiyosin 15 mg/kg, sedasyon ve antiemetik etki de sağlar. Atropin, akut kardiyak reflekslere bağlı disritmileri önlemek amacı ile uygulanacak en etkin ajandır. İV 20 ?g / kg uygulanır. Ateşi olan çocuklarda kaçınmak gerekir.

İNDÜKSİYON :
Anestezi indüksiyonu inhalasyon veya intravenöz teknikle sağlanabilir. O2’ i en az % 30 oranında uygulamak zorunludur. Prekordiyal steteskop veya pulse oksimetre ile monitörizasyon sağlanmalıdır.
Eğer indüksiyon intravenöz yol ile sağlanacak ise 25 - 27 numaralı kanüller kullanılmalıdır. İndüksiyon 6 ay ile 2 yaş arasındaki çocuklarda zor olabilir. Tekrarlayan uygulamalarda intramusküler ketamin rahat bir indüksiyon sağlar. Rendall Baker maskesi inhalasyon yolu ile indüksiyonda ölü boşluğu azaltmak amacıyla geliştirilmiştir. Maske tutulurken, boyundaki yumuşak dokulara baskı uygulanmamalıdır.

Pediatrik solunum devreleri : İdeal solunum devresi minimal ölü boşluk ve solunuma minimal rezistans sağlar, hafif olmalıdır.

1. Jackson- Rees (Maplesan D) popüler bir solunum devresidir. Çocuğun solunum dakika hacminin 2.5-3 katına eşit taze gaz akımı spotan ventilasyon sırasında geri solumayı engeller.

2. Coaxial (Bain) Devresi: Jackson Rees devresinin bir modifikasyonudur. Disposable inspirasyon ve ekspirasyon gaz iletimleri ekspiratuar tüp içinden inspiratuar tüp geçirilerek ortak eksenli olarak düzenlenmiştir. Bu düzenleme sıcak ekshalasyon ve ısınmamış inspirasyon gazları oranında ısı değişimine izin verir. Bu hava yollarında ısı kaybını azaltır. Bu devre her yaştaki hasta için seçilebilir.

Bain'de önerilen taze gaz akımları

İnfants < 10 kg 2 L/dak
Çocuk 10-50 kg 3-5 L/dak
> 50 kg 70 ml/kg/dak.

3. Magill sistemi: Jackson -Reess sistemine avantajı, ekshale edilen gaz kaçak valvi olmasıdır. Bu yüksek taze gaz akımı gereksinimini ortadan kaldırır ve spontan solunum sırasında geri solumayı engeller.


4. CO2 absorbsiyonu: Çocuk devreleri düşük rezistanslı valvler ve küçültülmüş kanisterler içerir. Bebeklerin çoğunda endotrakeal entübasyon gerekir.
Tüp boyutu = Yaş + 4
Tüpten gaz kaçağı minimal olmalıdır. Tüpe havayolu direnci erişkine göre çok daha fazladır. Bu nedenle kontrole solunum esastır. Küçük bebekler burunlarından solunum yaparlar. Sekresyonlar, büyük tonsiller ve adenoidler solunum güçlüğüne neden olur. Orofarengeal havayolu uygulanması doğru bir yaklaşım olur.
Endotrakeal entübasyon : Baş büyüktür. Boyun kısadır. Dil büyüktür. Larinks C.3-4 hizasındadır. (Erişkinde C.5-6). Epiglot büyük ve U şeklindedir. Trakea kısadır. Tüpün ana bronşlardan birisine kayması çok kolaydır. Trakeanın en dar yeri subgtottik bölgedir. Kaflı tüpler 8 yaş altında kullanılmaz.

Monitörizasyon : En önemlisi anesteziyologun gözlemleridir. Oksimetre Kapnograf Prekordiyal veya özafageal Isı probu Arterial kan basıncı, steteskoptan daha az öneme sahiptir.

ÖZEL SORUNLAR :
Maske ile ventilasyon sırasında mideye hava girişine dikkat etmek gerekir
Uyanık entübasyon gastrik içeriğin aspirasyon riskini azaltır ve hasta spontan soluyabilir. .
Deneyim gereklidir
Bradikardi genellikle hipoksi belitisidir.

LARİNGEAL SPAZM
Pediatrik anestezide oldukça sık rastlanan bir komplikasyondur. İnhalasyon Anestezikleri riski artırır.
İndüksiyonda, Endotrakeal entübasyon sırasında, Ekstübasyonu takiben oratya çıkar.
Önlenmesi : Antisiyalog ajanların kullanımı. Faringeal sekresyonların aspirasyonu. Solunum yolu enfeksiyonlarında anestezi uygulamasından kaçınarak, uygun boyutta endotrakeal tüpler kullanarak
Ekstübasyon, çocuk ya tamamen uyanık iken veya derin anestezi altında yapılmalıdır.

Tedavi : Derin anestezi. % 100 O2 ile ventilasyon. Bradikardi ortaya çıkarsa hasta tekrar entübe edilmelidir.

İntravenöz Opioid dozları (Infantta)
N2O ile birlikte Tek başına
Morfin 0.05 - 0.1 mg/kg 1 mg/kg
Fentanil 3-5 ?g/kg 20-50 ?g/kg
Sufentanil 1-2 ?g/kg 10-15 ?g/kg
Alfentanil 20-50 ?g/kg -
Kas gevşeticiler: İnfant süksinil koline dirençli ve nondepolarizanlara sensitiftir.

NEONATAL ANESTEZİ
Neonatal dönem yaşamın ilk 30 günü olarak tanımlanır. Pulmoner sistemdeki major geçiş yaşamın ilk saatlerinde, dolaşım sistemindeki major geçiş ise ilk 48-72 saatte ortaya çıkar.

KARDİYOPULMONER SİSTEMİN FETAL TİPTEN YENİDOĞANA GEÇİŞİ
Fetal sirkülasyon 3 şantla karakterizedir.

Plasenta
Foramen ovale
Duktus arteriosus.

Oksijenize kan plasentayı umblikal kord yoluyla terkeder. Akciğerlerin ekspansiyonu ve umblikal kordun klempe edilmesinden sonra, pulmoner vasküler rezistansta düşme ile birlikte dramatik dolaşım değişiklikleri ortaya çıkar.

Yenidoğanda akciğer ekspansiyonu ile başlayan dolaşım değişiklikleri

Pulmoner kan akımı artar
Foramen ovale kapanır (Sol atriyal basınç > Sağ atriyal basınç)
Duktus arteriosus kapanır.
Pulmoner vasküler rezistans 3-4 gün sonra yenidoğan düzeylerine düşer.
Foramen ovale anatomik olarak 2-3 aya kadar sürer, ancak fonksiyonel olarak doğumdan sonra ilk 24 saatte kapanır. Erişkinlerin % 20' sinde foramen ovale vardır, eğer sağ atriyum basıncı, soldan büyük olursa potent hale gelir.

Pulmoner sistemin geçişi:
Geçişin oluşması için ilk olay, ventilasyonun başlamasıdır. Bu sıvı-dolu alveolleri hava-dolu hale geçirecektir. Başlangıçta negatif intratorasik basınç 40-60 cm H2O olabilir.
10-20 dakikada, yenidoğan hemen hemen normal fonksiyonel rezidüel kapasiteye erişir ve kan gazları stabilize olur.

Yenidoğanın Arterial Kan Gazı Değerleri

Yaş PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) pH
10 dakika 50 48 7.20
1 saat 70 35 7.35
1 hafta 75 35 7.40

Persistent pulmoner hipertansiyon (persistent fetal sirkülasyon): Hipoksemi ve asidoz pulmoner hipertansiyonun sebat etmesine veya tekrarlamasına neden olabilir. Sonuç olarak foramen ovale ve duktus arteriosus aracılığı ile sağdan-sola bir şant ortaya çıkar.

Pulmoner hipertansiyon 3 nedenle devam eder

İntrauterin mekanyum apsirasyonu
Yenidoğanın respiratuar yetmezliği
Konjenital diafragmatik herni
Asidoz, hipoksi ve hiperkarbi yenidoğanda pulmoner hipertansiyona yol açar ve dolaşımı fetal tipe döndürür.


PULMONER SİSTEMİN FİZYOLOJİK VE ANATOMİK FARKLILIKLARI
Yenidoğan ve erişkinde ventilasyonun karşılaştırılması
Yenidoğan Erişkin
O2 tüketimi ml/kg/dak. 7-9 3
Tidal volüm (ml/kg) 7 7
Solunum hızı/dk 30-50 12-16
FRC ml/kg 27-30 30
Alveoler vent. (ml/kg/dak) 100-150 60

Havayolu obstrüksiyonu nefes tutma, öksürük veya apne yüksek O2 tüketimi nedeniyle hızla destürasyona yol açar.
Yüksek solunum hızı alveloer ventilasyonda artışla sonuçlanır.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN MATURASYONU
Ventriküler komplians sınırlıdır, kardiyak debideki artış, kalp hızındaki artışa bağlıdır. Kalp hızındaki azalmalar, kardiyak debide düşmeye neden olur. Hipoksemi ve vagal stimülasyon bradikardinin temel nedenidir. Sempatik sinir sistemi immatürdür, kardiyak debi yalnızca % 30-40 artabilir. Baroreseptörler gelişmemiştir, hipotansiyona yanıt kalp hızında azalmadır.

YENİDOĞAN ANESTEZİSİ
Premedikasyon: Bir antikolinerjik ajan sekresyonları azaltmak için kullanılır. Süksinilkolinden önce iv uygulanabilir. Sedatiflerin ve opioidlerin uygulaması gereksizdir.
Endotrakeal entübasyon: Kısa süreli ve noninvaziv operasyonlarda entübasyon ve kontrollü ventilasyon zorunlu değildir. Uyanık entübasyon uygulaması intrakranial basınç artışı ve intraserebral hemorajilere yol açacağı için rutin uygulanmamalıdır. Ekstübasyon, yenidoğan tam uyanık ve tüpe reaksiyon gösterirken uygulanmalıdır.
Yenidoğan anesteziye gereksinim duyar mı? Yaştan bağımsız olarak anestezi gerekir çünkü algılama ve ağrıya reaksiyon vardır.
Yenidoğanda anestezik ajanların dozu: Anestezi gereksinimi büyük çocuklara oranla daha azdır.

Yenidoğan MAC değerleri
Halotan (MAC)
Prematür % 0.6
Miyadında yenidoğan % 0.89
Yenidoğan 2-4 hafta % 1.12

Daha düşük MAC gereksinim nedenleri

İmmatür santral sinir sistemi
Anneden geçen yüksek progesteron düzeyleri
Yüksek endorfin seviyeleri (Santral sinir sistemine girer ve immatür kas-beyin bariyerini geçer)

Anestezinin idamesi : Anestezi yöntemi, cerrahi işleme ve yenidoğanın genel durumuna göre seçilmelidir.

Anestezi Seçimini etkileyen faktörler

Sistolik kan basıncı < 40 mmHg (Bolus iv sıvı 10 ml/kg, O2 ile kontrole ventilasyon ve nondepolarizan kas gevşetici).

Eğer hemodinamik bulgular değişken ise : Fentanil 1 - 2 ?g/kg iv ve opioidlere bağlı bradikardiyi engelleyecek bir kas gevşetici ajan ( örn. pankuronyum)

Yenidoğanda anesteziklerin alınımı ve dağılımı hızlı olduğu için : İndüksiyon, erişkine göre çok daha hızlıdır.

Hızlı indüksiyon nedenleri

FRC'ye oranla büyük alveoler ventilasyon
Damardan zengin dokulara giden kardiyak debi oranı yüksektir.
Düşük kan-gaz çözünürlüğü
Düşük MAC gereksinimi

YENİDOĞANDA CERRAHİ GİRİŞİMLER
Yenidoğanda iki büyük problem vardır. Respiratuar distres sendromu ve konjenital anomaliler (özellikle kardiyak). Konjenital diafragma hernisi: 1/4000 oranında rastlanır. Mortalite % 50'dir. Abdominal içerik akciğerlere baskı yapar ve bu da hipoplastik akciğerle sonuçlanır.

Antenatal tanıda % 30 polihidroamnios bulunur. Ultrasanografi intrauterin tanı için uygulanabilir.
Klinik durum, herninin derecesine ve solunumu etkilemesine bağlıdır.
Acil destekleyici tedavi, trakeal entübasyon ve midenin dekompresyonudur.
Yüksek hava yolu basınçları yüksek pnömotoraks riski taşır.
İlgili konjenital anomaliler (sıklıkla kardiyak) gözlenmelidir.

Diafragmatik Herni Bulguları
Skaphoid abdomen
Etkilenmiş bölgede solunum sesleri yokluğu
Arteriyal hipoksemi
Radyografik bulgu

Diafragmatik Hernide Anestezi
Ketamin (0.5 -1.0 mg/kg), fentanil (1-3 ?g/kg) ıv
N2O’dan kaçınmak gerekir.
Herni redüksiyonundan sonra akciğerlerin ekspansiyonu için hafif ventilasyon (< 30 cm H2O)
Ani hipoksemi ortaya çıkarsa karşı tarafta pnömotorakstan şüphelenilmelidir.
Postoperatif ventilasyon desteği gerekir.

Omfalosel ve gastroşizis :
Omfalosel, bir membran ile kaplıdır. Bu enfeksiyonlara ve ekstrasellüler sıvı kaybına karşı koruyucudur. Etkilenen yenidoğanlarda diğer (% 20) konjenital anomaliler bulunur. Özellikle kardiyak defektler sıktır.

Gastroşizis: Membran yoktur. Bu nedenle enfeksiyon, hipotermi ve sıvı kaybı muhtemeldir. Birlikte konjenital anomali sık görülmez.

Antenatal tanı: Maternal serumda yüksek -fetoprotein düzeyleri tanıyı düşündürür. Abdominal duvar ve nöral tüpün kapanması amniotik sıvıya fetoprotein salınımını azaltır. Tanı ultrasonografi ile doğrulanır. Tanı bilindiği zaman sezaryen düşünülür.

Omfalosel-Gastroşizis'te dikkat edilecek özellikler
Sıvı kaybı (Dengeli tuz solusyonları), CVP ve idrar debisi izlenmelidir.
Enfeksiyon kontrolü
N2O' den kaçın
Kas gevşekliği
Hipertansiyon (Renal kan akımındaki mekanik azalmaya yanıt olarak renin salınır.)
Bacaklarda ödem
Postoperatif mekanik ventilasyon desteği

Transözafageal fistül:
Canlı doğumlarda 1: 3000 oranında görülür. Olguların % 85' inde distal trakeadan özofagusa fistül ve kör proksimal özofageal poş vardır. Hastaların % 50'sinde kongenital (öz. kardiyak) anomali vardır ve prematürite ile birlikte respiratuar distres sendromu görülebilir.

Transözofaeal fistülde bulgular
Polihidramnios
Nazogastrik tüp geçirmekte zorluk
Siyanoz ve oral sıvılar ile solunumda bozulma
Aspirasyon pnömonisi

Anestezi uygulaması : Başlangıçta akciğerleri aspirasyondan korumak için gastrostomi açılabilir ve bu cerrahiden önce yenidoğanın genel durumunu düzeltmekte yardımcı olur.
Gastrostomi tüpü havaya açık bırakılır.
Uyanık veya uyuyarak entübasyon
Trakeal tüp pozisyonu fistülin distalinde olmalı (Solunum sesleri dinlenir, gastrostomi tüpünden hava kabarcığı gelmesi durur).
Ani kompliyans veya O2 satürasyon değişikliğinde tüpün fistül içine migrasyonu düşünülür.
Postoperatif ventilasyon desteği gerekir.

İntestinal obstrüksiyon :
Üst gastrointestinal traktüs obstrüksiyonu genellikle yaşamın ilk 24 saatinde ortaya çıkar. Üst gastrointestinal obstrüksiyonda perioperatif önemli noktalar

Kusma ve elektrolit kaybı (Na+)
Uyanık entübasyon (Hipertansiyon intrakranial basınç artışına yol açacaksa topikal anestezi ile).
Yeterli kas gevşekliği sağlanmalıdır.
Barsaklarda minimal gaz varsa, N2O uygulanabilir.
Postoperatif solunum desteği gerekebilir.
Alt gastrointestinal traktus obstrüksiyonu doğumdan 2-7 gün sonra ortaya çıkar.

Alt gastrointestinal obstrüksiyonda dikkat edilecek noktalar

Gastrointestinal traktüse sıvı kaybı vardır. Na 130 mEq/ l ve idrar debisi yeterli olana dek anestezi uygulaması ertelenmelidir.
Hasta kusuyorsa, uyanık entübasyon düşünülür.
N2O’ dan kaçınılır.
Yeterli kas gevşekliği sağlanmalıdır.
Postoperatif solunum desteği gerekebilir.

1. AYDAKİ CERRAHİ GİRİŞİMLER
Nekrotizan enterokolit
Peritonit
Sepsis
Asidoz
Hipovolemi: Dengeli tuz solüsyonları veya tam kan ile düzeltilmelidir.
Minimal anestezi (Ketamin 0.5-1.0 mg/kg, N2O’ dan kaçınmak gerekir.
İnvaziv monitörizasyon (Kan basıncı, CVP, kan gazları)
Postoperatif solunum desteği sağlanmalıdır.

Yenidoğanda inguinal herni onarımı:
Bebekteki herni inkarsere olabilir veya obstrüksiyona uğrar, acil cerrahi gerektirir. Major problem postoperatif apnedir. Postoperatif apne 18 saat monitörize edilir. Konseptüel yaş 50 haftadan küçük ise hastane bakımı koşulsuz gereklidir.


Pilor stenozu :
Medikal acil girişim gerektirir. Cerrahi tedavi sıvı ve elektrolit dengesi düzeltildikten sonra düşünülür.

Cerrahi uygunluk kriterleri
Normal cilt turgoru
Na > 130 mEq/ l
K > 3 mEq / l
Cl > 85 mEq/l
İdrar debisi > 1-2 ml/kg/saat

Anestezi uygulaması : En büyük problem aspirasyondur.
Orogastrik tüp (Mide boşaltılır, 5-7 ml sodyum bikarbonat tüpten verilir.)
Uyanık veya uyuyarak entübasyon
Kas gevşekliği
Hasta uyanıkken ekstübasyon

Patent duktus arteriosus (PDA) ligasyonu:
Konjenital kalp yetmezliği ve respiratuar distres sendromu olan küçük premetür infantta gerekir. Fentanil (20-25 mcg/kg) iv ve pankuronyum yeterli analjezi sağlar postoperatif solunum desteği gerekir. Santral venöz kateter yerleştirilmesi, trakeal entübasyon ve hareketsiz bir hasta gerekir.

RESPİRATUAR DİSTRESS SENDROMU HİKAYESİNİN ÖNEMİ : Respiratuar distres sendrom öyküsü olan hastalarda azalmış akciğer kompliansı ve reaktif havayolu ile karakterize pulmoner disfonksiyonun kronik formu (Bronkopulmoner displazi) gelişebilir. Bu değişiklikler anestezi indüksiyonunu ve ekstübasyon zamanlarını karmaşık hale getirirler.

ANİ İNFANT ÖLÜMÜ SENDROMU : Bu sendrom 1-2 aylık bebek ölümlerindeki en sık nedendir. Nedeni bilinmemektedir, fakat prematüreler ve bronkopulmoner displazi, riski artırabilir.

[COLOR="deepskyblue"]Çocuklarda Yeni İnhalasyon Anestetikleri


ÇOCUKLARDA YENİ İNHALASYON ANESTEZİKLERİ
Anestezik ajanlar, 150 yıldan daha uzun süredir kullanılmaktadırlar; ancak hala daha uygun anestezik ajan gereksinmesi sürmektedir. Bir inhalasyon anesteziğinde istenen özellikler, hızlı etki başlangıç ve sonlanışı, renal ve karaciğer fonksiyonlarından bağımsız hızlı ve tahmin edilebilir eliminasyon, istenmeyen ilaç etkileşimlerinden uzak, yan etkisiz ve toksik olmasıdır.

Halotan, anesteziyologların 1956 yılında tanıştığı bir halojenli hidrokarbondur. Patlayıcı değildir, daha önce kullanılan ajanlarla kıyaslandığı zaman, indüksiyon ve derlenme karakteristikleri çok daha iyidir ve yan etkileri daha azdır. Yakın zamanlarda daha az karaciğer toksisitesine yol açtığı düşünülen izofluran ve enfluran, halotanın yerini almaya başlamıştır. Halotan, enfluran ve izoflurana göre hava yollarında daha az irritasyona yol açması nedeniyle, hala yaygın olarak kullanılan bir ajandır. Damar yolu bulunamadığı veya intravenöz indüksiyonun kontrendike olduğu durumlarda halotan bu iki ajandan daha iyi bir seçimdir.

Bu derlemede, klinik pratikte de kullanılan en yeni anestezik ajan olan sevofluran ve desfluran tartışılacaktır. Hem sevofluran hem de desfluran klor ve brom iyonları içermediği için ozon tabakasını etkilemezler.

SEVOFLURAN
1.Fiziksel özellikleri: Renksiz, oda sıcaklığında patlayıcı olmayan, hoş kokulu bir ajandır. Kaynama noktası 58.5 Cdir. Sature edilmiş kaynama basıncı 20Cde 160 mm Hg’dır ve geleneksek vaporizatörlerle uyugulanabilir.Kan/gaz eriyebilirlik katsayısı 0.69dur.Bu değer, izofluranın yarısı; halotanın ise dörtte biri kadardır. Bir gaz, kanda ne kadar çok çözülürse, kan/gaz eriyebilirlik katsayısı o kadar yüksektir. Kan/gaz eriyebilirlik katsayısı yüksek gazlarda indüksiyon ve derlenme gecikir. Halotan ve izoflurandan farklı olarak, sevofluranın kan/gaz eriyebilirliği yaşla değişmez.

2.2.Farmakokinetik:

kan/gaz eriyebilirlik katsayısı, etkin anestezi düzeyine hızla ulaşılabilecğini gösterir.Aynı şekilde sevofluranın eliminasyonu da çabuktur. Karaciğerde, sitokrom p450 2E1 enzimi tarafında metabolize edilir. Organik florür iyonları ve organik florür metaboliti hexafluoroisopropanol (HFIP) açığa çıkar. HFIP, glukuronik asit konjugasyonu ile HFIP-glukuronid aside dönüştürülerek, idrarla atılır.HFIP’nin toksik olduğna dair bir kanıtyoktur.

2.3.Farmakodinamik:

Tüm anestezik ajanlarda olduğu gibi farklı organ sistemlerinde değişik etkileri vardır. Primer anestezik etkisi açıklanamamıştır. Presinaptik ve postsinaptik etkileri vardır; potensi lipid çözünürlük ile ilişkilidir.

2.3.1Santral Sinir Sistemi etkileri:

Sevoluran ve izofluran, doza bağımlı olara EEG’de benzer değişikliklere yol açarlar, sevofluranla epileptik aktivite değişiklikleri bildirilmiştir. Hayvan deneyleri izofluranda olduğu gibi sevofluranda da serebral kan akımı ve intrakranial basınçta değişiklikler olduğunu, fakat her iki ajanın da serebral metabolik hızı önemli derecede azalttığını göstermiştir. Svofluran anestezisi sırasında karbondioksite yanıt ve serebral otogregülasyon korunur.

2.3.2.Respiratuvar etkileri:

Doza bağımlı olarak solunum dakika ventilasyonu azalır, karbondioksite yanıt deprese olur. Karbondioksite yanıttaki azalma halotandan biraz daha fazladır. Tidal volüm azalır, solunum sayısı artar. Bu kompanzasyon için değildir.Havayollarına irritan değildir.

2.3.3.Kardiyovasküler etkiler:

Kalp hızı stabildir, taşikardiye yol açmaz.Kardiyak debi ve sistemik vasküler direnç üzerine etkileri izoflurana benzer. Doza bağlı sistemik vasküler dirençte azalma ve doza bağlı olmayan pulmoner arter basınç azalması gösterilmiştir. Hayvan deneylerinde kalsiyum knallarını etkileyerek iyokardiyal depresyona neden olduğu gösterilmiştir. Halotanın aksine miyokardı katekolmainlere duyarlı kılmaz. Koroner vazodilatör etkisi izoflurandan daha azdır. Koroner çalma sendromuna yol açmaz. Denilmekle birlikte hala araştırılmaktadır. İskemik ya da diğer kardiyak yan etkileri izoflurandan farklı değildir.

End-tidal konsantrasyonun ani artırılması halotan ve desfluranda olduğu gibi sempatik kökenli kardiyovasküler stimülasyona neden olmaz.

2.3.4 :Nöromusküler etkileri:

Diğer volatil anestzikler de olduğu gibi, sevofluran da nöromusküler ajanların etkilerini potansiyalize eder. Sevofluran, % 4.53 end-tidal konsantrasyonda erişkin hastaların %50sinde endotrakeal entübasyona yanıtı engeller. Çocukların da %50 sinde %2.69-2.83 konsantrasyonda entübasyona yanıtı engeller.

2.4:İlaç etkileşimleri:

Nöromusküler blokerlerle etkileşirler. Sevoflurana eklenen &67 N2O, MAC’ı %1.71 den 0.66 ya düşürür. Opioidler MAC’ta düşmeye neden olur. Nicadipin kullanan hastalarda kan basıncında başlangıç düşüşü daha fazladır. Sevofluranın hayvanlarda karaciğer kan akımını düşürdüğü iddia edilmektedir, bu da verapamil ve lidokain gibi ajanların eliminasyonunu geciktirir.

2.5: Tolerans:

Sevofluran, büyük oranda invitro metabolize edilir, doku solubilitesi düşük olduğu için invivo metabolitleri önemli değildir. Malign hipertermiyi tetikleyebilir.

2.5.1:Nefrotoksisite:

Sevofluran, inorganik florür iyonları ve HFIP üretimine neden olur. Serum inorganik flor düzeyleri 50 micromol/L den fazla olursa sevofluran da toksisiteye neden olabilir. Sevofluranın metaboliti olan A-bileşiği de nefrotoksisiteye neden olabilir. Düşük akımlı kapalı sistemlerin kullanılması bileşik-A’nın baralaymla daha fazla etkileşmesine neden olacaktır. Ancak sevofluranın uzun süre kullanımı ile renal hasar oluştuğuna dair kesin bir kanıt yoktur; ancak taze gaz akımının 2L/dakika’dan yüksek olması daha güvenceli görünmektedir.

2.5.2: Hepatotoksisite :

Hepatik nelroz, volatil anesteziklerle nadir törülen fakat fatal sonuçlanan bir komplikasyondur.Halotan, izofluran, enfluran ve desfluran trifluoroaetyl (TFA) halid üretimine yol açar. Sevofluran TFA üretimine neden olmaz. Sevofluranın 4 saat 1.25 MAC’ta kullanılmasının serum transaminazlarında değişikliğe yol açmadığı kanıtlanmıştır.

2.5.3.: Malign hipertermi: Malign hipertermi,

Malign hipertermi, iskelet kaslarında defekt buluna bireylerde görülen kalıtsal bir hastalıktır. Belli bazı ajanların tetiklediği, iskelet kas sarkoplazmasından aşırı kalsiyum salınımı ile karakterizedir. Bunu sonucunda kas metabolizmasında kontrolsuz bir artış ve 2C/ saat sıvcaklık artışı ortaya çıkar. Hiperkalemi ile rabdomiyoliz görülür. Uygun tedavi yapılmaksızın mortalite %70’dir. Sevofluranla da malign hipertermi görülebilir. Hayvan deneylerinde gösterilmiştir ve insanlarda görüldüğüne ait olgu sunumları vardır.

2.6 Klinik kullanım:

2.6.1. Anestezi indüksiyonu:

Sevofluranın fiziksel özellikleri anestezi indüksiyonu için çok uygundur. Hoş kokusu, kan /gaz eriyebilirlik katsayısı ve irritan olmaması ajanı indüksiyonda tercih sebebi kılar. Laringeal maske yerleştirilmesi sevofluranda, halotana göre daha kısa zamanda olur. Sevofluranın %8 konsantrasyonu ile yapılan indüksiyon, halotanın %5 konsantrasyonuna göre çocuklarda daha fazla memnuniyete neden olmuştur.

2.6.2.:Anestezi idamesi:

Anestezi idamesinde %2 lik MAClarla rahat bir anestezi sağlanır. Düşük akımla kullanılmamasına özen gösterilmlidir. Derlenme hızlıdır.

2.6.3: Günübirlik hastalarda uygulanması:

Günübirlik hastalarda ideal ajan stabil anestezi ve hızlı derlenme sağlamalı; bulantı ve kusmaya neden olmamalıdır. Sevofluran hızlı indüksiyon ve derlenme sağlaması ile bu özelliklere uygundur. İzoflurana göre daha çabuk psikomotor derlenme sağlanmakta, daha az somnolans gözlenmekte ve bulantı kusma insidansı da daha düşük olmaktadır. Bulantı, kusma da halotana göre daha az sıklıkla gözlenmektedir. Diğer çalışmalarda da sevofluranla derlenmenin, halotana göre daha kısa zamanda olduğu bildirilmiştir, anca bu çabuk derlenme beraberinde ajitasyonu da getirmektedir.

Sonuç: Sevofluran, birçok yönüyle ideal bir anestezik olarak görülmektedir.Anestezi indüksiyonunda çocuklarda halotana tercih edilmektedir. Uzayan girişimlerde bile kinetik özellikleri çabuk derlenmeye olanak vermektedir. Bileşik-A2nın karbondioksit absorberları ile etkileşimi hala bir sorun olarak devam etmektedir, anca 2 L/dakika üzerinde taze gaz akımı ile bu yan etki önlenebilmektedir.

DESFLURAN
3.1 Fiziksel özellikleri: Desfluran florine edilmiş metil etil eterdir. İzoflurandan farkı, alfa-etil karbondaki kor yerine flor geçmiş olmasıdır.Keskin kokuludur. Kaynama noktası 22.8 C, buhar basıncı 20 C’de 664 mm Hg’dır. Bu nedenle klasik vaporizatörlerle verilemez. Bu anestezik ajanı uygulamak için yeni anestezik ajan geliştirilmiştir.

Kan/gaz eriyebilirlik katsayısı 0.42dir. Kullanımdaki tüm anestezik ajanlar içersinde en düşük kan/ga zeriyebilirlik katsayısıdır. Bunu anlamı indüksiyon ve derlenmenin çok hızlı olmasıdır.

Desfluranın MAC’ı %4.58 ile 7.25 arasında değişir. Bu konsantrasyon girişimin yarattığı uyarana bağlı olarak değişir. Yaşla birlikte MAC gereksinimi artar.

3.2. Farmakokinetik:

Volatil anesteziklerin fiziksel özelliklerinin major belirleyicileri alım, dağılım ve atılımdır. Desfluran hızla alınır, çünkü kanda eriyebilirliği düşüktür. Desfluranın dağılımı 5 kompartman modelinde akciğerler, damardan zengin organlar , kas, damardan zengin organlar çevresindeki yağ ve en sonunda periferik yağ dokusu şeklindedir.

Volatil anestezikler içersinde en az metabolize olan ajandır. İzofluranın %0.2si metabolize ourken, desfluranın metabolize olma oranı bunun yaklaşık 1/10 u kadar tahmin edilmektedir. Bunun anlamı, açığa çıkan metabolitlerin çok az olması ve toksisite riskini çok azalmasıdır. Trifluoroacetic asit, halojenli esterleri bir ürünüdür. Desfluran uygulanan hastaların idrarlarında da tesbit edilmiştir, ancak düzeyleri izoflurana maruz kalan hastaların sadece 1/10 u kadardır .Desfluran uuygulamasından sonra serum ya da idrar florür düzeylerinde artış saptanmamıştır.

3.3 .Farmakodinamik:

Desfluran santral sinir sistemi, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi ve nöromusküler fonksiyonları etkiler.

3.3.1 :Santral Sinir Sistemi:

EEG üzerindeki etkileri, izofluran ile aynıdır. Düşük dozlarda burst supresyona neden olur. MAC’ın %1.66 dan yüksek olması durumunda EEG izoelektrik olur. Deneysel olarak eksitatör aktiviteyi artırmasına karşın; gönüllü insan çalışmalarında 1.24 MAC üzerindeki konsanrasyonlarda epileptiform aktivite ürettiğine dair kanıt yoktur. Desfluranla epileptik aktivite görüldüğüne ait bir bilgi bugüne dek yoktur.

Desfluranla, köpeklerde doza-bağlı serebral vazodilasyon ortaya çıkmaktadır. Ajan doza bağımlı olarak serebral metabolik hızda azalmaya neden olur. Serebral otoregülasyon yetersizleşir. İntrakranial lezyonlarda etkisi izofluran gibidir. Karbondioksite yanıt sürer. Desfluran 05. MAC konsantrasyonlarda kitlesi olmayan, normokapnik hastalarda serebrosipinal sıvı basıncını artırır.

3.3.2: Respiratuvar etkileri:

Desfluran doza bağımlı olarak, tidal volümde azalmaya ve solunum hızında artmaya neden olur. Net etkisi dakika alveoler ventilasyonda azalmadır. Arterial karbondioksit basıncı artar ve karbonioksite solunum yanıtı deprese olur. İntrapulmoner şantlar ve fizyolojik ölü boşluk artar.

Desfluran, havayollarında çok ciddi irritasyona neden olur .Konsantrasyonun %6’nın üstüne çıkması ile öksürük, soluk tutma ve laringospazm görülür; bu özellikler indüksiyonda kullanımını uygunsuz hale getirir.

Astımlı hastalarda indüksiyon sırasında bronkospazma yol açtığına ait kanıt yoktur. Konsantrasyona bağlı olarak bronkodilatasyon sağlar.

3.3.3.: Kardiyovasküler etkiler:

Desfluran 0.83 –1.66 MAC’ta taşikardiye, miyokardiyal depresyona ve sistemik vasküler dirençte azalmaya neden olur. Ventile edilen hastalarda sistemk kan basıncı düşerken, kardiyak indeks değişmez. Spontan soluyan hastalarda kardiyak indeks artar. Desfluranın 2.45 MAC’ları, domuzlarda kardiyovasküler kollapsa neden olur.MAC’ın 1’den yüksek kullanılması sempatik aktivitede, kalp hızında ve kan basıncında artmaya neden olur. Desfluranla birlikte azotprotoksit kullanılması bu etkileri azaltır. Miyokardı katekolaminlere duyarlı kılmaz, artiyoventriküler iletimi yavaşlatır ve kavşak bradikardiye neden olur.

Desfluran, vazodilatasyona ek olarak direkt koroner dilatasyona ve kardiyak işte azalmaya yol açar.

3.3.4: Nöromusküler etkiler:

Nöromusküler fonksiyonları önemli derecede azaltır. Trakeal entübasyon için yeterli gevşemeyi sağlar. Desfluran da diğer volatil anestezikler gibi nöromusküler bloker ajanların etkilerini artırır.

3.4 : İlaç etkileşimleri:

Azotprotoksit eklenmsi desfluranın MAC’ını azaltır, etkileri yaşla birlikte artar. Azotproksitin %60 konsantrasyonları, desfluran MAC’ını bebeklerde %22, 18-30 yaş arası erişkinlerde % 45 ve 65 yaşın üzerindekilerde ise % 65 azaltır. İntrazvenöz fentanil, MAC’ı azaltır.

İnhalasyon anestezikleri barolaym ve sodalaymla etkileşir ve karbonmonoksit üretimine yol açar. Halotan ve sevofluran ile ortaya çıkan karbonmonoksit üretimi ihmal edilebilir düzeylerdedir. Oysa izofluran, enfluran ve desfluran ile önemli düzeylere ulaşabilir.Absorbanların hidrate edilmesi ile bu etki azaltılabilir.

3.5 Tolerans:

Desfluran stabilitesi, düşük metabolizma hızı ve düşük doku çözünürlüğü nedeniyle toksisiteye az neden olur.

3.5.1: Nefrotoksisite:

Uzun süreli kullanımla nefrotoksisite oluştuğuna dair bir kanıt yoktur.

3.5.2: Hepatotoksisite:

Desfluran da trifluoroacetic asite metabolize olur. Bu da hepatite yol açar. Ancak desfluran çok az metabolize olduğu için bu olasılık azdır. Desfluranla fatal olmayan hepatotoksisite bildirilmiştir. Bu hasta muhtemelen daha önce halotan uygulanarak sensitize edilmiştir.

3.5.3:Malign hipertermi:

Diğer volatil anestezikler gibi desfluran da malign hipertermiyi tetikleyebilir; literatürde 3 olgu bildirilmiştir.

3.6 Klinik uygulama:

3.6.1:Anestezi indüksiyonu:

Desfluran, sevoflurana benzemez; havayollarını ciddi şekilde irrite eder. Bu yüzden anestezi indüksiyonu için uygun bir ajan değildir. Anestezi indüksiyonu çok hızla sağlanmakla birlikte, nefes tutma, öksürme, sekreyonlarda artış ve laringospazm görülmektedir.

Anestezi indüksiyonu sırasında kalp hızı, kan basıncı ve pulmoner arter basıncında artmaua neden olur. Sufentanil ile karşılaştırıldığında miyorkard iskemisi oranı daha fazladır; EKG ve EEG de önemli değişikliklere yol açar. Konsantrasyondaki hızlı değişikliğe bağlı olarak sempatik stimülasyonda artış gözlenebilir.









Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1812
favori
like
share