AKCİĞER TRANSPLANTASYONU VE ANESTEZİ
Tek akciğer, çift akciğer ve çift akciğer + kalp transplantasyonu dünyanın bir çok bölgesinde artan sıklıkla uygulanmaktadır. Tüm transplantasyon olgularında olduğu gibi operasyonun başarısında cerrahi tekniğin yanı sıra uygun vericinin bulunması, etnik sorunlar ve greft rejeksiyonunun önemli faktörlerdir. Transplante edilecek akciğer için uygunluk önemlidir. Bu hastalarda aspirasyon hikayesi olmadan erken endotrakeal entübasyon uygulanmış olması, resussitasyon uygulanmış ise fazla mayi yüklenmemiş olması, göğüs tüpü uygulanmamış olması, plevral hastalığın bulunmaması ve trakeostomi açılmamış olması transplante edilecek akciğer için gerekli şartlardır. Uygun bir donörde ise minimal bir alveolo-arteriyel O2 gradienti (% 100 oksijen solurken >400 mmHg veya PaO2'nin % 40 O2 ve 5 cmH2O PEEP ile ventile edilirken 100 mmHg ve üzerinde olması), temiz bir akciğer grafisi ve balgam tetkikinin temiz olması gereklidir.

Akciğer transplantasyonu için uygun adaylar; restriktif, obstrüktif, infektif veya pulmoner vasküler hastalığı içeren 4 temel gruptaki end-stage progresif akciğer hastalığı olan hastalardır.

Tek akciğer transplantasyonu için kronik akciğer enfeksiyonu bir endikasyon değildir. Fakat restriktif akciğer hastalığı ve pulmoner fibrozis mevcudiyetinde uygun bir endikasyon olabilir.

Çift akciğer transplantasyonu, genellikle kistik fibrozis veya bronşiyektazi gibi infeksiyöz hastalıklar için endikedir. Özellikle bu hastalarda tek akciğer transplantasyonu sonrasında enfekte bir akciğer bırakma riski mevcuttur.

Kalp-akciğer transplantasyonu ise pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonare mevcudiyetinde uygulanır. Çift akciğer ve kalp-akciğer transplantasyonunda aortik kros klemp ve myokardiyal koruma ile standart kardiyopulmoner bypas gerektirir.

Tek akciğer transplantasyonu, ekstrakorporeal bypas uygulaması ile yapılır. Anestezi tekniğinde; arteriyel ve intravenöz kateterizasyon cerrahi öncesinde, pulmoner arter kateterizasyonu ise indüksiyon sonrasında yapılmalıdır. Pulmoner arter kateterizasyonunun uyanık hastalarda uygulanması ileri derecede dispneik hastalarda uygulanması zor ve tehlikelidir( De Majo 1992). Bunu takiben entübasyonda çift lümenli tüpler veya blokerler mutlaka kullanılmalı ve tüp veya blokerlerin yeri fiberoptik bronkoskop ile yeniden değerlendirilmelidir. Yüksek ölü mesafe ventilasyonu nedeniyle end tidal CO2 değerinin yanlış değerlendirilebileceği göz önünde tutularak, tekrarlayan arteriyel kan gazı ölçümleri yapılmalıdır.

FIO2 veya hava/oksijen karışım oranlarının kan gazı ölçümleri ile düzenlenmesi önerilmektedir. Son zamanlarda çift akciğer transplantasyonu bazı merkezler de kısıtlı bir kardiyopulmoner bypas uygulayarak seriler oluşturmuşlardır. Amfizematöz hastalarda, arteriyovenöz bypas uygulamasını genellikle gerekli olmazken, pulmoner fibrozisli hastaların yaklaşık % 30'u arteriyovenöz bypas uygulamasını gerektirmektedir( De Majo 1992).

Hastaların preoperatif oksijen desteğine ihtiyaç göstermeleri, ekzersiz toleransları ve pulmoner arter basınç verileri değerlendirilerek, hastaların arteriyovenöz bypas ihtiyaçları önceden tahmin edilebilir. Preoperatif pulmoner fonksiyon ve sağ akciğer kateterizasyonu, ventilasyon perfüzyon scan'i ve arteriyel kan gazı çalışmaları anestezi indüksiyon ve idamesinde olası karşılaşılabilecek komplikasyonların önceden tanısında yardımcı olur. Örneğin ekspiratuar akım hızında azalma ve hava tuzağı tespit edilen vakalarda hipoksemi ve hiperkarbi agreve edilerek maske ile indüksiyon sırasında ve entübasyondan sonra hemodinamik instabiliteye neden olabilir. Akciğer transplantasyonunda major anestezik durum, sağ ventriküler fonksiyonun seviyesine ve pulmoner arterin klemplenmesi ile sağ ventriküler fonksiyonunun buna adaptasyonuna bağlıdır. Bu nedenle pulmoner arter kateterizasyonu ile pulmoner arter basınçlarının ölçülmesi hastaların pulmoner arterin ligasyonunu takiben gelişebilecek sağ ventrikül yetmezliği ve kardiyopulmoner bypas'a ihtiyacı hakkında bilgi verir.

İndüksiyonun histamin salınımına neden olmayan ve miyokardı deprese etmeyen ajanlarla (örn. Etomidat, vekuronyum) hızlı bir şekilde yapılması önerilmektedir. Nitröz oksit büllü akciğer hastalarında ve pulmoner vasküler rezistansı yüksek olan hastalarda, % 100 oksijen ile ancak kabul edilebilir bir oksijen satürasyonu sağlanabiliyorsa kullanımı önerilmemektedir. İnhalasyon ajanlarına yüksek doz opioid ilave edilerek uzun etkili kas gevşeticilerle anestezi idamesi başarı ile sürdürülebilir.Tüm hastalar operasyon süresince pozitif basınçlı ventilasyon ile solutulmalı, dependent akciğere PEEP ve nondependent pulmoner arter ligatüre edilmemişse nondependent akciğere CPAP uygulanmalıdır. Ligasyonu takiben pulmoner arter basıncındaki artışın neden olacağı sağ ventriküler yetmezlikte vazodilatörler ve/veya pozitif inotropik ajanlar yararlı olabilir. Operasyon sonunda çift lümenli tüp tek lümenli tüplerle değiştirilerek, postoperatif yoğun bakım ünitelerinde transplante akciğerin fonksiyonları dikkatle takip edilmelidir. Bu dönemde fiberoptik bronkoskop ile alınan biopsi örnekleri akciğer enfeksiyonu ve greftin rejeksiyonu hakkında bilgiler verir. Postoperatif yoğun bakımda takip edilen hastalarda kabul edilebilir oksijen satürasyonu sağlayacak minimal bir hava yolu basıncı ve FiO2 ile ventile edilmesi gerekir. Epidural opioidler postoperatif ağrının kontrolü ve erken ekstübasyon için seçilebilecek ajanlardır. Bazı merkezler tek akciğer transplantasyonunu takiben sörvi % 90 iken çift akciğer transplantasyonunu takiben bu oran % 82 olarak bildirmişlerdir.

KALP TRANSPLANTASYONU VE ANESTEZİ
İlk kalp transplantasyonu 1967 yılında Güney afrikada Dr. C Barnard tarafından gerçekleştirilmiş ve tüm dünyada kabul görmüştür. Günümüzde donör organ bulmanın kısıtlı olmasından dolayı ancak tüm dünyada yılda yaklaşık 3000 kalp transplantasyonu yapılabilmektedir. Siklosporinin kullanımından önce 1 yıllık sörvi yaklaşık % 40 iken günümüzde siklosporin ve endomiyokardiyal biopsi ile takip edilen agresif antirejeksiyon tedavi (lenfosit-spesifik monoklonal antikorlar) ile 1 yıllık sörvi % 80 ve 5 yıllık sörvi yaklaşık % 70 civarındadır. Kardiyak transplantasyon uygulamasında alıcı ve vericide uygunluk, özellikler arz eder. Kalp transplantasyonunda beyin ölümü kesin tanısı konmuş 40 yaş altında kardiyak bir problemi olmayan hastalar verici olarak kabul edilirken, primer beyin tümörü, intrakraniyal kanama veya travma nedeniyle irreversibl solunum arresti geçirenler transplantasyon için bu grubu dışında tutulurlar. Verici seçiminde ayrıca alıcı ile ABO grup uyumu ve verici/alıcı ağırlığının % 20'sinden daha düşük olmaması gereklidir. Kesin beyin ölümü tanısı 4 kişilik uzman bir ekip tarafından konarak aşağıdaki kriterler kontrol edilmelidir.

Koma nedeni geri dönüşümsüz olmalıdır.
Spontan adale hareketleri olmamalıdır.
Kraniyal sinir refleks ve yanıtları bulunmamalıdır(Pupil, ışık, kornea, öğürme, okülo-sefalik, okülo-vestibuler, respiratuar refleksler).
En az 30 dakika süre ile izoelektrik EEG kaydı sonunda aktivite gözlenmemesi
Apne testinin pozitif olması gereklidir.
Atropin uygulamasına 5 atım/dakika'dan fazla yanıt alınamaması.
Verici kallbin hazırlanmasında anestezik yaklaşımda tam bir monitörizasyon ile yeterli bir intravasküler volüm ve kardiyak stabilizasyon gereklidir. Yeterli volüme rağmen sistolik basınç düşük ise pozitif inotropik ajanlar kullanılmalıdır. Hipertansiyonu olan olgularda ise sodyum nitroprussid ile kan basıncı kontrol altına alınmalıdır. Steroid ve heparin uygulamasını takiben, uygun cerrahi manüplasyon ile alınan kalp soğuk izotonik içerisine alınır. Genellikle alınan kalbin en fazla 4 saatlik iskemi süresine dayanabildiği kabul edilmektedir.

Alıcının ise, daha önce cerrahi veya tıbbi medikal tedaviye yanıt alınamayan, son dönem kalp yetmezliği tablosunda ve yaşam süresi oldukça kısa olan olgular içinden seçilmelidir. İdyopatik kardiyomiyopatiler, multipl miyokard enfarktüsü ve koroner arter hastalığı en yaygın endikasyonlardır. Genellikle transplantasyon için önerilen yaş grubu 60 yaş ve altıdır. Kalp yetmezliği tablosunda olan hastalara sıklıkla renal ve hepatik fonksiyonlarda bozulma eşlik eder. Transplantasyon uygulanan olgular sıklıkla immunosupresif (siklosporin) tedaviye ihtiyaç gösterir. İmmunosupresör ajanlar nefrotoksik ve hepatotoksik olup, bu organlardaki fonksiyon bozukluğuunu daha da artırır. Buna ilaveten aktif enfeksiyonu olan hastalarda immunosupresif tedavi enfeksiyonu aktive edebileceğinden bu hasta grubunda kalp transplantasyonu kontrendikedir. Ayrıca insüline bağımlı diyabet, aktif peptik ülser mutlak kontrendikasyon oluştururken, vazodilatör tedaviye yanıt vermeyen yüksek pulmoner vasküler direnç ve yakın bir zamanda geçirilmiş pulmoner emboli veya infarktüs relatif kontrendikasyon oluşturur.

Kalp transplantasyonu uygulanacak olan hastalarda genellikle anstabil bir hemodinami, hipervolemi, hiperpne veya ortopne, metabolik asidoz, renal ve/veya hepatik bozukluklar birlikte olabilir. Bu hastalarda premedikasyon rutin olarak uygulanmaz ancak ameliyat şartlarında monitörizasyon uygulamaları esnasında düşük konsantrasyonlarda sedatif (diazem 0.1 mg/kg) veya narkotik (morfin 0.05-0.08 mg/kg IM) ajanlar kullanılabilir. Hastaların postoperatif immünosupresif tedavileri devam edeceğinden kullanılacak tüm malzemenin steril olması ve girişimlerin steril şartlarda yapılması gerekmektedir. Monitörizasyon uygulaması kardiyopulmoner bypasta olduğu gibidir ( EKG, arteryel kateter ile nabız ve kan bası

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 604
favori
like
share