Nöroanestezi ve Yeni İlaçlar: Sevofluran, Desfluran, Remifentanil, Propofol, Deksmedetomidin

NÖROANESTEZİ VE YENİ İLAÇLAR:
SEVOFLURAN, DESFLURAN, REMİFENTANİL, PROPOFOL, DEKSMEDETOMİDİN
GİRİŞ
Beyin esnek yapıda olmayan kafatası içerisinde yer aldığı için basınçta değişiklik olmaksızın kafa içi hacmindeki değişikliklere uyum sağlama kapasitesi oldukça düşüktür. İntrakraniyal girişimlerde kullanılacak anestetik ajanın seçiminde intrakraniyal basınç (İKB), serebral kan akımı (SKA) ve PC02’e karşı serebrovasküler reaktivite üzerine etkilerinin yanısıra, postoperatif derlenmenin kalitesi de oldukça önemlidir. Nöroanestezide uygulanması planlanan anestezik ajanların aşağıdaki özelliklere sahip olması beklenir;

1- SKA ve CMR02 ‘nin (serebral metabolik hız; serebral metabolik oksijen tüketimi) sürdürülmesi ve /veya azaltılması,

2- İKB’ın düşürülmesi,

3- SPB’nın (serebral pefüzyon basıncı) ve PC02’e karşı serebrovasküler reaktivitenin sürdürülmesi,

4- Serebral koruyucu etkinin olması veya en azından zarar vermemesi,

5- Antikonvülzan etkisinin olması, elektrofizyolojik monitörizasyona izin vermesi,

6- Major organ sistemlerini etkilememesi,

7- Kolay uygulanabilmesi (çabuk etki süresi ve erken derlenme açısından) ve pahalı olmaması.

Nöroanestezide bu özellikleri sağlayabilecek ideal bir ajan arayışı halen sürmektedir. Bu çalışmada, ülkemizde son yıllarda klinik kullanıma giren inhalasyon ajanlarından sevofluran, desfluran, opioid ajanlardan remifentanil ve sedatif bir ajan olan deksmedetomidin’in serebral fizyoloji üzerine etkilerini sunmayı amaçladık.

SEVOFLURAN
Sevofluran 1960’lı yıllarda sentezlenen, ancak 1990’lı yıllarda klinik kullanıma giren kan gaz eriyebilirlik katsayısı 0.63 olan yeni bir inhalasyon anestetiğidir. Kan gaz eriyebilirlik katsayısı düşük olduğu için anestezi indüksiyonu ve anesteziden derlenme izoflurana göre daha hızlı olmaktadır (19,70). Erken nörolojik değerlendirme açısından bu özellik beyin cerrahisinde oldukça önem taşımaktadır.

Sevofluranın İKB, SKA ve CMRO2 üzerine etkileri
İnhalasyon anestetiklerinin serebral sistem üzerine etkileri incelenirken genellikle onların İKB ve serebral vaskülarite üzerine olan değişiklikleri değerlendirilir. Tüm volatil anestetiklerin potent olarak serebral vazodilatatör olduğu ve SKA’yı artırdığı kabul edilir. Ayrıca tüm volatil anestezikler serebral metabolik hızı azaltırlar; bu etki izofluranda halotandan çok daha belirgindir. Bu nedenle izofluran beyin cerrahisi olgularında tercih edilen bir inhalasyon anestetiğidir. Klinik konsantrasyonlarda uygulanan sevofluranın da izoflurana benzer şekilde serebral etkilerinin olduğu bildirilmektedir (4,73).

Sevofluranın serebral sirkülasyon üzerine etkisi öncelikle deney hayvanlarında çalışılmıştır. Farklı konsantrasyonlar uygulanan bu çalışmalarda serebral kan akımının arttığı, azaldığı veya değişmediği rapor edilmiştir (73,74,81). Köpeklerde, hipokapnik koşullarda 0.5 - 1.0 MAK’da (minimum alveoler konsantrasyon) sevofluranın İKB’yi artırmadığı, buna karşılık doza bağımlı olarak serebral perfüzyon basıncını azalttığı gösterilmiştir (81). Scheller ve ark. (73) tavşanlarda 1.0 MAK sevofluranın SKA’da anlamlı bir değişikliğe neden olmadığını, CMRO2’ de % 50 oranında azalmaya yol açtığını bildirmişlerdir. Buna benzer olarak köpeklerde 2.15 MAK sevofluranla dahi SKA’nın etkilenmediği ve CMRO2’nin % 30 oranında azaldığı not edilmiştir (74).

Sevofluranın insanlarda serebral sirkülasyon üzerindeki etkisi ilk olarak 1993 yılında çalışılmış ve sevofluran normokapni, hipokapni veya hiperkapni durumlarında beyin cerrahisi geçirmeyen olgular veya beyin cerrahisi uygulanacak olgularda değişik konsantrasyonlarda uygulanmıştır.

Halotan ve sevofluranın beyin kan akım hızındaki değişikliklerinin çocuklarda birbirine benzer olduğu bildirilmiştir (10). İKB’nin yüksek olduğu kabul edilen çocuklarda orta dereceli hiperventilasyon sırasında 0.5 ve 1.0 MAK’da kullanılan izofluran ve sevofluran ile İKB’de benzer oranda artış saptanmıştır. Serebral perfüzyon basıncının korunmasında, OAB’nin İKB’den daha önemli bir faktör olduğu belirtilmiş, bu nedenle İKB’ı yüksek olduğu tahmin edilen olgularda inhalasyon anestezisi yerine, intravenöz anestezinin daha uygun olabileceği kanısına varılmıştır (77).

Elektif koroner bypass cerrahisi geçirecek olgularda, 1.0 MAK sevofluranın SKA’ya etkisi araştırılmış ve OAB’deki değişiklikler norepinefrin infüzyonuyla minimale indirilmiştir. Normokapni sırasında uyanıklık durumuna göre sevofluran ile SKA’da % 38, CMRO2 ‘de % 47, glukozun ortalama serebral metabolik hızında ise (CMRglu) % 39 oranında azalma saptanmıştır (57). Supratentoriyal tümör cerrahisinde sevofluran konsantrasyonu % 1.5’ dan % 2.5’a çıkarıldığında, İKB’nin anlamlı olarak artmadığı ve SKA’nın minimal etkilendiği bildirilmiştir (12).

Sistemik kan akımı ve serebral kan akım hızı arasındaki ilişki propofol ve sevofluran anestezisinde karşılaştırılmış ve serebral/sistemik kan akım hızı indeksi hesaplanmıştır(CsvI). İndeksin 100 olması durumunda sistemik ve serebral kan akım hızı arasında bire bir ilişki olduğu kabul edilmiştir. Bu oran propofol ile 60 iken, sevofluranla 83 olarak saptanmış, elde edilen bu değerin izofluranla benzerlik gösterdiği bildirilmiştir (33,34).

Sevofluran, beyin bölgesel kan akımınıda değişikliğe neden olmaktadır. Domuzlarda, 1.0 ve 1.5 MAK sevofluran ile bölgesel SKA’nın uyanık duruma göre azaldığı rapor edilmiştir (53). Sevofluran ve propofol tek başına veya N20 ile kombine uygulandıklarında, propofol beyin tüm yapılarında bölgesel SKA’yı azaltmasına karşın sevofluran sadece belirli bölgelerde kan akımında azalmaya neden sağlamıştır (40). Bununla birlikte gönüllülerde subanestetik konsantrasyonda (0.4 MAK) uygulanan sevofluranın bölgesel SKA’da ve kan volümünde artışa yol açtığı bildirilmiştir (43).

Beyinin arteriovenöz oksijen içeriği farkı (avDO2), O2 tüketimi ve SKA’ya bağımlıdır. Arteriyel O2 içeriği değişmez ise, avDO2 invers olarak serebral venöz O2 satürasyonu ile ilişkilidir. Dolayısıyla juguler bulb SO2’nin ölçülmesi (SjV02 ) beyinin O2 balansı ve çok yakından ilişkili olmasa da SKA hakkında tahmini bilgi verebilir (55). Supratentorial tümör cerrahisinde izofluran-fentanil veya sevofluran-fentanil anestezilerinde , avDO2 ve SjV02 açısından bir fark saptanmamıştır (66). Ayrıca, sevoflurana N20 eklendiğinde juguler bulb SO2’de artış bildirilmiştir (60).

Sevofluranın CO2 reaktivitesi ve otoregülasyon üzerine etkisi
PaCO2, serebral kan akımı ve serebral vasküler rezistansın kontrolünde oldukça önemli bir faktördür. Normal yanıt; PaCO2’deki her 1 mmHg değişiklik için serebral kan akımında 2 ml.dk-1’lık değişkenlik şeklindedir. Çocuklarda 1.0 MAK sevofluran anestezisi altında end tidal karbondioksit basıncı (PETCO2) 25 mmHg’dan 45 mmHg’ya çıktığında Vmca’da artış gözlenmiştir (71).

Sevofluran, halotan ve izoflurana benzer oranda karbondioksit reaktivitesini korumaktadır. Bununla birlikte, yüksek İKB’nin tedavisinde uygulanan hipokarbinin izofluran anestezisinde sevoflurandan daha etkili olabileceği kaydedilmiştir (62).

Serebral otoregülasyon, serebral perfüzyon basıncına karşı serebral vasküler rezistanstaki değişikliklerle sağlanır. Kitaguchi ve ark. ları (41) serebrovasküler hastalığı olanlarda % 1.5 ( 0.88 MAK) sevofluran ile serebral otoregülasyonun korunduğunu bildirmişlerdir. Bununla birlikte 1.2 MAK sevofluran anestezisinde dahi serebral otoregülasyonun sürdürüldüğü belirtilmiştir (13).

Sevofluranın EEG üzerine etkisi
Halojenli eterler geniş oranda EEG aktivitesini etkilerler. Sevofluranın epileptik aktiviteye neden olmadığı ve EEG üzerindeki etkilerinin izoflurana benzediği belirtilmiştir (73). Buna karşın, sevofluran (2 MAK) uygulanan iki gönüllüde ve çocuklarda sevofluran (%8 konsantrasyonda) ile spontan veya kontrollü ventilasyonda epileptiform modlar elde edilmiştir (39, 85). Bu nedenle epileptik olgularda sevofluranın yüksek konsantrasyonlarından kaçınılmalıdır. Bununla birlikte, sevofluranın N20 ile kombinasyonunun epileptik aktiviteyi azalttığı gösterilmiştir (35).

Sevofluranın derlenme üzerine etkisi
Kraniyotomilerde uygulanacak anestezik yöntemin anesteziden güvenilir bir şekilde ve hızlı derlenmeye olanak tanıması dikkate alınmalıdır. İKB’si normal olan olgulardaki elektif tümör cerrahisinde, sevofluranın propofolden daha hızlı derlenme sağladığı belirtilmiştir (70). İntrakraniyal uzun süreli operasyonlarda da (4 saatin üzerinde), sevofluranın ( 0.5 - 1.0 MAK) izoflurana oranla daha erken derlenme sağladığı ve komutlara uyma açısından (el sıkma, ayaklarını hareket ettirme) izoflurana üstün olduğu gösterilmiştir(19).

DESFLURAN
Düşük kan –gaz eriyebilirlik katsayısına (0.42) sahip olmasının yanısıra sodolaym stabilitesi ve minimal biyodegrabilite gibi fizikokimyasal özellikleri dolayısıyla desfluran popüler inhalasyon ajanlarından birisidir. Desfluran ile anestezi başlangıcı ve anesteziden derlenme hızlıdır, bu nedenle beyin cerrahisi vakalarında erken nörolojik değerlendirmeye olanak sağlayabilir (48).

Desfluranın SKA, İKB ve serebral oksijen tüketimi üzerine etkileri
Desfluranın intrakraniyal basınç, SKA ve karbondioksit reaktivitesi üzerine etkileri izoflurana benzemektedir (7, 64). Desfluran doza bağımlı olarak serebral vasküler rezistansı azaltır (50). Milde ve ark.(58), köpeklerde desfluran ( % 15.5 ve % 17.1) ile hipotansiyon oluşturarak sistemik ve serebral hemodinamiyi incelemişlerdir. OAB 40 - 50 mmHg iken SPB’nin % 50 - % 64 , SKA’nın ise % 36 - 60 oranında azaldığını göstermişlerdir. Matta ve ark. (54), düşük ( 0.5 MAK) ve yüksek konsantrasyonda (1.5 MAK) uygulanan halotan, izofluran ve desfluranın doza bağımlı olarak vazodilatatör etkilerinin olduğunu, 0.5 MAK’da benzer etkiler gözlenirken 1.5 MAK’da izofluran ve desfluranla oluşan vazodilatatör etkinin halotandan fazla olduğu saptamışlardır.

Elektif koroner bypass cerrahisi geçirecek olgularda, normokapni durumunda 1.0 MAK desfluran ile serebrovasküler karbondioksit reaktivitesi korunmuş, CMRO2 % 51, CMRglu % 35 azalmış, SjvO2 ise % 58’den % 74’e yükselmiştir. Hipokapni sırasında SKA % 22 azalırken hiperkapni durumunda % 178 oranında artmıştır (56). Supratentorial tümör cerrahisinde desfluran konsantrasyonu 0.7 MAK’dan 1.0 MAK’a çıkarıldığında SjvO2 anlamlı olarak artmış, serebral arterio-juguler oksijen farkı ve oksijen ekstraksiyon oranı azalmış, juguler bulb basıncı (JBB) ise değişmemiştir. Bu nedenle beyin cerrahisinde desfluranın 1.0 MAK’da uygulanması serebral oksijen dengesi için ideal kabul edilmiştir (49).

Desfluran anestezisi altında serebrospinal sıvı formasyonunun artması veya absorbsiyonunun azalması nedeniyle İKB’nin arttığı ve 0.5- 1.0 MAK desfluran ile BOS basıncındaki artışın izoflurana benzer olduğu gösterilmiştir (3, 61).

Desfluran özellikle yüksek konsantrasyonlarda uygulandığında kan basıncı ve kalp atım hızında artışa neden olmakta, serebral ve sistemik hemodinami etkilenmektedir (8, 48). Desflurana sufentanil ve N20 eklenmesiyle, erişkinlerde desfluranla ortaya çıkan sistemik hemodinamik yanıtın zayıflatılabileceği, buna karşın Vmca’daki artışın etkilenmediği bildirilmiştir (84).

Desfluranın otoregülasyon ve karbondioksit reaktivitesi üzerine etkisi
Serebral otoregülasyonun 1.5 MAK desfluranla bozulduğu bildirilmiştir (9). Köpeklerde 0.5- 1 ve 1.5 MAK desfluran uygulamasında, SKA’da hiperventilasyonla ( PaC02 24 mmHg) azalma saptanmış ve karbondioksit reaktivitesinin korunduğu gösterilmiştir (51).

Desfluranın EEG ve serebral koruma üzerine etkisi
Desfluran, izoflurana benzer olarak EEG’de burst supresyona neden olmaktadır (31).

Desfluran, % 9 konsantrasyonda uygulandığında SKA’da artma, CMR02’de azalma sağlayarak, doku pH’sını ve oksijenizasyonunu artırmaktadır (32). Sıçanlarda, inkomplet iskemide izofluran ve desfluranın konsantrasyondan bağımsız olarak nörolojik iyileşme sağladığı ve iskemi sırasındaki koruyucu etkinin sempatik aktivitenin azalmasına (plazma epinefrin ve norepinefrin seviyelerinde) bağlı olduğu kabul edilmiştir (17).

PROPOFOL
Tiyopental farmakodinamik özelliklerinden dolayı nöroanestezide ideal indüksiyon ajanı olarak kabul edilmesine karşın, klinik pratiğe 1986 yılında giren propofolun kullanımı giderek artış göstermektedir (27). Propofol, alkil fenol grubundan tiyopentalden 1.8 kat daha potent hipnotik özelliğe sahip bir ajandır ve GABA reseptörlerini etkileyerek etki gösterir.

Propofol’un SKA, İKB , serebral oksijen tüketimi ve otoregülasyon üzerine etkileri
Propofol, doza bağımlı olarak SKA, İKB ve CMR02’ nin azalmasına neden olur (28, 78, 86, 87). SKA’nın azalmasındaki etki mekanizması insan pial arterlerinde araştırılmış ve klinik konsantrasyonlarda pial arter tonüsünü etkilemediği, buna karşın supraklinik konsantrasyonlarda tonüsü azalttığı gösterilmiştir (90). Propofol otoregülasyonu ve karbondoksit reaktivitesini etkilememektedir(27,78).

Anestezi indüksiyonu sırasında minimal oranda öksürük ve eksitasyona neden olduğu için nöroanestezide özellikle tercih edilir. İndüksiyon sırasında yüksek dozlarda propofol uygulaması OAB’de düşmeye neden olabilir. Propofol, uyanık karaniyotomi, sterotaksik biyopsi, nöroradyolojik görüntüleme, epilepsi cerrahisinde ve İKB’si yüksek olgularda yoğun bakımda sedasyon sağlamak amacıyla kullanılabilir (68).

Propofol, anestezi idamesinde total intravenöz anestezi (TİVA) yönteminde önemli yer tutmaktadır ve sürekli infüzyon şeklinde TİVA’nın bir komponenti sıklıkla opioidlerle kombine edilerek uygulanmaktadır. Son zamanlarda, kraniyotomilerde propofol- remifentanil kombinasyonunun iyi bir hemodinami sağladığı bildirilmektedir. Coles ve ark. ( 14) supratentorial kraniyotomilerde propofol ile remifentanil (0.2 µg kg-1 dk-1), alfentanil (20 µg kg-1 dk-1 ) ve fentanili (2 µg kg-1 dk-1 ) hemodinamik açıdan karşılaştırmışlar ve her üç opioid ile stabil bir hemodinaminin sağlandığını bildirmişlerdir. Propofol-ketamin kombinasyonunun da ideal bir hemodinamik denge sağladığı ve propofol ile kombine ketaminin Vmca ve karbondioksit reaktivitesini etkilemediği saptanmıştır( 72).

Propofol’un EEG ve serebral korunma üzerine etkileri
Propofol, sağlıklı kişiler ve epilepsi öyküsü olan olgularda EEG ‘de tiyopentale benzer aktiviteye neden olmaktadır (28). Beyin cerrahisi uygulanacak olgularda anestezi indüksiyonu sırasında 1.5 mg kg-1 gibi yüksek dozlarda uygulandığında epilepsiyi kontrol altına alabilir, ancak daha düşük (sedatif) dozlarda epileptik olgularda dikkatli uygulanmalıdır ( 91).

Laboratuar çalışmalarında propofolun beyini iskemik hasardan koruduğu gösterilmiştir. Young ve ark.(89) sıçanlarda propofol ve izofluran uygumasınının infarkt volümü üzerine etkisini araştırmışlar ve infarkt volümünün propofol uygulananlarda izoflurana oranla daha küçük olduğunu gözlemişlerdir. Pittman ve ark. (67) fokal serebral iskemide propofolun pentobarbitale benzer şekilde nörolojik ve histolojik sonuçlar sağladığını bildirmişlerdir. Ito ve ark.(37) da hipokampal CA1 ve parietal korteksteki nöronal hasarın zayıflatılmasında propofolun rolü olduğunu savunmuşlardır. Propofol’un nöroprotektif etkisinde antioksidan özelliğe sahip olması, sinaptik transmisyonun inhibisyonuyla bağımlı GABA-A’nın potansiyalizasyonu ve glutamat salınımının inhibisyonu rol oynamaktadır.

Propofol’un derlenme üzerine etkisi
Opioidlerle birlikte uygulandığında propofolun nöroşirürji olgularında erken nörolojik değerlendirmeye izin verdiği bildirilmektedir (88). Kraniyotomi operasyonlarında propofol- alfentanil anestezisi uygulanan olgularda derlenmenin standart tiyopental sodyum, N2O, fentanil ve isofluran anestezisine oranla daha erken olduğu (oryantasyon süresi 7 dk- 27 dk, konsantrasyon süresi 12 dk- 35 dk) bildirilmiştir (88).

REMİFENTANİL
Remifentanil analjezik potansiyeli fentanile benzeyen, metabolizması öncelikle nonspesifik esterazlar yoluyla olan yeni bir m (mü) opioid reseptör agonistidir. Hızlı eliminasyona sahiptir ve yarı ömrü 8-10 dakikadır. Volüm distribüsyonu 33 lt, klerensi yaşla bağımsız olarak 2.9 L. dk-1’ dır. Remifentanil kolinesterazlarla G1- 90291’e metabolize olur, bu metabolit remifentanilin 1/2000-1/4000 kadar etkiye sahiptir. Remifentanil a (alfa) ve k (kappa) ’dan daha çok m reseptörlerine afinite göstermektedir. Uzun süreli infüzyonlar ve tekrarlayan uygulamalardan sonra birikiminin olmamasıyla karekterizedir (16, 22).

Remifentanil’in serebral fizyoloji üzerine etkisi
İzofluranla anestetize köpeklerde, düşük ve yüksek doz remifentanil (0.5 ve 1.0 mg kg-1 dk-1) infüzyonu sırasında korteks, hipokampus ve kaudat kan akımı nın % 40 - 50 oranında azaldığı saptanmıştır (30).

Remifentanil’in nöroşirürjide kullanımı ile ilgili çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Remifentanilin İKB, OAB ve SPB üzerine etkileri semisentetik diğer opioidlere benzemektedir. İntrakraniyal yer işgal eden lezyonların cerrahisinde İKB ve SPB’ye etkileri açısından alfentanil ve remifentanil arasında bir fark olmadığı gösterilmiştir (92). Yüksek dozlarda her iki ajanla da SPB’de azalma gözlenmiş ve bu etki sistemik hemodinaminin depresyonuna bağlanmıştır (6).

Kraniyotomilerde remifentanil- N20 anestezisinde de serebrovasküler reaktivitenin korunduğu bildirilmiştir (5). Gönüllülerde 2 ve 4 µg kg-1 dk-1 gibi yüksek doz remifentanil infüzyonu uygulanarak normokapni, hipokapni ve hiperkapni sırasında SKA ölçülmüştür. Hipokapniden hiperkapni durumuna gelindiğinde, SKA artış göstermiş ve serebrovasküler reaktivite korunmuştur (42).

İntrakraniyal cerrahilerde remifentanilin infüzyon hızının ne olacağı konusunda tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. Gestezi ve ark.(21) vasküler veya intrakraniyal yer kaplayan lezyonların cerrahisi sırasında, desfluran anestezisinde ( % 3 desfluran–hava-oksijen) üç farklı remifentanil infüzyon hızı uygulayarak hemodinamik değişiklikleri incelemişlerdir. OAB’nin 65-80 mmHg olarak hedeflendiği bu çalışmada ideal infüzyon hızının 0.125 μg kg -1dk-1 olduğu belirlenmiştir. Gemma ve ark.(20) transsfenoidal cerrahide izofluran (maksimum % 2) ve izofluran-remifentanil (% 0.5 izofluran - maksimum 2 μg kg-1 dk-1 remifentanil) kombinasyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında, OAB’yi 60-80 mmHg olarak hedef almışlardır. Azot protoksit varlığında, izofluran konsantrasyonunun sabit, remifentanil infüzyon hızının değişken olduğu bu çalışmada, ortalama remifentanil infüzyon hızı 0.22 ± 0.17 μg kg-1 dk-1 olarak belirlenmiştir.

EEG ve remifentanil
İzofluran anestezisi altındaki köpeklere alfentanil ve remifentanil uygulanan bir çalışmada, EEG’de başlangıçta düşük amplitüd yüksek frekans izlenmesine karşın; opioid uygulaması sırasında trase yüksek amplitüd düşük frekansa yer değiştirmiştir. Dolayısıyla, remifentanil ve alfentanil EEG’de benzer aktiviteye neden olmaktadır (30). Remifentanilin epileptik aktiviteyi artırdığına dair bir kanıt saptanamamıştır, ancak literatürde bir olguda remifentanil kullanımına bağlı epilepsi tanımlanmıştır (24). Bunun yanısıra, uyanık epilepsi cerrahisinde remifentanil sedatif dozda (0.1 µg kg-1 dk-1) uygulandığında, intraoperatif elektrokortikografide (ECoG) spike aktivitesini etkilemediği belirtilmiştir (26).

Derlenme ve postoperatif ağrı
Remifentanil, farmakokinetik özelliği nedeniyle, anestezi sonrasında erken derlenmeye yol açmaktadır (44). Baker ve ark. (5) remifentanil / N2O’nun kesilmesini takiben olguların 3.6 ± 2.5 dk içerisinde komutlara uyduğunu ve 7.2 ± 4.5 dk. içerisinde de ekstübe edildiğini vurgulamışlardır. Balakrishnan ve ark. (6) remifentanil ve fentanili karşılaştırdıkları çalışmalarında, trakeal ekstübasyon zamanının remifentanil grubunda (4 - 8 dk), fentanil grubundan daha kısa olduğunu belirlemişlerdir. Buna karşın Guy ve ark. (23) trakeal ekstübasyon zamanının remifentanil ve fentanil uygulamalarında benzer olduğunu bildirmişlerdir. Coles ve ark. (14) propofol ile kombine uyguladıkları remifentanil, fentanil ve alfentanili karşılaştırdıklarında, remifentanil (6 ± 3 dk ) ve fentanil grubunda göz açma zamanının benzer olduğunu bildirmişlerdir. Göz açma süresinin her iki grupta alfentanil grubundan (21 ± 14 dk) daha kısa olduğu saptanmıştır. Buna karşın Sneyd ve ark. (76), kraniyotomi yapılan olgularda ekstübasyon zamanı ve verbal uyarılara yanıt verme süreleri açısından remifentanil ile alfentanil arasında bir fark olmadığını belirtmişlerdir.

Remifentanil uygulaması sonrasında uyanma döneminde ortaya çıkan hipertansiyon genellikle hastaların ağrı duymasına sekonderdir. Ağrı veya postoperatif oryantasyon bozukluğundan kaynaklanan hipertansiyon remifentanil uygulanan olgularda bir intrakraniyal kanamayı davet edebilir. Bu nedenle hastalar uyanmadan analjezi sağlandığı zaman hipertansiyon gelişimi azaltılabilir. Supratentoriyal kraniyotomilerde remifentanil ve fentanilin karşılaştırıldığı bir çalışmada, postoperatif devrede remifentanil grubunda kan basıncının fentanil grubundan daha yüksek seyrettiği ve analjezik gereksiniminin remifentanil grubunda daha erken dönemde olduğu bildirilmiştir (23). Buna karşın, Sneyd ve ark. (76) derlenme odasında remifentanil ve alfentanil ile analjezik kullanımının birbirine benzer olduğunu belirtmişlerdir.

DEKSMEDETOMİDİN
α2 adrenoreseptörler, santral sempatolitik etki ile endotrakeal entübasyon ve cerrahi strese yanıtta hemodinamik stabilite sağlar, anestetik ve opioid ihtiyacını azaltır, sedasyon, anksiyolizis ve analjezi sağlarlar (15).

α2 adrenoreseptörlerin noradrenerjik nörotransmisyonda bir azalma ile insanlarda ve hayvanlarda anestezik koruyucu etkisye sahip oldukları bildirilmiştir (1, 75). Abdominal histerektomi operasyonu geçirecek olgularda yüksek dozlarda deksmedetomidin (0.6 mg kg-1 saat -1) uygulaması ile endotrakeal entübasyon sırasındaki sempatik aktivasyon baskılanmış ve anestetik gereksiniminde azalma saptanmıştır (1). α2 adrenoreseptörler yalnızca volatil anestetiklerin değil intravenöz anesteziklerin de ihtiyacını azaltırlar, ayrıca analjezik ve opioid koruyucu etkiye de sahiptirler (65).

Deksmedetomidin’in serebral fizyoloji üzerine etkisi
α2 adrenoreseptörler serebral vasküler yatakta oldukça geniş bir yayılım gösterirler ve bu reseptörlerin aktivasyonu spesifik bir vazokonsrüktif yanıta neden olur.

Kortikal kan damarlarında presinaptik α2 adrenoreseptörlerin aktivasyonu norepinefrin salınımını azaltırken, postsinaptik α2 adrenoreseptörler vasküler düz kastaki tonüsü artırabilir. Böylece, deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak ( α2-agonistlerle ilişkili kalsiyum akışında artma) vasküler düz kas konstrüksiyonunu tetikler, hem de indirekt yoldan santral sempatik aktivitede değişiklikler yapar ve serebral metabolik oranı azaltarak serebral kan akımını etkileyebilir. Serebral damarlarda oldukça yaygın bulunmalarına karşın SKA’nın kontrolü ve serebrovasküler reaktivite üzerine etkileri tam açık değildir.

Pentobarbital ve izofluran ile anestetize köpeklerde lokal uygulanan deksmedetomidinin doza bağımlı olarak pial arterlerde vazokonstrüksiyon oluşturduğu gösterilmiştir (36). Sevofluran ve izofluran anestezisi altındaki köpeklerde, farklı dozlarda ( 0.5, 1 ve 2 µg kg-1) deksmedetomidinin izofluran ve sevoflurana bağlı serebral damarlardaki dilatasyonu azalttığı ve bu etkinin doz ile ilişkisiz olduğu gösterilmiştir (63).

Halotanla anestetize edilen tavşanlarda PaC02 34 ve 39 mmHg iken, farklı dozlarda deksmedetomidin (20, 80 ve 320 µg kg-1 iv ) uygulanmıştır. 20 µg kg-1 uygulanan grupta, İKB % 31 oranında azalmıştır. 320 µg kg-1 grubunda ise İKB değişmeden kalmıştır. Daha sonra intrakraniyal hipertansiyon oluşturulan tavşanlarda deksmedetomidin (320 µg kg-1 ) uygulaması sonrasında sajital sinüs kan akımının % 14 oranında azaldığı saptanmıştır (93) .

Yaşları 24-48 arasında değişen gönüllülerde 1 µg kg-1 iv bolus uygulamayı takiben 0.2 µg kg-1 saat-1 (düşük doz) ve 0.6 µg kg-1 saat-1 (yüksek doz) deksmedetomidin infüzyonu ile SKA’da azalma saptanmıştır. İlacın kesilmesinden sonra serum konsantrasyonu azalmasına karşın SKA 30 dakika boyunca düşmeye devam etmiştir. Bu azalmanın direkt olarak serebral düz kaslardaki α2 reseptörler yoluyla oluşan vazokonstrüksiyona veya serebral metabolik hızın azalmasına sekonder kompansatuar SKA değişikliklerine bağlı olabileceği bildirilmiştir (69). Gönüllülerde deksmedetomidin 1 µg kg-1 yükleme dozu verildikten sonra 0.6 µg kg -1saat-1 infüzyona geçilerek PaCO2 reaktivitesi ve otoregülasyon değerlendirilmiştir. OAB’de ve Vmca’da azalma saptanmıştır. Hafif derecede PaCO2 yükselmesine karşın otoregülasyonun korunduğu gözlenmiştir (46).

İnsanlarda intrakraniyal cerrahide deksmedetomidin kullanımı ile ilgili az sayıda bilgi bulunmaktadır (2,79,82). Beyin tümörü rezeksiyonu uygulanan olgularda sufentanil-sevofluran anestezisinde 7 olguya, indüksiyon ve çivili başlık uygulaması öncesinde 1 g kg-1 bolus, ardından 0.3 - 0.8 g kg-1 saat-1 deksmedetomidin infüzyonu uygulanmıştır. Total sufentanil miktarı ve labetolol gereksinimi deksmedetomidin uygulanan grupta daha düşük saptanmıştır (79).

Transsfenoidal pituiter tümör cerrahisinde deksmedetomidinin BOS basıncını etkilemediği bildirilmiştir (82).

Deksmedetomidin’in SEP (somatosensoriyal evok potansiyel), EEG ve ECoG üzerine etkisi
Volatil anestetikler veya N20, SEP amplitüdünde supresyona neden olurken deksmedetomidin SEP monitörizasyonu için üstün görünmektedir (11,83). Çocuklarda da uyanık kraniyotomilerde 0.1 - 0.3 µg kg-1 saat-1 dozlarda deksmedetomidin uygulanması intraoperatif fonksiyonel testlerin uygulanabilirliğine izin vermiştir (2). Bununla birlikte Hayton ve ark. (25) sıçanlarda metedomidinin (deksmedetomidinin rasemik formu) SEP amplitüdünü suprese ettiğini bildirmişlerdir.

Hayvan çalışmaları deksmedetomidinin santral noradrenerjik geçisi inhibe ederek epilepsi eşiğini azalttığını göstermiştir (59). Epileptik odak rezeksiyonu planlanan 8 kraniyotomi olgusunda, deksmedetomidin yeterli operatif koşulları sağlamasının yanısıra elektrokortikografinin (ECOG) etkinliğini sınırlamıştır (80).

Deksmedetomidin ve serebral koruma
Fokal serebral iskemide, deksmedetomidin uygulamasının (9 µg kg-1 ) kortekste infarkt volümünü % 40 azalttığı, bunun yanısıra minimal hiperglisemi ve hipotansiyon oluşturduğu gözlenmiştir (38). İnkomplet serebral iskemide, deksmedetomidin uygulamasıyla plazma katekolamin düzeyinde düşme ile birlikte histopatolojik iyileşmenin doza bağımlı olarak kontrole göre daha iyi olduğu gözlenmiştir (29). Yüksek doz deksmedetomidin verilen sıçanlarda (15 µg kg-1) geçici oklüzyon sonrası infarkt volümünde kortekste % 31, striatumda ise % 20 oranında azalma bildirilmiştir (45). Serebral iskemi sırasında sirkülasyondaki katekolaminler azalırken, beyindeki noradrenalin ve glutamat konsantrasyonlarının deksmedetomidinden etkilenmediği de bildirilmiştir (18). Ayrıca, dekmedetomidinin neonatal periyodda nöroprotektif etkiye sahip olduğu, korteks ve beyaz cevherde eksitotoksik lezyonları önlediği bildirilmiştir (47).

Nöroprotektif etkiye yol açan α2 adrenoreseptor subtipinin α2A olduğu belirtilmiştir (52).

SONUÇ
Nöroanestezide, son yıllarda klinik kullanıma giren inhalasyon ajanlarından sevofluran ve desfluranın 1.0 MAK veya daha düşük konsantrasyonları önerilmektedir. Bu konsantrasyonlarda serebrovasküler karbondioksit reaktivitesi korunmakta, serebral oksijen ve glukoz tüketimi azalmakta, İKB ise minimal etkilenmektedir. Bununla birlikte, indüksiyon amaçlı yüksek konsantrasyonlarda uygulanan sevofluranın epileptik aktivitede artışa yol açabileceği unutulmamalıdır.

İntravenöz anestezik ajanlardan biri olan propofolun serebral fizyoloji üzerindeki olumlu etkilerinin olması (CMR02 ve SKA’da azalma, beyin relaksasyonu) intrakraniyal cerrahide yoğun olarak kullanılmasına olanak sağlamaktadır.

Oldukça kısa etki süreli bir opioid olan remifentanil inhalasyon ajanları veya propofol ile kombine edilebilmekte, stabil bir hemodinami sağlamasının yanısıra anestezik gereksinimini azaltmakta ve postoperatif erken derlenme sağlamaktadır. Remifentanilin dozu titizlikle titre edilir, sistemik hemodinami yakından takip edilir ve erken devrede analjezik tedavi uygulanabilirse beyin cerrahisi hastalarında iyi bir tercih olabilir.

Bir α2-agonist olan dekmedetomidin anestezik gereksinimi azaltması ve nöronal koruma sağlaması açısından gelecekte nöroanestezide uygulama alanı bulabilir.

Bununla birlikte, nöroanestezide ideal anestezik ajan arayışı halen sürmektedir ve bu konuda daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim vardır.

[COLOR="deepskyblue"]İntrakranial Anevrizma Cerrahisi

İNTRAKRANİAL ANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
EPİDEMİYOLOJİ
Serebral anevrizmalar, serebral arterlerde lokalize dilatasyonlarla seyreder. Anevrizmalar;

Berry veya sakküler,
Mikotik,
Travmatik,
Fusiform,
Neoplastik
Aterosklerotik, gibi sınıflara ayrılır.
İntrakranial anevrizmalar, sıklıkla major intrakranial damarların bifürkasyon noktasında görülen sakküler dilatasyonlardır. Konjenital olabileceği gibi, degeneratif değişikliklere ve sıklıkla hipertansiyona sekonder olarak gelişebilir. SAK, sıklıkla 40-60 yaşlarında görülür ve K/E oranı 1.6/1'dir.

Kuzey Amerika'da insidansı 100.000'de 2000'dir. Rüptüre olup, subaraknoid kanama (SAK) gelişmesi oranı ise 12/100.000'dir. İngiltere ve Kanada'da her yıl yaklaşık 28.0000 anevrizma rüptürü saptanmaktadır. Hastaların yaklaşık 1/3'i hemen ölmekte, 1/3'ü başlangıçtaki kanamayla eş zamanlı olarak sakat kalmakta veya tedavi sırasında ölmekte, 1/3 hasta ise fonksiyonel olarak yaşamaktadır. Operatif mortalite, deneyimli ellerde % 10'dan daha azdır.

Klinik
İntrakranial anevrizma rüptürü, subaraknoid mesafeye olan kan kaybına bağlı belirtiler verir. Hastalarda ani başlayan ciddi başağrısı ve şuur kaybı gözlenir. Bu sistemik kan basıncının yükselmesi ile beraber, İCP'ın artışını gösterebilir. Başlangıçtaki kanama arteriyel vazokonstrüksiyon ile kendi kendini sınırlar. Eğer hastanın İCP'ı perfüzyon basıncını aşıp, ölmez ve hastaneye yetiştirlirse aşağıda sıralanan diğer belirtiler gözlenir:

-SAK ile menengial irritasyon bulguları,

-Başağrısı ve hidrosefali,

-İntrakranial hematom/nörolojik hasarlanma, fokal nörolojik belirtiler, şuur kaybı, bulantı ve kusma, epilepsi, artmış sempatik aktivite, hipertansiyon vs.

Teşhis
Klinik öykü, fizik muayene, BOS incelemesi, CT ve anjiografik çalışmalar ile konulur.

CT ile SAK ve 1 cm'den büyük anevrizmalar tespit edilebilir. SAK ve anevrizmanın lokalizasyonu saptanmışşsa, 4 damarlı serebral anjio çekilmelidir. Tüm damarlar kontrol edilmelidir, çünkü anevrizma multipl olabilir.

Botterall 1956'da SAK'ları klinik olarak derecelendirmiştir. 1968'de Hunt ve Hess bu sınıflamayı modifiye temişlerdir.

SAK'ın Modifiye Hunt ve Hess Sınıflaması

Grade Kriter Periop. Mortalite Oranı

0 Rüptüre olmayan anevrizma % 0-5

1 Asemptomatik veya minimal başağrısı % 0-5

ve boyun rijiditesi

II Orta derecede başağrısı, ense sertliği % 2-10

mevcut, nörolojik hasar yok.

III Uykuya meyil, konfüzyon, orta derecede % 10-15

nörolojik defisit

IV Stupor, orta derece veya ciddi hemiparezi, % 60-70

erken deserebrasyon, vejetatif bozukluk.

V Derin koma, deserebrasyon. % 70-100

PERİOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
Hasta hastaneye yetiştirilir ise, karşılaşabileciği major problemler şunlardır;

Rebleeding ( Yeniden kanama),
Hidrosefali,
Vazospazm,
Medikal komplikasyonlar.
YENİDEN KANAMA
Yüksek mortalite ve morbidite oranına sahiptir. Cerrahi girişim yapılmaksızın 2 hafta içerisinde yeniden kanama oranı % 35-50'dir ve mortalite oranı % 50'yi aşmaktadır. Başlangıçtaki kanama ile kan, subaraknoid mesafeye ilerler. Sonra kan pıhtılaşır, adezyonlar yayılmasını önler, bu nedenle sıklıkla intraserebral hematom gözlenir. Risk en fazla 24-48 saatlerdedir. Klipe olan anevrizmalarda %1'in altında yeniden kanama gözlenir. Bundan dolayı tüm hastaların başlangıç SAK'dan sonra sıkı kontrolü gerekmektedir. Yeniden kanama genellikle spontan olarak oluşur, fakat endotrakeal entübasyon veya anevrizmanın embolizasyonu sırasında görülebilir.

Erken cerrahi için major neden yeniden kanamadır. Buna ilave olarak erken cerrahi ile vazospazm önlenebilir, vazospazm için daha agresif tedavi uygulanmasına yardımcı olabilir, medikal komplikasyonların gelişmesini önleyebilir, hastanede kalma süresini ve hastane masrafını minimale indirebilir. 0-3. günde yapılan operasyonlar, İnternational Cooperative Study on Timing of Anevrism Surgery tarafından bildirilmiştir ve erken cerrahinin nimodipin verilmeyen ve şimdilerde uygulanmaya başlanan hipervolemik-hipertansif hemodilüsyon uygulanmayanlarda, vazospazmı önlediği ve tedavi ettiği bildirilmiştir. Erken cerrahide gergin ve şiş beyin insidansı tam bilinmemesine rağmen, gerçekte yüksek orana sahiptir. Epsilonaminokaproik asit ve trenaksemik asit gibi, antifibrinolitik ajanlar kullanılabilir.

Grade III ve IV SAK veya anevrizması bulunan hastalar cerrahi klips için uygun değillerdir. Endovasküler yerleştirilen intraanevrizmal elektrotrombozis platinum bobini kullanılabilir. Bu yeni bir tekniktir, ancak henüz geniş oranda değerlendirilememiştir.

VAZOSPAZM
Vazospazm diğer bir major mortalite ve morbidite nedenidir. Hastaların %60'ında anjiografik olarak vazospazm mevcuttur, fakat klinik olarak hastaların yarısında belirgin hale gelir. Klinik olarak öncelikle global serebral hipoperfüzyona bağlı şuur kaybı, ardından fokal nörolojik belirtiler gözlenir. Nörolojik bozukluklar, serebral perfüzyonun bozulması, sekonder beyin enfarktı SAK sonrası 4-9. günlerde pik yapar, 2-3 haftada düzelir. Vazospazm, kanın volümüne, SAK'nın lokalizasyonuna ve hastanın klinik grade'ine bağlıdır.

Etioloji belirli değildir. Damarlara direkt travma ve mekanik distorsiyonun yanısıra, oksihemoglobin ve onun yıkım ürünlerinin ana nedenler olduğu bildirilmektedir. Gerçi süperoksit serbest radikalleri, lipid peroksitler, prostaglandinler ve EDRF'nin inhibisyonu da rol oynamaktadır.Vazospazmda diğer şuur kaybına yol açan nedenler ekarte edilmelidir. CT skan hemoraji ve hidrosefaliyi ayırır, anjiografi vazospazmı tespit eder. Transkranial Doppler (TCD) yatak başında faydalı olabilir. TCD, serebral damarlardaki sıklıkla MCA (Middle serebral arter)' deki kan akımı hızını gösterir. Vazospazmın başlangıcında serebral kan akımı 120 cm-sn `nin üzerine çıkar, sonra azalır. Kan hızının artışında vazospazm ekarte edilmelidir.

Vazospazmın tedavisi;

Serebral perfüzyon basıncının sürdürülmesi,
Kan basıncı ve kardiyak output'un düzenlenmesi,
İnotropik ajanlar (dopamin, dobutamin),
Nimodipin,
İntravasküler volüm ekspansiyonu,
Relatif hemodilüsyon (Hematokrit %32),
Hiponatreminin düzeltilmesi,
Transluminal anjioplasti.
Vazospazmın ana tedavisinde nimodipin ve hipervolemik-hipertansif hemodilüsyon uygulaması önde gelmektedir. Nimodipin bir kalsiyum kanal blokeridir. Vazospazma sekonder iskemik değişiklikleri geciktirir, serebral enfarktı azaltır ve SAK sonrası iyileşmeyi artırır. Nimodipinin anjiografik olarak vazospazmı ortadan kaldırdığına dair bir kanıt yoktur ve mekanizma da tam olarak açık değildir. Bununla birlikte kollateral sirkülasyon ile, iskemik sahadaki kan akımını düzeltiyor olabilir. Nimodipin aynı zamanda direkt olarak serebral protektif etki gösterir. Kanada'da vazospazma bağlı nörolojik bozukluklarda nimodipinle % 10 oranında azalma saptanmıştır. İngiltere'de 594 hasta içeren bir seride ölümlerde % 40, enfarklarda % 34 oranında azalma gözlenmiştir. Ancak tüm nimodipin çalışmalarında insidans ve anjiografik olarak vazopazmın saptanmasında, plasebo grubuyla nimodipin uygulananlarda anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Bununla birlikte, nimodipin vazospazma bağlı nörolojik defisitlerin ciddiyetini azaltmaktadır.

Diğer kalsiyum antagonistlerinden nikardipin (bir dihidropiridin kalsiyum blokeridir) ve AT877 halen çalışılmaktadır. AT877 relatif olarak serebral damarlara selektif etki gösterir. Anjiografik olarak vazospazmın görülmesini azaltır, intrasellüler serbest kalsiyum iyonları, protein kinazlar ve miyozin hafif zincir kinazı inhibe ederek, sonuçta düz kas kontraksiyonlarını önler. Semptomatik vazospazmı % 30 oranında düzelttiği gösterilmiştir.

Diğer bir tedavi şekli, hipervolemik-hipertansif hemodilüsyondur (Tripl-H tedavisi). Bu tedavinin amacı CO'u düzeltmek, kanın reolojik özelliklerini geliştirmek ve CPP'ını artırmaktır. Hasta daha iyi olana ve radyolojik kanıtlar ortadan kalkana kadar tedaviye devam ettirilmelidir. Özellikle kardiyovasküler kökenli hastalık durumlarında tedavide dikkatli olunmalıdır. Risk varsa, genç hastalarda bile kardiyak dolma basıncı monitorize edilmelidir ve 15-18 mmHg'da tutulmaya çalışılmalıdır. Komplikasyonlar primer olarak kardiyovasküler kökenlidir. Pulmoner ödem, miyokardiyal enfarktüs % 7-17 oranında gözlenir. İntrakranial komplikasyonlar da eş zamanlı görülebilir. Bu komplikasyonlar, intraserebral ödem, İCP artışı ve enfarkt bölgesine hemoraji olarak sayılabilir.

Diğer tedavi yöntemleri, anjioplasti ve subaraknoid mesafeye intratekal doku plazminojen aktivatörü uygulanmasını içerir. Doku plazminojen aktivatörü ile, primatlarda ve insanlarda vazospazmın önlendiği veya arteriyel spazmın ciddiyetinin azaldığı gösterilmiştir. Transluminal anjioplasti damarlar mekanik olarak distansiyonu sağlanmaktadır. Bu yöntem ile, hastaların şuur durumunda ve fokal nörolojik bulgularında gerileme saptanmıştır. Erken dönemde damarların dilatasyonu daha kolay olur, çünkü fibrozis ve kollajen toplanması zamanla artar. Anjioplastinin etkisi kalıcı olabilir, komplikasyon oranı ise düşüktür.

HİDROSEFALİ
Hidrosefali % 20 hastada gelişir. Subaraknoid mesafedeki kan pıhtısı direkt olarak CSF akımını engelleyebilir veya araknoid villilerden drenajını obsrükte edebilir. Hidrosefali erken veya geç nörolojik defisite neden olur. Erken cerrahi yöntemle veya subaraknoid mesafedeki kanın boşaltılması ile insidans azaltılabilir

CERRAHİNİN ZAMANI
Erken cerrahi (SAK'dan 24-48 saat sonra) ile;

Yeniden kanama önlenir,
Volüm ekspansiyonu ve kontrollü hipotansiyon ile, anevrizmanın emniyetli klipajı sağlanır,
Medikal komplikasyonların görülme olasılığı minimale indirilir ( pnömoni, derin ven trombozu, pulmoner emboli, elektrolit imbalansı, gastrik ülser vs),
Anksiyete azatılır,
Hastanede kalma süresi ve hastane masrafları azalır.
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
İntrakranial basıncı artmış hastalarda anestetik yöntemler perioperatif bakım hastanın prognozu açısından oldukça önem taşımaktadır. Mekanik travmalar ve farmakolojik ajanların İCP ile ilişkisi ve İC fizyopatolojiye etkisi bilinmelidir. SAK, hastada şuur kaybının olması ve hastalığın proçesi açısından hastanede kalmayı gerektirir.

Serebral fizyoloji
Kranium rijit bir yapıdan oluşmaktadır.Kemik striktür, beyin ve su (%80), kan (%12) ve serebrospinal sıvı (CSF) (% 8)'dan oluşur. Serebral kan akımı (CBF),karotid ve baziller arter sisteminden internal olarak sağlanır ve normal değeri 50 ml/100 gr/dk'dır. Regional kan akımı ise, 20-80 ml/100 gr/dk olarak değişir.

Serebral arterioler tonüs ve dolayısıyla CBF, metabolik, nörojenik ve miyojenik faktörlerle kontrol edilir. Normal serebral oksijen tüketimi 3- 3.5 ml/100 gr/dk'dır. Artan metabolizma ve oksijen temininin azalması sonucu, laktat ve piruvatın artması ile birlikte hidrojen iyon konsantrasyonunun artması damarları dilate eder ve CBF'u artırır. Arteriyel karbondioksit basıncının artması da benzer etkiye neden olur.

Serebral perfüzyon basıncı ( CPP) ortalama arter basıncı (MAP) ve İCP arasındaki farka eşittir.Vasküler dilatasyon ve konstrüksiyon ile otoregülasyon sağlanır ve CPP 50-150 mmHg arasındaki değerlerde CBF'un sabit kalması sağlanır.

Travma veya operasyon sonrası beyinde hasarlanma meydana gelebilir. Primer hasarlanma, travma veya cerrahi manüplasyonun biyomekanik etkisi sonucu gelişir. Sekonder hasarlanma ise sıklıkla, önlenebilir ve tedavi edilebilir nedenlerden kaynaklanır. İC hipertansiyon, enfeksiyon, hipoksi, hiperkarbi, sistemik hipotansiyon gibi nedenler hasarlanmayı artırabilir veya başlangıçtaki hasarlanma ile kombine olabilir.

İntrakranial hipertansiyon
İntrakranial hipertansiyon travma ve cerrahi sonrası, tümör, ödem, hidrosefali, dev anevrizma, SAK gibi intraserebral patolojilerde görülür. İskemi ve nörolojik defisit intrakranial alanda direkt basınca veya invazyona bağlı olabilir. Normal hastalarda cevap azdır, akut olarak İC volümdeki artış hızla ektrakranial olarak kanın veya CBF'un translokasyonu ile normale döndürülür. Diğer bir neden CBF'un azalması ile oluşan kompansasyondur. İC volüm hızla artarsa, kompansatuar mekanizmalar normal intrakranial basıncın sürdürülmesi ve restorasyonuna izin vermez. İC volüm artışı İCP artışı ile sonuçlanır.

İntrakranial basınç artışı beyinin supratentoriyal bölgeden, infratentoriyal bölgeye herniasyonuna neden olur ( uncal herniasyon), orta hattan karşı tarafa geçebilir veya foramen magnumdan herniye olabilir ( tonsiller herniasyon). İCP artışı aynı zamanda kan akımını da etkiler, çünkü CPP, MAP ile İCP arasındaki farka eşitttir. MAP`daki ani artış, otoregülasyonun bozulması ile beyin volümünde ani ekspansiyona neden olabilir. Fokal bölgelerdeki CBF'un artması kan beyin bariyerinin bozulmasına , plazma ve proteinin transüdasyonuna ve beyin ödemine neden olur. Otoregülasyon, serebral iskemi, travma, enfeksiyon, hipoksi, tümör ve serebral ödemde bozulur.

Kardiyovasküler Değerlendirme
SAK, kanama ile beraber masif sempatik deşarja neden olur. Bu duruma sekonder olarak, hipertansiyon, miyokardiyal disfonksiyon, ST segment değişiklikleri, ritm bozuklukları ve nörolojik pulmoner ödem görülebilir. Hastanın kardiak riskinin belirlenmesinde ve EKG değişikliklerinin yorumlanmasında anesteziste oldukça önemli görev düşer. EKG anormallikleri sıklıkla 24-48 saat içerisinde gözlenir ve % 50'nin üzerinde hastalarda iskemiyi destekler. Ritm bozuklukları % 90'nın üzerinde görülebilir. Kardiyak enzimlerin yüksek olması miyokardiyal disfonksiyona işaret eder. EKG değişiklikleri sıklıkla nörolojik grade ile korelasyon gösterir.

Genel yaklaşım olarak;

a- Hipoksi, hiperkarbi, elektrolit anormalliklerinin düzeltilmesi,

b-Hastanın klinik durumu ve öyküsüne göre, intraoperatif monitörizasyon derecesinin saptanması gerekmektedir.

Hipertansiyon sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Birçok hastada daha önce tanımlanan antihipertansif medikasyon devam ettirilmelidir.

İntravasküler sıvı volümü
SAK olan hastalarda sıklıkla volüm açığı vardır.Ödemden kaçınmak için uygulanan yöntemlerle ( azalmış sıvı alımı, kontras maddde verilmesi) hastalar genellikle kurudur. Serebral Salt Wasting Sendrom bu hastalarda görülebilir. Bu sendromda hiponatremi, hipovolemi, yüksek üriner sodyum konsantrasyonu bulunmaktadır. Etiolojisi bilinmemektedir, ancak ANP (atrial natriüretik peptid)'in bazı olgularda yükseldiği saptanmıştır.

İntravasküler sıvı açığı bulunan hastalar anestezi indüksiyonu sırasında ilaçları ve pozisyonu tolore edemeyebilirler, indüksiyon sırasında hipotansiyon meydana gelebilir. CPF'un azalması özellikle pozitif basınçlı ventilasyon ve hipokside, barbitürat verilmesinde karşımıza çıkar. İntravasküler sıvı replasmanında amaç, yeterli serebral perfüzyonu sağlamanın yanısıra, serebral ve pulmoner ödemden kaçınmaktır. Bu en iyi normovolemi, hatta biraz hipervolemi ve izoosmol ile sağlanır.

Nörolojik Durum
Hastanın nörolojik durumu ve SAK'nın derecesi anestezist için oldukça önem taşımaktadır. Premedike ajanlar hastanın nörolojik semptomlarını gizleyebilir veya değiştirebilir. Bununla birlikte aşırı sedasyon İCP'ı artırarak, sekonder respiratuar depresyona neden olabilir. Genellikle premedike ajanlar kullanılmamaması, eğer hasta operasyon odasına geldiğinde anksiyete mevcut ise, düşük doz midazolam veya narkotik önerilmektedir. Narkotiklerin hipoventilasyon ve CO2 retansiyonuna neden olabileceği unutulmamalıdır.

SAK'ın klinik derecesinin iyi olması İCP ve serebrovasküler reaktivite ile ilişkilidir. Grade I ve II SAK'da İCP normaldir, serebral otoregülasyon intakttır ve hiperventilasyona normal yanıt vardır. Grade III ve IV'de İCP artmıştır, otoregülasyon bozulacaktır ve PaCO2'e karşı reaktivite azalacaktır. Bu olgular dura açılmadan önce, İCP'ın düzenlenmesine ihtiyaç duyarlar. Eğer intraoperatif hipotansiyon gelişmişse, postoperatif belirgin iskemi görülebilir.

ANESTEZİK YAKLAŞIM
Monitörizasyon
Anestezi indüksiyonu intrakranial anevrizması kontrol altına alınmamış hastalarda oldukça zordur. Aşırı kan kaybı, kardiyak aritmiler, kan basıncı dalgalanmaları, venöz hava embolisi ve idrar akımı gibi hastayı yeterince değerlendirmek için iyi bir monitorizasyon gerekir.

Direkt arteriyel basınç,
Kardiyak atım ve ritm için 5 kanallı EKG,
CVP kateteri ( Yeri x-Ray ile doğrulanmalı),
Periferik sinir stimülatörü,
SaO2, PETCO2, aralıklı kan gazı takibi,
Beyin ısısı (Timpanik veya nazofaringeal termistor kullanarak),
İdrar akımı,
Hematokrit,
Serum elektrolitleri ve osmolarite,
Prekordial ultrasonik Doppler ( venöz hava embolisi; end-tidal nitrojenin artması ve end-tidal karbondioksitin azalmasıyla tespit edilebilir),
EEG ( Anevrizma klipajı sırasında pratik bir metod değildir. Bazı nöroanestezistler, EEG'i geçici oklüzyon öncesi, tiyopentalin serebral koruyucu etkisini değerlendirmek için kullanırlar. Brain- stem evok potansiyelleri hipotansiyon ve posterior fossa anevrizma klipajında geçici oklüzyonu değerlendirmek için faydalı olabilir)
Anestezi İndüksiyonu
Anestezik düzenlemede amaç:

Anevrizmanın transmural basınç gradientinin kontrolu,
Serebral perfüzyon basıncının ve oksijen sunumunun düzenlenmesi,
İntrakranial basınç değişikliklerinden kaçınma,
Yüksek grade'li hastalarda İCP artmış olabilir. Buna ilave olarak, hematom, hidrosefali, dev anevrizma İCP artışına neden olabilir. İCP'da akut olarak azalma meydana gelirse, anevrizmanın transmural basınç gradienti artacaktır.

Anestezi indüksiyonunu güzelleştirmek için neler yapılabilir?

Laringoskopi ve entübasyona bağlı sempatik cevabın zayıflatılması,
Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi sırasında, zorlamadan, öksürükten, ıkındırmaktan kaçınmak.
İndüksiyonda, propofol ve tiopental kullanılabilir. Bu ajanların her ikisi de ;

Hızlı şuur kaybına neden olur,
İCP, CBF ve serebral metabolik oksijen ihtiyacını azaltırlar,
Serebral otoregülasyonun devamını sağlarlar,
PaCO2' e karşı serebrovasküler cevabı idame ettirirler.
Serebral korumada rol oynarlar,
Uyanma propofolde daha hızlıdır,
5-10 mikrogr/kg fentanil veya 1-2 mikrogr/kg sufentanil ve 1.5 mg/kg intravenöz lidokain özellikle laringoskopi sırasındaki sempatik stimülasyonu önler. Eğer hastanın intrakranial kompliansı az değilse, izofluran laringoskopi öncesinde anesteziyi derinleştirebilir. PaCO2 35-40 mmHg arasında tutularak, % 100 oksijenle uygulanan kontrollü ventilasyon intrakranial kompliansın normal seyretmesine neden olur. PaCO2 25-30 mmHg olduğunda intrakranial komplians bozulur.

Kas gevşetici olarak, kardiyovasküler stabilite sağlaması ve İCP'ı etkilememeleri açısından vekuronyum ve atrakuryum seçilmelidir. Pipekuronyum ve doksakuryum, kardiyovasküler stabilite sağlamalarının yanısıra oldukça uzun etkili kas gevşeticilerdir. Acil cerrahi girişimlerde laringoskopi ve entübasyon öncesi süksinilkolin kullanılabilir. Süksinilkolin serum potasyumu

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 5640
favori
like
share
drzarpandit Tarih: 17.02.2010 12:07
çok yararlandım teşekkür ederim bu değerli bilgileri paylaştığınız için .