PERİOPERATİF HİPERTANSİYON VE TEDAVİSİ

Anestezistler sıklıkla anestezi polikliniğinde, operasyon odasında, anestezi sonrası bakım ünitesinde , yoğun bakım ünitesinde, hastane koridorları ve hastane dışında sistemik hipertansiyonu bulunan hasta ile karşılaşırlar.Daha önceden var olan hipertansiyon,( USA’de 50 milyon) cerrahi uygulamanın verdiği stres, anestezinin kendisi, birlikte olabilecek morbid durumlar ( hipertroidi krizi, monoamin oksidaz inhibitörlerinin kullanımı vs) hipertansiyonu şiddetlendirebilir. Bu hastalar tanınmalı, değerlendirebilmeli ve perioperatif hipertansiyonun kontrolü için hazırlıklı olunmalıdır.

TANIM

Sistemik hipertansiyon sistolik arter basıncının 160 mmHg ve diastolik arter basıncının 90 mmHg üzerinde olması olarak tanımlanır. Bu tanımlama yanlış anlaşılabilir. Tecrübesizlikle kan basıncı 158/88 mmHg olan bir hasta risk altında kabul edilmezken, 162/ 92 mmHg risk altında kabul edilebilir. Perioperatif dönemde end organ hasarlanmasını önleyebilmek için sistolik ve diastolik arter basınçları düşürülmelidir. Bir hipertansif acil durumunda end organ hasarı oluşabilir, çünkü sistemk arter basıncı yükselmiştir.Hipertansif acilller operasyon sırasında sık karşılaşılan bir durumdur, eğer baskı altına alınmazsa birkaç saat ve güne kadar uzayarak irreverzibl end organ hasarlarına neden olabilirler.

Hipertansif aciller:

· Hızlı ilerleyen malign HT

· Hipertansif ensefalopati

· Hipertansif sol ventrikül yetersizliği

· Hipertansiyona bağlı aortik diseksiyon

· Eklampsi ve ciddi preeklampsi

· Hipertansiyonla birlikte anstabil anjina ve miyokardiyal enfarkt

· Feokromositoma krizi

· Hipertiroidi krizi

· Ciddi hipertansiyonla birlikte intraserebral kanama, akut subaraknoid kanama (SAK) serebral enfarkt

Hipertansif sorunlar

· Perioperatif hipertansiyon

· Komplike olmayan malign hipertansiyon

· Aşırı katekolamin salınımı ile birlikte olan hipertasnsif durumlar ( feokromositoma, klonidin kesilme sendromu, yiyecek veya ilaçların MAO inhibitörleri ile etkileşimleri)

İNSİDANS

Perioperatif hipertansiyonun tanımlanması zordur, opere edilen hastaya ve operasyonun tipine bağlıdır. Örneğin arteriovenöz fistül operasyonu geçirecek bir hastanın perioperatif hipertansiyon insidansı yüksek olup, % 92’dir. Aortik anevrizma onarımı geçirecek olguda insidans %60-70 arasındadır. Öyküde hipertansiyon bulunması her zaman bu hastaların operasyon sırasında yüksek riskli olduğunu göstermez. Bir çalışmada fako emülsiyonu ve aspirasyonu uygulanan 2000 olguda preoperatif kan basınçları normal seyretmişken, yüksek perioperatif kan basınçları ile karşılaşılmıştır. Son zamanlarda gelişen orta veya şiddetli derecedeki kan basıncı yüksekliğinin antihipertansif ajanlar veya diğer ilaçlarla (perioperatif periyodda diğer medikasyonların kesilip sedatif tedavinin uygulanması gibi) tedavisi, spinal kord yaralanması veya tirotoksikoz gibi diğer bazı problemlerin bulunmasında perioperatif hipertansiyon insidansı yüksektir. Ek olarak bazı cerrahi prosedürler örneğin, intrakranial veya spinal uygulamalar, baş ve boyun cerrahisi , major kardiyovasküler problemler artmış perioperatif hipertansiyon riski ile birliktedir. Cerrahi prosedüre ek olarak trakeaya yapılan prosedürler (endotrakeal entübasyon), yetersiz veya yüzeyel anestezi, hipoksi veya hiperkarbide risk artar.

NEDENLERİ

% 90-95 hastada hipertansiyon idiyopatik veya esansiyeldir.Sekonder hipertansiyon genellikle renal veya endokrin anormalliklere bağlıdır (Tablo 2).

Tablo 2-Arteriyel hipertansiyonun nedenleri

Hipertansiyon tipi Etkisi Nedeni Predispozan faktörler



Sistolik veya geniş Azalmış aortik Arterioskleroz -

nabız basıncı komplians

Artmış stroke volüm Aortik regürjitasyon -

Tirotoksikoz, ateş

Sistolik ve diastolik Artmış SVR Bilinmiyor Esansiyel hipertansiyon

( >%90 hipertansiyon)

Renal Kronik pyelonefrit,

akut ve kr. Glomerülonefrit

renovasküler stenoz, veya

renal enfakt, diğerleri.



Endokrin Oral kontraseptifler, miksödem,

adrenokortikal hiperfonksiyon,

gebelik hipertansiyonu,

akromegali, feokromositoma,

tirotoksikoz.



Nörojenik Artmış İKB (akut)

Spinal kord transeksiyonu (kr)



Mişellinöz Aort koarktasyonu,

polisitemi vera, hiperkalsemi

medikasyonlar.

KLİNİK

Slogof ve Keats sonuçlarına göre, intraoperatif hipertansiyon olgularında perioperatif miyokardiyal bulgular ile artış arasındabir ilişki saptanmamıştır. Daha kapsamlı çalışmalar gözönüne alındığında öyküsünde hipertansiyon bulunan olgularda miyokardiyal riskin artması, stroke ve renal yetmezlik saptanır.Goldman ve Caldera 20 yıl önce yaptıkları çalışmalarında (n=431), operasyon öncesi normotansif seyreden ve ilaç kullanılmayan hastaların %8’nde perioperatif hipertansiyon atakları saptamışlardır. Öyküde hipertansiyon bulunmayan, ancak diüretik kullanılan %6 hastada perioperatif hipertansiyon gözlenmiştir. Normotansif seyredip, antihipertansif tedavi uygulananlar, antihipertansif tedavi altında olanlar ve hipertansif olup da tedavi uygulanmayan hastalarda insidans sıra ile %27, 25, ve %20 saptanmıştır. Tüm gruplarda ortalama intraoperatif sistolik basınç nadiren 94-100 mmHg arasında seyretmiştir. Normotansif olup, tedavi edilmeyen gruplarda sistolik arter basıncında30 mmHg azalma, antihipertansif tedavi uygulanmayanlarda 63 mmHg azalma saptanmıştır. Charlson ve arkadaşlarının son zamanlarda yaptığı bir çalışmada operasyon sonrasında 254 hastadan %21’nde kardiak ve renal hastalık ile karşılaşıldığı belirtilmiştir. 1 saatten daha fazla ortalama arter basıncında 20 mmHg’dan daha fazla azalma veya 1 saatten daha az ortalama arter basıncında 20 mmHg’dan daha fazla azalma, 15 dakikadan daha uzun süre 20 mmHg’dan daha fazla artma postoperatif komplikasyonları artırır. Sistemik arter basıncındaki 20 mmHg’dan daha fazla değişiklikler veya preoperatif değerlerden %20 sapma komplikasyonlarla ilişkilidir.

Anesteziyologlar, preoperatif hipertansiyonu bulunan olgularda daha önceden var olan bir end organ disfonksiyonu (sol ventrikül hipertrofisi, aterosklerozis, iskemik serebral veya kardiyak bulgular, konjestif kalp yetersizliği, renal yetmezlik ve periferik vasküler yetmezlik) açısından uyanık olmalıdır. Yapılan bir çalışmada efektif antihipertansif tedavi öncesi çalışmaya alınan 439 hastadan 5 yıllık takip boyunca erkeklerin %55’inin , kadınların % 28’inin miyokardiyal enfart ve konjestif kalp yetersizliği, serebral enfarkt ve hemoraji ,renal yetmezlik ve disekan aort anevrzmasından öldüğü saptanmıştır.

KAN BASINCI MONİTORİZASYONU

Operasyon odası dışında antekübital fossadan Korotkoff’s sesleri dinlenerek manuel olarak ölçülebilir. Operasyon odası ve yoğun bakımlarda osilometri veya Doppler prensibi ile otomatik olarak kan basıncını ölçen aletler sıklıkla kullanılır. Kan basıncı noninvaziv olarak ölçüleceği zaman hastaya uygun büyüklükte manşon kullanılmalıdır. Manşon kol çapından %20 daha geniş olmalıdır. Eğer kaf küçükse sistolik ve diastolik arter basınçlarının her ikisi de yüksek çıkacaktır. Kan basıncını invaziv ölçümü kardiyovasküler, torasik, nörolojik, travmatik hastalıklar ile büyük oranda volüm şifti olanlar ve labil kan basıncına sahip olgularda kullanılır. Hemoraji, enfeksiyon ve tromboz komplikasyonlarını içerir. Allen testinin kullanılması iskemik hasarı önleyebilmek için yüksek riskli hastalarda güvenli değildir. Ancak halen birçok hekim,arteriel kanülasyonu tolore etmede bu testi kullanmaktadır. İskemi için muhtemel bir risk varsa intraarteriyel kateter yeniden değerlendirilmelidir. İntraarteriyel kateter sıklıkla radial veya femoral artere yerleştirilir, ancak ulnar, dorsalis pedis, brakial ve aksiller arterler de kullanılabilir.

TEDAVİ

Genel prensipler

Tedavide anestezist açısından ana amaç, kan basıncı seviyelerinin düzeyinin ne olduğunu, uygulanacak tedavinin aciliyeti, oluşan veya daha önce var olan end organ hasarlanmasının ne olduğunun tayin edilmesi olmaktadır (Tablo 3).

Tablo 3. Hedef organ hastalığının bulguları

Organ sistemi Manifestasyon



Kardiyak Klinik olarak ve EKG’de koroer arter hastalığı bulguları,

EKO ve EKG’de sol ventriküler hipertrofi,

Konjestif kalp yetmezliği



Serebrovasküler Transiel iskemik atak ve stroke

Periferik vasküler Ektsremitelerde major arterlerde nabız yokluğu

İntermitant kladiokasyo,anevrizma

Renal Serum Cr >130 mM (1.5 mg/dl), proteinüri (>1+)

Retinopati Hemoraji veya eksüda, papil ödemi var veya yok



Hastaların preoperatif değerlendirilmesinde eğer önceden hipertansif acil durum varsa, olayı geriye döndürebilecek nedenler değerlendirilirken, parenteral ilaç tedavisi mutlaka başlanılmalıdır Tablo 4).

Tablo4. Hipertansif acillerde kullanılan parenteral ilaçlar

Doz Yan etki

Sodyum nitroprussid 0.5-10mg/kg/dk Syanid veya tiyosiyonad toksisitesi,

Methemoglobinemi.

Diazoksid 50-150 mg iv bolus Taşikardi

15-30 mg/dk iv bolus

Nitrogliserin 50-100 mg/dk Başağrısı, taşikardi, methemoglobinemi

Hidralazin 5-20 mg iv Başağrısı, taşikardi



Eğer perioperatif hipertansiyon,komplike olmayan malignant hipertansiyon gibi bir tablo varsa hipertansiyon nedenleri ortadan kaldırılmalı ve farmakolojik tedaviye karar verilmelidir.

Easnsiyel hipertansiyon bulunan birçok hasta diüretikler ve beta blokerlerle tedavi edilmektedir.Eğer hasta diüretik kullanıyorsa hastanın potasyumu önemlidir.Eğer hasta beta bloker kullanıyorsa preoperatif periyod boyunca kesilmemelidir. Labetolol operasyon sırasında kullanılabilecek iyi bir parenteral ilaçdır. Beta bloker kullanan hastalarda perioperatif periyodda ilacı kesilmişse peroperatif miyokardiyal problemler ortaya çıkabilir. Birçok beta bloker b1 selektiftir ve kronik obsrüktif hastalarda kullanıldığında herhangi bir problem yaratmaz. Bir doz b1 selektif ilaç verildikten sonra, bronkospazm ortaya çıkan birkaç rapor vardır. Tüm beta blokerler reaktif hava yolu bulguları bulunan hastalarda kesinlikle dikkatli kullanılmalıdır.

Klonidin gibi a2 agonist kullanan hastalarda eğer klonidin kesilmiş ise perioperatif hipertansif kriz gelişme riski vardır. Klonidin yalnızca perioperatif hipertansiyonu kontrol etmekle kalmayıp, perioperatif taşikardiyi de kontrol eden iyi bir ajandır. USA’de oral yada transdermal uygulanan preparatları bulunurken, Avrupa’da parenteral formu bulunmaktadır. Monoamin oksidaz inhibitörü kullanan hastalarda,anestezi indüksiyonu sonrası artmış hipertansiyon gelişme riski mevcuttur.

İntraoperatif dönemde kullanılan diğer ilaç grupları, kalsiyum kanal blokerleri ve anjiotensin konverting enzim inhibitörleridir. Perioperatif dönemde sublingual nifedipinin kesinlikle kullanılmaması konusunda gittikçe artan oranda bir konsensus vardır. Kalsiyum kanal antagonistleri örneğin diltiazem ve nikardipin perioperatif dönemde kan basıncını kontrolünde parenteral olarak uygulanmaktadırlar. Parenteral kullanılan az sayıda anjiotensin konverting enzim inhibitörü (örneğin enalaprilat) bulunmaktadır ve iyi sonuçlar alınmaktadır.

Kan basıncının kontrolünde farmakolojik tedavinin yanısıra adjuvan uygulamalarda eklenmelidir. Örneğin kranitomiye sekonder hemodinamik cevabın oluşmasında bupivakainle sağlanan regional anestezi önemli rol oynayabilir. Etkili bir analjezi oldukça önemlidir, preemptif analjezi için antienflamatuar ilaçlar gibi uygulamalar gittikçe atrmaktadır, ancak bu gibi ilaçlarla intravasküler basınç artışı ve azalmış renal fonksiyon gelişebilir.

İNTRAOPERATİF DÜZENLEME

Anestezi indüksiyonu sırasında özellikle trakeanın entübasyonu sırasında hipertansiyon gelişebilir. Laringoskopi esnasında sekonder hemodinamik cevabı azaltmak için çeşitli teknikler ve ilaçlar (intratrakeal lidokain, nitroprussid ,esmolol) kullanılmaktadır.Ciddi hipertansiyonu bulunan hastalarda farmakolojik tedavi mutlaka gereklidir, ancak öncelikle altta yatan hastalığın tedavisi gerekir. Yetersiz alveoler ventilasyon ve hiperkarbi hipertansiyona yol açabilir, malign hipertermi, feokromositoma krizi, tiroid fırtınası ve hiperparatiroidizmi tetikleyebilir.Kan basıncının kontrolü yanısıra mutlaka altta yatan problem tedavi edilmelidir.

Operasyon sırasında eğer hastada hipertansiyon gelişmişse, anestezistler çoğu kez anestezik ajanın dozunu artırırlar. Gerçi inhalasyon ajanlarından desfluran ve izofluranda yüksek konsantrasyonlarda artmış kan basıncı not edilmiştir.Efektif ağrı kontrolü intraoperatif hipertansiyonun kontrolünde oldukça önem taşımaktadır. Eğer herhangi bir nedenle hastaya düşük konsantrasyonda intravenöz ajan veya inhalasyon anestetiği veriliyorsa efektif analjezi regional blok veya opioidlerle sağlanmalıdır. İntrakranial hastalığı olanlarda eğer kan basıncı yeterince kontrol edilmezse nörolojik statusta bozulma meydana gelebilir. Benzer olarak aortik anevrizma rekonsrüksiyonu uygulanan hastalarda aortaya kros klemp yerleştirilmesi sırasında sistolik hipertansiyon ve sol ventriküler iskemi veya disfonksiyon, gelişebileceği gibi , eğer sistolik kan basıncı preoperatif veya bazal değerlerin altına inerse, artmış nörolojik disfonksiyon riski (spinal kord hasarı) oluşabilmektedir. Yaşlı hastalarda sisytolik hipertansiyon ve arteriosklerozis artmış nörolojik disfonksiyon ile birliktedir.

Postoperatif hipertansiyonla birlikte olan faktörler;

Ağrı

Huzursuzluk

Dolu mesane

Hiperkarbi

Operatif prosedürler

-Vasküler

-Kardiyak

-Boyun

-Endokrin

SONUÇ

Sistemik hipertansiyon operasyon odasında 5 hastadan birinde karşılaşılan sorundur. Bu hastalar özellikle operasyon öncesinde end organ disfonksiyonu açısından (kardiyovasküler, nörolojik, renal) değerlendirilmelidir. Operasyon odasında bir hastada hipertansiyon geliştiğinde hipoksi, hiperkarbi, yüzeyel anestezi ve/veya tiroid fırtınası, malign hipertermi gibi komorbid faktörler araştırılmalıdır.Operasyon sırasında sıklıkla hidralazin, sodyum nitroprussid ve nitrogliserin kullanılır. Beta blokerler, labetolol gibi kombine alfa ve beta bloker etkili ilaçlar, kalsiyum antagonistleri ve anjitensin konverting enzim inhibitörlerinin de kullanımı günümüzde artmaktadır.



Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1155
favori
like
share