POSTOPERATİF BULANTI-KUSMA VE TEDAVİ YAKLAŞIMLAR
ÖZET
Genel anestezi ile, cerrahi bir girişim uygulanan olgularda, postoperatif karşılaşılan problemlerden biri olan postoperatif bulantı ve kusma (POBK), genellikle ilk 2 saatte gözlenmektedir. Günümüzde yeni anestezik teknikler ve antiemetik ajanlar klinik kullanıma girmesine rağmen, postoperatif bulantı ve kusma halen ciddi bir problem olmaya devam etmektedir.

Postoperatif bulantı ve kusmada birçok faktör rol oynamaktadır. Yaş, cins, eşlik eden diğer hastalıklar, premedikasyon, cerrahi girişim, anestetik ve analjezik ilaçlar, postoperatif ağrı bunlar arasında sayılabilir.

Antiemetiklerin proflaktik olarak rutin kullanımları doğru bir uygulama değildir. Ancak yüksek risk grubuna giren hastalarda antiemetik proflaksi önerilebilir. Beraberinde yeterli hidrasyonun sağlanması ve ağrının ortadan kaldırılması gerekir. POBK’yı önlemede hasta kontrollü anti-emezis, oksijen uygulaması, akupresin yanısıra, antiemetik ajanlardan sedatifler, anksiyolitikler, antimuskarinikler, kortikosteroidler, dopamin D2 antagonistleri ve serotonin antagonistleri uygulanabilir. Antiemetik ajan tek başına yetersiz kalırsa, farklı etki mekanizmasına sahip ilaçların kombine uygulanması faydalı olabilir.

GİRİŞ
Bulantı, hoş olmayan ve tanımlanması zor bir histir. Kusma ise, çoğu kompleks fizyolojik refleksleri içeren, otonomik sinir sistemi ve çizgili kasların (diyafram ve abdominal kaslar) koordineli aktivasyonu sonucu, gastrik ve hatta intestinal içeriğin atılmasını içerir. Kusmanın ana fonksiyonu ise, vücuda zararlı veya toksik maddelerin atılmasıdır.

Genel anestezi ile cerrahi bir girişim uygulanan erişkinlerde, postoperatif karşılaşılan problemlerden biri olan postoperatif bulantı ve kusma, günümüzde yeni anestezik teknikler ve antiemetik ajanlar klinik kullanıma girmesine rağmen, halen ciddi bir problem olmaya devam etmektedir.

Postoperatif bulantı-kusma, şuuru kapalı, laringeal refleksleri yetersiz hastalarda aspirasyona neden olarak morbidite ve mortaliteyi artırabilir. POBK, cerrahi komplikasyonlara da neden olabilir. Bunlar; intraoküler operasyonları takiben vitrenin kaybı, abdominal cerrahilerde yara yerinin açılması, göz, kulak operasyonlarında ve plastik cerrahide flap bölgesinde kanama, intrakranyal problemi olan beyin cerrahisi hastalarında, akut olarak kafa içi basıncında artış (İKB) şeklinde sıralanabilir. Ciddi ve uzun süreli inatçı kusmalar, çocuklarda ve yaşlılarda elektrolit imbalansı ve dehidratasyona neden olabilir. Semptomlar orta derecede olsa bile, kusma, hastanın derlenme odasından gidiş süresini ve hastanede kalış süresini geciktirerek, hastane giderlerinin artmasına neden olur. Bu özellikle günübirlik vakalarda önem taşımaktadır (1-4).

Diğer refleksler gibi bulantı ve kusmanın da afferent yolu, bir santral integratörü ve efferent yolları vardır (5-6). Kusma merkezi, medullada olivar nukleus seviyesinde lateral retiküler formasyonun bilateral dorsolateralinde lokalizedir (7).

Bulantı ve kusmaya yol açan stimulusların değişik afferent (kortikal, visseral, vestibüler ve kemoreseptör triger zon) yolları vardır (Şekil –1).

a-Kortikal yol

Emosyonel cevaplar, stres, korku ve depresyon, bulantı-kusma ile sonuçlanabilir. Kan görme, kötü tad, koku da kusmaya neden olabilir. Organik bozukluklardan ağrı, hipotansiyon, migren, vasküler baş ağrısı, hipoksi ve artmış intrakranyal basınç kortikal yolla bulantı-kusma oluşturur (4).

b-Visseral afferentler

-Visserlerin traksiyonu,

-İntestinal obstrüksiyon,

-Akut apandisit vb. akut enflamasyonlar,

-Pankreatit ve kolesistite sekonder gelişen non-visserlerin akut enflamasyonu,

-Visseral ağrı,

-Aerofaji gibi fonksiyonal gastrointestinal rahatsızlıklar,

-Gastrik asit, aminofilin ve salisilatlar, misinli antibiyotikler, endotoksinler vb. maddelerle gastrik mukozanın irritasyonu,

-Miyokard enfarktüsü ve konjestif kalp yetmezliği

Yukarıda sayılanların tümünde ana etken, gastrik distansiyona neden olan, gastrik boşalmanın gecikmesidir. Bu olay regürjitasyon ve aspirasyonu kolaylaştırır.

Gastrik boşalmanın gecikmesine yol açan diğer nedenler narkotik analjezikler, intra-abdominal kitleler, artmış intrakranyal basınç, ağrı ve anksiyetedir (4).

c-Vestibüler yol

Hareket, otitis media, tümörler, labirint içerisindeki vasküler değişikliklerle gelişen stimuluslar vestibüler sinir yolu ile serebellum ve kemoreseptör triger zona (KTZ) ulaşır (4).

d-KTZ'dan afferentler

Apomorfin, morfin ve diğer narkotik analjezikler, kardiyak glikozidler, amfetaminler, ergo deriveleri, ve nitrojen mustard gibi ilaçlar direkt olarak KTZ'u uyarırlar. Ayrıca, hipovitaminöz, hipotiroidi, hipoadrenalizm, elektrolit imbalansı, iyonize radyasyon ve üremi KTZ'u veya yakın hipotalamik ve medullar merkezleri etkiler. Gastrointestinal veya santral yolun uyarılması kusma merkezinin aktivasyonuna neden olur. Bu merkez medullada parvosellüler retiküler formasyonda lokalizedir ve area postremaya yakındır (4).

Efferent impluslar 5.,7.9.10. ve 12. kraniyal sinirlerle üst gastrointestinal traktusa ulaşır ve spinal sinirler yoluyla diyafram ve abdominal kaslara ulaşır.

Kusma refleksi, somatik ve otonomik komponentler de içerir. Bunlar arasında salivasyon, deride vazokonsrüksiyon, taşikardi, pupil dilatasyonu, gastrik asit hiposekresyonu, retroperistaltizm ve duodenal spazm sayılabilir (1).

Bulantı ve kusmada 5-HT reseptörlerinin rolü
Barsakların dilatasyonu veya cerrahi manüplasyonlar sırasındaki stimuluslar, vagal afferentler yoluyla emetik refleksi uyandıran nörotransmitterlerin (5-HT) salınımına neden olur. 5-HT veya serotonin bitki ve hayvanlarda yoğun oranda bulunur. İnsanlarda da oldukça yüksek konsantrasyonlarda, gastrointestinal mukozadaki enterokromafin hücrelerde ve trombositlerde bulunur. Ağrının provakasyonunda , havayolu, gastrointestinal traktus ve bazı kan damarlarının düz kaslarında kontraksiyon ve relaksasyonunda, kalpte refleks etkide ve trombosit agregasyonunda rol oynarlar (8).

5-HT reseptörleri nöronal dokuda santral ve periferik sinir sisteminde bulunmaktadır (9-10). Ayrıca ağrının provakasyonunda ve bulantı-kusmada rol oynamaktadır. Anestezi ve cerrahiyi takiben gelişen bulantı ve kusmada ise 5-HT'nin rolü, tam olarak açık değildir.

İnsidans
Daha önceleri %27-82 oranında bildirilen POBK, anestezi teknikleri ve cerrahi teknikler gelişmesine rağmen, genel anestezi sonrasında ortalama %25-30 oranında gözlenmektedir (3-4). Camu ve ark. insidansın %8-92 arasında olduğunu belirtmektedir. Şiddetli ve inatçı kusmaların oranı ise %0.18 dolayındadır (3).

Predispozan faktörler
Yaş

Çocuklarda ve adelosanlarda yüksek insidansa sahiptir, 20 yaş civarında POBK insidansı azalır. Çocuklardaki kusmada cinsle ilişkili değildir, fakat insidans erişkinlerden iki kat fazladır (1,2,4,11).

Cins

Kadınlarda, erkeklerden 2-4 kat daha fazla görülür. Bellville ve ark. mensrüel siklusun 1. ve 4. haftasında olan kadınlarda özellikle insidansın yüksek olduğunu not etmiştir ve bu etkinin artmış gonadotropin seviyesi ile ilişkili olduğu bildirilmektedir(1,2,4,12,13) .

Alışkanlıklar

POBK’nın insidansı , obez hastalarda obez olmayanlara göre yüksektir. Muhtemel neden bu kişilerin yağ kompartımanlarından dolayı anestetik ilaçların atılımında yavaşlama ve uzamadır (1,2,4).

Kişisel predispozisyon

POBK’nın insidansı, taşıt tutması olan veya daha önceki operasyonlarında kusma öyküsü verenlerde 3 kat daha yüksektir (1,2,4) .

Preanestetik medikasyon

Premedikasyonda kullanılan ilaçlar POBK'yı etkilerler. Premedikasyonda, opioid ajan verilen hastalarda, bu ajanların uygulanmadığı hastalara göre POBK oranı 3 kat daha yüksektir (2,4,) Opioid analjezikler premedikasyonda, peroperatif ve postoperatif dönemde kullanılırlar. Bu ajanlardan morfin ve papaverinin kuvvetli emetik olduğu bilenen bir gerçektir (2). Minör jinekolojik operasyonlarda morfinin POBK insidansını %22'den %67'e çıkardığı gösterilmiştir(14). Benzer etkiler papaverin ve pethidinle de bildirilmiştir, ancak pethidinde genelde dozla ilişkilidir (1,13). Alfentanil ve sufentanilin de, özellikle çocuklarda yüksek oranda POBK'ya neden olduğu belirtilmektedir (15-16).

Tek başına uygulandıklarında parasempatolitikler, düşük oranda bulantı ve kusmaya neden olurlar. Ayrıca atropin veya skopolamin gibi antikolinerjikler narkotiklerle birlikte uygulandığında, narkotiklerin neden oldukları bulantı ve kusmayı azaltırlar. Benzer olarak barbitüratlar (pentobarbital), antihistaminikler (difenhidramin) ve özellikle fenotiyazinler (klorpromazin, prometazin) ve butirofenonlar (droperidol) bulantı ve kusmayı azaltırlar (4)

Anestetik işlem

Bulantı ve kusma, anestezi indüksiyonu ve havayolunun kontrolü sırasında provake edilebilir. Bu nedenle maske ile asiste ventilasyon esnasında, gastrik inflasyondan kaçınılmalı veya minimalize edilmelidir. Mide içerisindeki hava ve sıvının gastrik tüp yoluyla dekompresyonu, postoperatif semptomları azaltan basit bir yöntem olabilir (1). Ancak, gastrik aspirasyonun POBK’yı azaltıcı etkisinin halen tartışmalı olduğuda bir gerçektir.

İntravenöz anestetiklerden etomidat, ketamin, propanidid ve methoheksitonun emetik (%14-26), midazolam ve propofolun daha az emetik etkiye sahip olduğu bildirilmektedir (1,17) . Anestezi sırasında uygulanan ajanları temelde tek başına değerlendirmek güçtür, çünkü genel anestezi sırasında ilaçlar değişik kombinasyonlarda kullanılmaktadırlar. İntravenöz barbitüratlar indüksiyon amacıyla kullanıldıklarında inhalasyon ajanlarından daha az oranda POBK'ya neden olur. Balans anestezide kullanılan opioidlerle, standart anestezi tekniklerinden 2-5 kat daha fazla oranda POBK görülmektedir. İnsidans fentanil, alfentanil ve sufentanil kullanıldığında, pethidinden daha yüksektir. Alfentanilin de, eşit dozlardaki sufentanil ve fentanile oranla daha az POBK'ya neden olduğu bildirilmektedir(18).

Tüm inhalasyon ajanları, özellikle de nitroz oksit POBK’ya neden olmaktadır (19,20). Dietil eter ve siklopropanda da oran daha yüksek olmasına rağmen, halotan ve enfluranda oran N20'dan daha düşüktür. Minör jinekolojik cerrahilerde bulantı, izofluran, enfluran ve halotanda sıra ile %32, %12 ve %8 olarak bildirilmiş, fakat tüm gruplarda kusma insidansı benzer olarak bulunmuştur (21) . Daha sonraki çalışmalar izofluran (% 27-54) ve enfluranın (%45-48 ) POBK’ya yol açma potansiyellerinin benzediğini göstermiştir (22).

Lokal (%9) veya rejyonel anestezide de (spinal anestezide %15-35) POBK görülebilir (23). Bu yöntemler sırasında hipotansif ataklarla sık karşılaşılır ve gelişen hipoksi bulantı kusmayı artırır. Bu durumda oksijen uygulaması ile bulantı ve kusma azaltılabilir. Serebral kan akımının azalması, pregangliyonik sempatik blokajdan dolayı gastrointaestinal peristaltizmin artması, lokal veya rejyonal anestezideki bulantı ve kusmanın nedenleri arasında sayılabilir.

Operasyonun tipi

Operasyonun tipi, direkt olarak POBK’yı etkilemektedir (1,4). Travma, servikal dilatasyon, ve prostoglandin kullanımı, ekstra-oküler oftalmik cerrahi (%37) , burun ve orta kulak cerrahisi (%38), oral veya baş veya boyun cerrahisi (%21-63) ve intraabdominal cerrahi (%70)de yüksek oranda karşılaşılır (1). Laparoskopik cerrahide abdominal insüflasyon nedeniyle oran %92' lere yükselmektedir (Bodner).

Medikal koşullar

Acil koşullarda uygulanmak zorunda kalınan anestezi uygulaması ve cerrahi girişimler sırasında kişilerin tok olması veya dolu mide nedeniyle kusma oranı yüksektir. Diyabet, obesite, gebelik, gastro-ösofagiyal reflü, ağrı, anksiyete ve taşıt tutması öyküsü olanlarda sık görülür (1,2,4).

Diğer faktörler

Anestezi uygulama süresi uzadıkça POBK insidansı da artar (4,5). Postoperatif ağrı, hipotansiyon ve hareket, sıvı alımı, POBK 'yı predispoze edebilir (1,2). Etkin bir ağrı tedavisi, ağrıya bağlı bulantı ve kusmayı %80 oranında azaltır. Erken mobilizasyon, özellikle günübirlik vakalarda POBK'yı artıran nedenlerdendir. Eğer vestibüler sistem opioid kullanımı ile sensitize edilmişse, hızlı mobilizasyon sıklıkla emezise neden olur (2).

Postoperatif bulantının değerlendirilmesi
POBK’nın şiddetinin değerlendirilmesi, subjektif ve rahatsız edici bir duyu olduğu için oldukça zordur. Bu amaçla Verbal Deskriptif Skala (VDS) ve Vizuel Analog Skala (VAS=0-10 cm)) kullanılabilir. (25-26).Verilen antiemetiğin etkinliğinin değerlendirilebilmesi için VAS 'nın daha kullanılabilir olduğu bildirilmektedir.

VDS VAS

0= Bulantı yok 0-1 = Bulantı yok

1= Hafif 1+/-4 = Hafif

2= Orta derecede 4+/-7 = Orta derecede

3= Şiddetli 7+/-10= Şiddetli



Tedavi ve önleme
Genel tedbirler

Gastrik boşalmanın geciktiği durumlarda ve mide dilatasyonunda nazogastrik tüp uygulaması POBK’nın azaltılmasında faydalı olabilir. Özellikle genel anestezi sırasında midenin dilate edilmesinden kaçınılmalıdır. Ağrı, POBK'yı provake edebileceği için tedavisinin yapılması gerekir. Hipotansiyon, hiperkarbi ve hipoksi gibi faktörler tedavi edilmelidir ve hastanın hidrasyonu sağlanmalıdır. Sıkı oksijen maskelerinden kaçınılmalıdır, çünkü bu grup hastalarda klostrofobiye yol açabilir. Bu hastalara yavaş ve derin soluması önerilmelidir, bu yaklaşım bulantının sensasyonunu azaltır (2-4).

Bulantı-kusma spinal veya epidural anestezi uygulamasına sekonder gelişmişse, 0.5-1 mg atropin, 10-25 mg efedrin (eğer hipotansiyon belirginse), oksijen uygulaması, sedasyon ve moral desteği ile tedavi edilebilir (4).

Akupres

Spinal anestezi uygulaması sonrası gelişen bulantı ve kusmanın önlenmesinde, P6 noktasına uygulanan akupress ile operasyon sırasındaki bulantı ve kusma insidansının %53'den %23'e, POBK'nın ise %66'dan %36'a indiği saptanmıştır (27). Buna karşılık ürolojik endoskopik cerrahide anestezi indüksiyonundan 30 dakika önce P6 noktalarına yerleştirilen akupres bantlarının POBK'ı azaltmadığı bildirilmiştir ( 28).

Hasta-kontrollü anti-emezis

Propofolun subanestetik dozlarda uygulanmasıyla, antiemetik etki geliştiği bilinmektedir, ancak bu etki halen tartışmalıdır (29-30). Hasta-kontrollü propofol 20 mg ve propofol 40 mg dozlarda, plasebo ile karşılaştırılmış ve tedavinin ilk 15. dakikasında bulantı skoru, kusma insidansı ve antiemetik gereksinimi her iki doz propofol ile plaseboya oranla daha az gözlenmiştir. Sedasyon skorları tüm gruplarda benzer iken, derlenme odasında (PACU) kalma süresi plasebo grubunda daha uzun olarak saptanmıştır. 40 mg grubunda 2 hastada derin sedasyon gözlenmiştir. O nedenle PACU'da gözlenen POBK'da 20 mg propofol önerilmektedir (31).

Oksijen tedavisi

Nitroz oksitin postoperatif bulantı ve kusmaya neden olduğu kabul edilmektedir. Son zamanlarda inspire edilen oksijen konsantrasyonu artırıldığında, nitroz oksitin bu etkisinin zayıflatıldığı ve yüksek konsantrasyondaki oksijenin antiemetik olabileceği düşünülmüştür (32). İntraoperatif dönemde %80 oksijen verilen olgularda, %30 oksijen verilenlere kıyasla daha az bulantı ve kusma ile karşılaşıldığı bildirilmiştir (33).

Antiemetik tedavi

POBK'nın primer olarak tedavisi antiemetik ilaçların kullanılması şeklindedir. Antiemetiklerin proflaktik kullanımları tartışmalıdır. Çünkü hastaların ancak %30'u etkilenmektedir, çoğu zaman hafif ve geçicidir. Antiemetikler efektif olamayabilir ve antiemetik ilaçlar uygulandıklarında yan etkileri semptomlardan daha şiddetli olabilir (4). Keats ve ark. proflaktik antiemetiğin %80-90 hastada gereksiz olduğunu, çünkü hastaların %70'nde gelişmeyeceğini ve ilaç uygulansa bile, %10-20'nde kusma ile karşılaşılacağını bildirmektedirler (34) Bununla birlikte taşıt tutması olan hastalar, intraoküler cerrahi, tonsillektomi, laparoskopik cerrahi gibi POBK'ın sık gözlendiği operasyonlarda ve özellikle kusmanın tehlikeli sonuçlara varabileceği Mallory -Weiss Sendromu ve mediastinit gibi durumlarda faydalı olabilir (4).

Antiemetikler, bulantı ve kusmanın önlenmesinde premedikasyonda, indüksiyon sırasında veya postoperatif olarak kusmanın tedavisinde uygulanırlar. Proflaksi için uygulanacak ajanın kabul edilebilmesi için etkili ve etki süresinin uzun olması ve kayda değer yan etkilerinin olmaması gerekir.

Bu amaçla, antikolinerjikler, antihistaminikler, fenotiyazinler, butirofenonlar, benzamidler kullanılmıştır (1-4,35). Droperidol, metoklopramid ve proklorperazin sıklıkla antiemetik olarak kullanılmışlardır, fakat her zaman POBK'da etkin oldukları gösterilememiştir. Alizapride ve cisaprid’in (periferik etkili gastrokinetik ajan) droperidole üstünlüğü gösterilememiştir (1,36). Son yıllarda POBK’nın önlenmesinde ve tedavisinde, 5- HT3 antagonistleri sıklıkla kullanılmaktadır (20).

Sedatifler, antimuskarinikler ve anksiyolitikler

Transdermal hyosin yaklaşık 2 saat içerisinde etkin olur, bu nedenle akut tedavide kullanılmaz.(37) Antimuskarinik ilaçlar, periferik parasempatolitik blokaj ve gastro-ösofagial bariyer basıncını azaltarak etki gösterir.

Benzodiazepinlerin direkt antiemetik etkileri yoktur, fakat anksiyetenin kontrolünü sağlarlar. Midazolam da dahil benzodiazepinlerin kemoterapiye bağlı bulantı ve kusmada etkili olduğu bildirilmiştir. Postoperatif dönemde standart antiemetik rejimlere (metoklopramid, proklorperazin veya droperidol) dirençli olan kusmalarda 1 mg/saat dozda midazolamın plaseboya göre etkili olduğu belirtilmiştir. Midazolam verilen hastalarda, kümülatif bulantı skorlarının, emezis epizodlarının daha düşük olduğu ve antiemetik gereksinimi olmadığı belirtilmiştir. Sedasyon skoru ve oksijen satürasyonu arasında gruplar arasında farklılık saptanmamıştır (38).

Dopamin D2 reseptör antagonistleri

Fenotiyazinler, butirofenonlar ve metoklopramid POBK’nın tedavisinde orta derecede etkilidirler, nadiren antiemetik etkilerinden daha uzun sürebilen ekstrapiramidal ve disforik reaksiyonlara neden olabilirler. Bu tür reaksiyonlar daha sıklıkla kadınlarda ve çocuklarda görülür, opioid ajanlar verildiğinde daha az karşılaşılır. Fenotiazinler arasında prometazin oldukça sedatiftir, proklorperazin ve perfenazin kusmayı engeller ancak, ekstrapiramidal semptomlar ve hareketliliğe neden olabilir. Bu ilaçlar öncelikle antidopaminerjik ajanlardır, orta derecede antihistaminerjik ve antikolinerjik aktiviteye sahiptir (35).

Metoklopramid'in etki mekanizması 5-HT3 reseptörlerinin antagonizmasından çok, Dopamin D2 reseptörlerinin antagoze edilmesi şeklindedir. Metoklopramid aşağı ösofagial sfinkter tonüsünü artırır ve gastrik boşalımı kolaylaştırır (1,39).

Alizaprid antidopaminerjik etkilidir, fakat gastrokinetik etkisi yoktur. Alizapridin antiemetik etkisi doz bağımlıdır ve droperidolden daha az potentttir. 100 mg alizaprid, bulantı kusmayı azaltır ve etki süresi 4 saattir. Postural hipotansiyon, taşikardi ve ekstrapiramidal yan etkilere neden olur(36).

Butirofenonlar

Droperidol ve haloperidol iki antiemetik etkili antidopaminerjik nöroleptiktir. Her ikisi de hızla etki eder, fakat etki süreleri farklıdır. (haloperidol 3 saat, droperidol 24 saat). Sedasyon ve ekstrapiramidal reaksiyonlar gibi yan etkiler, genelde yüksek dozlarda gözlenir. Droperidol, POBK'nın önlenmesi ve tedavisinde düşük dozlarda önerilir ( 1.25mg veya 10-20mg/kg) (1). Son zamanlarda, laparoskopik girişimlerde 10mg/kg ve 20 mg/kg dozlarda uygulanan droperidol’ün POBK’daki etkinliği araştırılmış ve her iki dozda POBK ve yan etki açısından bir farklılık saptanmamıştır (40).

Kortikosteroidler

Steroidlerin etki mekanizmaları tam açık olmamakla birlikte, POBK'nın tedavisinde kullanılmaktadırlar. Deksametazonun, beyinde 5-HT turnoverini azaltarak metoklopramidin etkisini artırdığı bildirilmiştir (1). Son yıllarda deksametazon tek başına veya diğer antiemetiklerle kombine edilerek değişik cerrahi girişimlerde kullanılmaktadır. Uygulama zamanı tartışmalıdır, ancak anestezi indüksiyonu öncesinde uygulandığında, operasyon sonunda uygulanmasından daha etkin olduğu bildirilmiştir (41). Çalışmalarda yetişkinlerde 8-10 mg, çocuklarda 100-150 mg/kg dozlarda kullanılmaktadır (42). Rejyonal anestezide de granisetron ve 8 mg deksametazon uygulanmış ve daha az POBK gözlenmiştir (43).

Tonsillektomilerde 5-11 yaş arasında 10 mg, 11 yaşın üzerinde 0.5 mg/kg uygulanan oral prednizolonun da postoperatif 4-7.günlerde bulantı ve kusmayı azalttığı bildirilmiştir(44).

Serotonin Antagonistleri

Önemli yan etkileri olmaksızın, serotonin antogonistlerinin kemoterapi sırasındaki emeziste etkili olduğu 10 yıldan daha uzun süreden bu yana bilinmektedir. Ondansetron, POBK'da kullanılan ilk serotonin antagonistidir. Bu sınıf ilaçlara daha sonra granisetron, tropisetron, dolasetron ve ramosetron ve azasetron eklenmiştir(20).

Ondansetron

Ondansetron spesifik ve potent bir 5-HT3 antagonistidir (8,26). Bu nedenle 5-HT3 reseptörlerinin neden olduğu bulantı ve kusmayı area postrema, Nukleus Traktus Solitaryus (NTS) ve/veya intestinal sistemde bloke eder.

POBK’nın önlenmesinde oral ve intravenöz yol kullanılırken, tedavide intravenöz yol kullanılmaktadır (26). Bununla birlikte, son yıllarda radyoterapi ve kemoterapiye bağlı emezisde dil üzerine uygulanan oral disintegrated tabletlerin de etkinliği araştırılmaktadır (45). POBK’nın önlenmesinde ondansetronun uygulama zamanı ve dozu halen tartışmalıdır. Yetişkinlerde POBK'yı önlemede, 4-8 mg ondansetronun plaseboya göre etkin olduğu saptanmıştır. Postoperatif bulantı-kusma, daha önce öyküsünde POBK olanlarda %67.7 iken, olmayanlarda %46.4 oranında gözlenmiştir (46). Radikal mastektomide 4 mg proflaktik ondansetronla ilk 24 saatte %33.3 oranında POBK bildirilirken, plasebo grubunda bu oranın %81.5 olduğu ve ondansetronun postoperatif ilk 6 saatte etkili olduğu vurgulanmıştır (47).

Ondansetron diğer standart antiemetik rejimlerle de karşılaştırılmıştır. Laparoskopik kolesistektomilerde 4 mg ondansetron, 1.25 mg droperidol ve 10 mg metoklopramid karşılaştırılmıştır. Ondansetron verilen grupta POBK oranının 1-4. saatler arasında diğer iki gruba göre daha az olduğu gözlenmiştir (48). Çocuklarda da ondansetronun droperidolden daha etkin olduğu bildirilmiştir (49).

Tropisetron

Kadınlarda laparoskopik kolesistektomilerde 5 mg tropisetron ve 1.25 mg droperidol karşılaştırılmış ve bulantı açısından fark olmamasına rağmen, kusma tropisetron grubunda az ( %20- 52) gözlenmiştir. Ortalama sedasyon skoru da droperidol grubunda yüksek saptanmıştır(50). Jinekolojik laparoskopik girişimlerde 5 mg tropisetron ve 4 mg ondansetron uygulandığında, POBK insidansı her iki grupta da plaseboya göre daha az bulunmuştur. Tropisetron verilenlerde ondansetrona göre postoperatif 8. ve 16. saatler arasında daha az bulantı ile, ilk 8 saatte daha az oranda kusma bildirilmiştir (51).

Granisetron

Tonsillektomilerde 40 mg/kg granisetron şurup ile 70 mg/kg perfenazin karşılaştırılmış ve granisetron grubunda %86 hastada bulantı-kusma gözlenmemiştir (52). Yine tonsillektomi ve şaşılık cerrahisinde granisetronun optimal dozu araştırılmış, 20mg/kg ile başka bir antiemetik ajana gereksinim duyulduğu, 40 mg/kg ve 80 mg/kg dozlarda benzer oranda antiemetik etki gösterdiği saptanmıştır (53). Laparoskopik kolesistektomilerde 40 mg/kg granisetron, 20mg/kg droperidol ve 0.2 mg/kg metoklopramid uygulandığında granisetronun droperidol ve metoklopramide üstün olduğu vurgulanmıştır (54).

Dolasetron

Abdominal histerektomilerde, proflaktik oral 100 mg ve 200 mg dolasetronun POBK’yı engellediği bildirilmiştir (55). İntravenöz tek doz 12.5 mg, 25 mg, 50 mg ve 100 mg dolasetron uygulamalarında emetik atakların gözlenmediği ve antiemetik gereksinimin olmadığı hasta sayısı, sırasıyla %54, %67 ve 50mg- 100 mg için %59 olarak saptanmıştır (56). Zarate ve ark. otolaringolojik cerrahilerde 4 -8 mg ondansetron ve 12.5 - 25 mg dolasetronu cerrahinin bitiminden 30 dakika önce i.v uygulamışlardır. Uygulanan dozlarda POBK ve antiemetik gereksinimi açısından bir farklılık saptanmamış, 12.5 mg dolasetronun maliyetinin en az olduğu vurgulanmıştır(57).

Eberthart ve ark .ekstrakapsüler katarakt cerrahisinde 10 mg/kg droperidol ve 12.5 mg dolasetron tek başına veya kombine olarak uygulamışlardır. Düşük doz droperidol ve dolasetronun antiemetik etkilerinin benzer olduğunu ve kombine uygulamalarının aditif etki yaratmadığını göstermişlerdir(58).

Ramosetron

Ramosetron yeni bir serotonin antagonistidir. Bu gruptaki diğer ilaçlardan, etki süresi ve potansiyeli açısından daha üstündür. Laparoskopik kolesistektomilerde, 3 mg granisetron ve 0.3 mg ramosetron karşılaştırılmış ve her iki ajanın da postoperatif 24 saatte etkilerinin benzer olduğu, 24-48. saatler arasında ramosetron verilenlerde POBK’nın daha az oranda (%90 - %63) geliştiği gözlenmiştir (59).

Jinekolojik cerrahi sonrası 0.3 mg ramosetron ve 2.5 mg granisetron karşılaştırıldığında, ramosetronun granisetrona üstün olduğu bildirilmiştir ve etkin dozun 0.3 mg olduğu vurgulanmıştır (60). Orta kulak cerrahisinde, uzun süreli POBK'nın önlenmesinde ramosetronun granisetrondan daha etkin olduğu bildirilmiştir (61).

Azasetron

Henüz postoperatif bulantı kusmada kullanıldığına dair bir rapor yoktur. Ancak, kemoterapi sırasında etkinliği bildirilmektedir.Cisplatin’e bağlı bulantı ve kusmada tek ajan olarak veya deksametazonla kombine olarak uygulanmış ve kombine uygulamanın daha etkin olduğu bildirilmiştir (62).

Kombine tedaviler

Antiemetik tedavide, çeşitli ilaç kombinasyonlarının tek başına uygulamalarına göre, benzer etki gösterdiği veya daha üstün olduğuna dair bilgiler bulunmaktadır. Burada alınan sonuçlar farklı ajanların kombinasyonlarına ve uygulama dozlarına göre değişiklik göstermektedir.

Droperidol-ondansetron kombinasyonu : Diğer kombinasyonlara göre daha sık çalışılmıştır. Riley ve ark. droperidol-ondansetronun POBK'nın önlenmesinde tek başına droperidole göre emetik epizodlara daha az yol açtığını vurgulamıştır (63). Koivuranta ve ark, emezis öyküsü bulanan kadınlarda düşük doz droperidolü(0.75 mg), ondansetron(8 mg) veya tropisetronla(5 mg) kombine uygulamışlardır. Her iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmamasının yanısıra, ondansetronla cerrahinin erken dönemlerinde daha iyi sonuçlar bildirilmiştir (64). Steinbrook ve ark., laparoskopik kolesistektomilerde droperidol-ondansetron (0.625 mg+4 mg) ve droperidol-metoklopramid (0.625 mg+10 mg) kombinasyonlarını, perfenazinle (5 mg) karşılaştırmışlar ve her üç uygulamanın etkinliğinin benzer olduğununu belirtmişlerdir(65). Çocuklarda da droperidol 75mg/kg + ondansetron 0.1 mg/kg kombinasyonunun sadece droperidole üstünlüğü olmadığı bildirilmiştir (66)

Droperidol-metoklopramid kombinasyonu: Laparoskopik cerrahide droperidol+metoklopramidin (0.625mg+10 mg), POBK’yı önlemede 4 mg ondansetrona üstün olduğu belirtilmiştir (67).

Deksametazon-granisetron kombinasyonu: Deksametazon(5mg) +Granisetron(1mg) uygulamasında emetik epizodların 1.25 mg droperidole göre daha az gözlendiği belirtilmektedir. Kusma insidansının ilk 24 saatte %22 ile %42 olduğu belirtilmektedir (68). Fuji ve ark. deksamatezon (150mg/kg)+granisetron kombinasyonunun (40mg/kg) tek başına deksametazon ve granisetrona göre daha üstün olduğunu ve kombine grupta %98 oranında antiemetiklere gereksinim olmadığını bildirmişlerdir(69).

Droperidol-granisetron kombinasyonu: Orta kulak cerrahisinde 40mg/kg granisetron ve 20 mg/kg droperidol tek başına ve kombine olarak uygulanmış ve kombine tedavide POBK'nın daha az olduğu saptanmıştır (70). Pediatrik vakalarda strabismus cerrahisinde droperidol(50mg/kg) + granisetron(40mg/kg) uygulamasının, tek başına verilmesinden POBK'yı önlemede daha etkin olduğu bildirilmektedir (71).

Hasta kontrollü analjezi ve antiemetik kombinasyonu: Postoperatif uygulanan hasta kontrollu analjezi sırasında, kullanılan narkotiklere sekonder gelişen bulantı ve kusmada antiemetiklerin etkinliği araştırılmıştır. Sharma ve ark. morfin +droperidol grubunda sadece morfin uygulanan gruba oranla daha az hastada antiemetik gereksinimi olduğunu bildirmişlerdir (72). Ng ve ark. tek başına tramadole göre, tramodol-droperidol kombinasyonu ile sedasyon gözlenmeksizin, eşit oranda analjezik etki ve daha az bulantı - kusma saptamışlardır(73).

Substans P (Nörokinin-1) antagonistleri

CP-122,721 yeni bir nörokinin-1 antagonistidir. Operasyondan 60-90 dakika önce uygulanan 200 mg oral CP-122,721 ile ilk 8 saat içerisinde plaseboya göre, daha az oranda POBK gözlenmiştir(%10-%50). 200 mg oral CP-122,721 ile %6 oranında POBK saptanırken, bu oran 4 mg ondansetron uygulananlarda %17, kombine grupta ise %2 oranında gözlenmiştir. Ayrıca hastaların %75'nde bulantı ve kusmasız geçirilen süre ondansetronda 82 dakika., CP-122,721 'de 75 dakika , kombine grupta ise 362 dakika olarak saptanmıştır(74).

Sonuç
Günümüzde POBK, halen önemli bir problem olmaya devam etmektedir. POBK’yı önlemede uygulanacak ajanların etkin, iyi tolere edilebilir ve yan etki profilinin düşük olması gerekmektedir. Bu amaçla kombine farklı antiemetik tedavilerin uygulanması (farklı nöroreseptör bölgelerine etki eden ikili veya üçlü kombinasyonlar), daha az oranda bulantı ve kusmaya yol açan anestezi tekniklerinin seçilmesi , yeterli hidrasyonun ve ağrı kontrolünün sağlanması ile POBK ‘nın azaltılabileceği kanısındayız.

Tablo I- POBK'da sık kullanılan antiemetikler


Sınıf Örnek Dozaj Yan etkiler


Antikolinerjikler Hyosin/ 1.5 mg(TD) Sedasyon, ağız kurulugu Skolpolamin görme bozukluğu,

Hareketsizlik

Antihistaminikler Cyclizine 50 mg Sedasyon, hareketsizlik

Ağız kuruluğu, konfüzyon

Fenitiyazinler Proklorperazin 12.5 mg Sedasyon, hipotansiyon

ekstrapiramidal bulgular

Butirofenonlar Droperidol 0.25-5 mg Sedasyon, hipotansiyon

ekstrapiramidal bulgular

Benzamidler Metoklopramid 10 mg Sedasyon,

ekstrapiramidal bulgular

Alizaprid 100-200 mg Sedasyon, kardiyovasküler bozukluk, Distonik reaksiyonlar

Kortikosteroidler Deksametazon 8-10 mg




Tablo II- Serotonin antagonistleri ve dozajları

5-HT3 antagonistleri Dozaj


Ondansetron 0.1 mg/kg ( 4-8 mg)

Granisetron 40-80 mg/kg (2.5-3 mg)

Tropisetron 2-5 mg

Dolasetron 12.5-25 mg

Ramosetron 0.3 mg




Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1126
favori
like
share