ÇOCUKLARDA POSTOPERATİF AĞRI
Çocuklarda ağrı tedavisi, tüm hekimler için öncelikli olması gereken bir olgudur. Ancak hala çeşitli nedenlerle hekimler ağrı tedavisi konusunda gerekeni yapmamakta ve çocuklarda ağrı tedavi yetersiz kalmaktadır. 1970-1980 yılları arasında yayınlanan makalelerde, çocukların erişkinlerden daha az ağrı duydukları bildirilmiştir. Bu inanışla yenidoğanlar minimal anestezi ile uyutulmuş; hatta hiç anestezi uygulamaya gerek bile görülmemiştir. Son 15 yıldır yapılan çalışmalar, yenidoğanların, bebeklerin ve çocukların uygun analjezik ve anestezik alacağını ortaya koymuştur.

Akut ağrı, çocuklar tarafından en çok yan etkiye neden olan uyarılardır. Tıp biliminin birincil sorumluluğu ağrıyı azaltmak ve tedavi etmektir. Maalesef bu sorumluluk özellikle çocuk hastalarda tam olarak yerine getirilmemektedir.Değişik branşlardan bazı hekimler, çocuklarda ağrı tedavisi gerekliliğine inanmakta bazıları ise inanmamaktadır. Ancak tedavinin gerekliliğini savunan hekimler içinde de bu konuda yeterli deneyime sahip olanların sayısı yazık ki azdır. Fetus ve yenidoğanın nörolojik gelişimiyle ilgili eski çalışmalarda bu yaş grubunun ağrılı uyarılara yanıt verme yeteneğinin olmadığı, ağrıyı lokalize edemediği, ve ağrı hafızasının olmadığı anlatılırdı. Bu nedenle de yenidoğana uygulanan ağrılı girişimlerde analjezik yapılmazdı.

Nosisepsiyonun gelişimi:
Ağrı, potansiyel veya gerçek doku hasarı ile ilgili olarak duyusal ve emosyonel deneyimler olarak tanımlanmaktadır. Aktif doku hasarı ile başlayan ve ağrının algılanması ile sonuçlanan fizyolojik olaylara nosisepsiyon denir.Bu 4 bölüme ayrılabilir: transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon

Bu fizyolojik yolların hepsi yenidoğanda tam olarak gelişmiştir. Bu da çocuklar ağrı duymaz hipotezinin reddedilmesine yol açar. Bazı çalışmalar, gebeliğin 26.haftasında periferik, spinal ve supraspinal afferent ağrı iletiminin matür olduğuna işaret etmektedir. Doku hasarına spesifik davranış, otonomik, hormonal ve metabolik stresle yanıt verilir. Dessenden inhibitör yolun gelişimi, afferent eksitatör yolun gelişiminden daha sonradır. Bu olgu, yenidoğanın ağrıyı erişkinlere göre çok daha şiddetli algılamasına neden olur. Birçok çalışma yenidoğanda tedavi edilmemiş ağrının uzun süreli davranışsal sonuçlara neden olduğunu ortaya koymuştur. Anestezi uygulanmadan sünnet uygulanan bebeklerde, anestezi uygulananlara göre mobilizasyon daha geç olmaktadır.

Fetusun anatomik ve fizyolojik gelişimi :
Postkonsepsiyonel büyümenin ilk 5. haftasının sonunda sinirler şekillenmeye ve birbirleriyle ilişki kurmaya başlarlar (30). Beynin temel yapıları da bu dönemde oluşur. Fetus 6-10 haftaya ulaştığında ise hareket etmeye ve dokunmalara duyarlı hale gelmeye başlar (11,24). Omurilik içindeki sinapslar taktil ve ağrılı uyaranlara refleks yanıt oluşmasına izin verir (41,42). Fetusun palmar bölgesine dokunulması parmakların parsiyel olarak kapanmasına neden olur (11) . Yine aynı dönemde talamus ve korteksin fiziksel gelişimi başlar, ancak alt yapılar ile kortikal oluşumlar arasında sinir yolları ve bağlantıları henüz oluşmamıştır (34,35) . Ponsta bazı elektriksel aktivitelerin kaydedilebilir olması alt beyin sapının aktif hale gelmeye başladığını gösterir (5,6). Fetus 13-17 haftalık olduğu zaman dudağa dokunulması ile yutma refkesi ortaya çıkar (11 ). Nadir solunum hareketleri görülür; el, ayak ve yüzdeki reseptörler aktif hale gelir (24). Fetus 14 haftaya ulaştığında tüm vücut yüzeyinde duyusal reseptörler bulunmaktadır (11, 24 ) . Hipokampusta elektriksel aktivitelerin kaydedilmesi de bu döneme rastlar (5) . Fetus 18-27 haftalık olduğu zaman beyin kısa aralıklı solunum hareketleri gibi koordine aktiviteleri yeterli şekilde başarma yetisine kavuşur (15). Fetus 23 haftaya ulaştığında ise beynin durgun alanları ile korteks arasında bağlantı şekilleri oluşmaya başlar (31). Talamus gibi alt beynin daha üst alanlarında elektriksel aktivitelerin ortaya çıkması da yine bu dönemde olur (5). Fetus 26 haftalık olduğu zaman beyindeki bağlantılar sensoryal reseptörlerden aldıkları bilgileri kortekse iletecek kadar gelişmiş hale ulaşır (39). Postkonsepsiyonel yaşın 26-38 haftaya ulaşması ile kortikal sinir hücreleri çok daha karmaşık bir ağ halinde bağlantılar oluşturur (14,15,17) . Bu bağlantılar sayesinde fetusun spesifik uyarılara spesifik yanıt verme yeteneği de artar. Bu ağ yapısındaki artış doğumdan sonra da sürer (14,15,17).

Ağrının Fizyolojik Sonuçları:
Ağrının, erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da birçok sonucu vardır. Ağrının neden olduğu bu metabolik değişiklikler prognozun kötüleşmesine neden olacaktır. Bu fizyolojik sonuçlar: Hipermetabolizma, hiperglisemi, protein katabolizması, lipoliz, kan basıncında ve kalp hızında yükselme, artmış kardiyak debi, hiperkoagülopati, fibrinolizde artış, oksijen tüketiminde artma, tidal volüm ve fonksiyonel rezidüel kapasitede düşüş, öksürük refleksinde baskılanma, bağırsak motilitesinde azalma, ventilasyon/perfüzyon dengesizlikleri, sodyum ve su retansiyonu, immün fonksiyonlarda değişme olarak sıralanabilir.

Ağrının algılanmasını etkileyen faktörler:
Çocuklarda ağrının değerlendirilmesi sırasında göz önüne alınması gereken birçok faktör vardır. Çocukların kelime dağarcıkları, yaşları ile sınırlıdır. Ağrıyı ifade etme yolları farklı ve kültürlerine bağlıdır. Şu faktörler ağrıyı etkiler: yaş, kognitif düzey, ailenin öğrenimi, geçmiş deneyimler, kültürel durum, duygular, beklentiler, ebeveynin yanıtı, kontrol algısı, ilgi ve taklit tarzı en önemlileridir.

Ağrının değerlendirilemesi:
Birçok merkezde ağrı, beşinci vital bulgu olarak kabul görmektedir. Erişkinlerle kıyaslandığı zaman, çocuklarda ağrının değerlendirilmesi büyük yetenek gerektirir. Ağrılı noktanın lokalizasyonu 3 yaşına kadar olamamaktadır. Çünkü bu yaşın altında iletişim bariyerlerini aşmak oldukça zordur. Daha büyük yaştaki çocuklar ağrının şiddetini, kalitesini ve süresini betimleyebilirler. Ağrıyı değerlendirmenin en iyi basit yolu, sadece onu sormaktır. Üç yaş ve üstündeki çocuklarda ise altın kural ağrının çocuk tarafından bildirilmesidir.

Çocuklarda ağrının değerlendirilmesi hem sözel bildirimde çektikleri zorluklar hem de gelişimsel sorunlarda dolayı hala zorluğunu korumaktadır. Dört yaş ve üzerindeki çocuklarda ağrı cetveli ( VAS 0=ağrı yok, 10= maksimum ağrı) kullanımı uygun olabilir. Yüz skalası bir başka değerlendirme tekniği olarak kullanılabilir. Yüz ifadeleri çocuğa gösterilerek, hangisini kendi duygusal durumuna uygun olduğunu belirlemesi istenir. Bu teknik hekim tarafından da sıkça uygulanmaktadır. Bir diğeri yine çok benzer olan Wong-Baker yüz skalası ve Quecher skalasıdır. Tüm du değerlendirme tekniklerinde çocuğun hastane ortamında olması duygulanımını önemli şekilde etkileyecektir. Son yıllarda birçok araştırmacı ve klinisyen tarafında kullanılan CHEOPS ( Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) daha iyi değerlendirme sağlar gibi görünmektedir. Bu skala ağrının 6 davranışsal komponentini içerir.

Hastanın ağlaması

Yüz ifadesi

Sözel yanıt

Duruş pozisyonu

Bacak hareketleri

İnsizyon yerine ulaşma çabası

Attia ve arkadaşları bu yönteme benzer 10 parametreli bir başka değerlendirme yöntemi ortaya atmışlardır. Ağlama şeklinin elektronik olarak değerlendirilmesi de son zamanlarda kullanılmaya başlanmış yöntemlerdir. Kan basıncı, kalp atım hızı, solunum hızı gibi parametreler de ağrının değerlendirilmesinde yararlanılan değerlerdir. Serum kortizol, endorfin düzeylerini ölçmek gibi daha ileri laboratuvar tekniklerden yararlanmak da olası, ancak rutin uygulamada pratik değildir. Palmar terlemenin değerlendirilmesi de bir başka yoldur. Ancak özel aygıt gerektirmesi yine pratik uygulamayı zorlaştırmaktadır.

Gelişimsel farmakoloji:
Gelişim sırasında analjeziklerin farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri değişir. Yenidoğanda birçok farmakolojik ajanın klerensi düşer. Enzimlerin matüritesini tamamlamamış olmaları bunun nedenidir. Aksine 2-6 yaş arası çocuklarda ise klerens erişkine göre daha yüksektir. Sitokrom P-450 enzim aktivitesinin ilaç metabolizmasını hızlandırması, yaşa bağlı olarak intrinsik enzim aktivitesindeki değişiklikten daha çok, vücut ağırlığına düşen karaciğer kitlesi ile ilişkilidir. Daha hızlı klerensin anlamı, çocuklarda ilaç uygulama sıklığının erişkine göre daha yüksek olmasıdır. Örnek olarak, yavaş salınımlı morfin tabletlerini erişkinlerde günde 2 kez vermek gerekirken; çocuklarda 3 doz şeklinde vermek gerekir. Genetik faktörler de ilaçların metabolizmasını artırabilir ya da azaltabilir. Genetik olarak sitokrom P-450 enziminin subtipi olan 2D6’nın yokluğunda kodein etkisiz bir analjeziktir. Bu enzim, kodeini morfine çevirmekten sorumludur. Renal kan akımı, glomerüler filtrasyon ve tübüler sekresyon yaşamın ilk haftalarından itibaren artmaya başlar ve 8-12 aylarda erişkin değerlere ulaşır. Renal ilaç klerensi özellikle prematüre yenidoğanlarda düşüktür. Yenidoğanlarda fizyolojik özelliklerine ait önemli farklılıklar vardır. Vücut su oranı yenidoğanda, büyük çocuklara oranla çok daha fazladır. Vücut bölümlerinin çoğu yüksek perfüze olan dokulardan oluşur. Yenidoğanlarda plazma protein oranı (alfa1- asid glikoprotein ve albümin) düşüktür ve bu da ilaçların proteinlere bağlanmasını azaltır. Serbest fraksiyon artar ve toksisite riski de yükselir. Yaşa bağlı olarak ilaçların profeine bağlanması ve beyin lipid içeriğindeki değişiklikler, ilaçların partitisyonlarını, serobrosipinal sıvı-kan ve beyin-kan konsantrasyon oranlarını etkilerler. Bu durum, kan-beyin bariyerinin permeabilitesinden bağımsızdır. İlaçların, santral sinir sistemi içine girişleri sadece pasif permeasyona değil, aynı zamanda P-glikoprotein gibi spesifik taşıyıcıların etkinliğine de bağlıdır.

Asetaminofen, Apirin ve non-steroidal antiinflamatuvar ajanlar:
Asetaminofen, zayıf analjezik ve antipiretiktir. NSAID’ların aksine prostaglandin sentezini santral etkiyle bloke eder. Bu da neden trombosit agregasyonu ve adezyonunu etkilemediğini açıklar.Asetaminofen zayıf analjezik olduğu için tavan etkisi vardır. Daha yüksek dozda uygulanması daha fazla analjezi sağlamaz. Şiddetli ağrısı olan çocuklarda, analjezinin bir komponenti olarak kullanılır. Yükleme dozu 20 mg/kg peroral, 40 mg/kg parenteraldir. İdame dozu 15-20 mg/kg, gereksinme olduğu sürece her 6 saatte bir uygulanır. Günlük maksimum doz 90 mg/kg geçmemelidir. Bu doz bebeklerde 75 mg/kg, yenidoğanda ( psokonsepsiyonel yaş 32 haftadan büyükse) 60 mg/kg ve 28-32 hafta postkonsepsiyonel yaştaki yenidoğanlarda ise 40 mg/kg’dır.Yenidoğanlar P-450 enzimi immatür olduğu için toksisite riskine sahiptir.

NSAID, hafif ve orta şiddetteki ağrıda etkilidir; Asetaminofenden daha potenttir ve tavan etkisi vardır. FDA tarafından onaylanan NSAID’lar ibuprofen, naproksen ve tolmetindir. FDA onayı olmayanlar, ancak yaygın olarak uygulananlarsa ketorolak ve diklofenaktır. Bu ajanlar 0.5 mg/kg IV, 6 saat aralıklarla uygulanır. Nonspesifik siklooksijenaz enzim inhibitörü olmadıkları için trombositleri bağlayıcı etkisi vardır bu da gastrik ülserlere ve kanamalara neden olabilir. NSAID’lar normal renal fonkisyonu olan bireylerde renal kan akımını önemli derecede etkilemezler. Ancak vazodilatasyona neden oldukları için renal kanakımını azaltır ve renal yetmezliğe neden olabilirler. Selektif siklooksijenaz enzim inhibitörleri (COX-2), NSAID’ların analjezik ve antiinlamatuvar etkileri korunarak ve kanamaya yol açıcı etkileri oratadan kaldırılarak dizayn edilmişlerdir. Çocuklarda henüz yeterli sayıda çalışma olmadığı için yaygın kullanımları yoktur. Bunun istisnası, nimesuliddir

Opioidler:
Opioidler, çocuklarda postoperatif ağrı, siklik kriz ve kanser ağrılarında erişkin hastalarda olduğu gibi yaygın olarak kullanılmaktadır.

Yenidoğan, bebekler ve çocuklarda opioidlerin farmakokinetiği:

Yenidoğanda opioidlerin vücut ağırlığına bağlı klerensi düşüktür. Yaşamın 2-6 ayları arasında matür değerlere ulaşır. Morfinin eliminasyon yarı ömrü preterm yenidoğanda 9.5 saat, termde yenidoğanda 6.5 saat, bebek ve çocuklarda ise 2 saattir. Morfinin aktif metaboliti böbreklerden atılır . Böbrek matürasyonu tam olmadığı için akkümüle olabilir. Morfinin metabolitinin uzamış klerensi, analjezik ve solunum depresyonu yapıcı etkileri agreve eder, nadiren de olsa yenidoğanda konvülziyonlara neden olur. Fentanilin klerensi yenidoğanlarda abdominal cerrahide sonra yetersiz olabilir.

Yenidoğan, bebekler ve çocuklarda opioidlerin farmakodinamiği:

Havayolu obstrüksiyonu, hiperkapne ve hipoksiye, preterm yeidoğanlar da dahil olmak üzere tüm çocuklar yanıt verirler. Kronik akciğer hastalığı olan yenidoğanlar ve bebeklerde solunum refleksleri yetersiz hale gelebilir. Bu da opioidlere bağlı solunum riski olasılığını artırabilir.Hasta serileri, yenidoğanlarda büyük çocuklara göre daha fazla entübasyon gerekliliğine dair bir sonuç bildirmemiştir. Entübe edilmiş yenidoğanlarda postoperatif dönemde morfin infüzyonu düşük ağrı skoru ve iyi hemodinamik bulgularla sonuçlanmaktadır. Büyük bebek ve ocuklarda morfin infüzyonu genel olarak iyi etkili ve güvenlidir.Morfin infüzyonunun başlangıç dozu 6 aydan küçük bebeklerde 0.01 mg/kg/saat, 12 aydan büyüklerde ise 0.025-0.04 mg /kg/saat olarak uygulanır.Yenidoğanlarda infüzyon hızı düşürülmelidir. Bebeklerde ve çocuklarda da uygulama aralıkları uzatılmalı veya dozlar düşürülmeli ya da her ikisi birlikte yapılmalıdır. Opioid alan yenidoğanlar mutlaka elektronik olarak monitörize edilmelidir. Puls oksimetre ile monitörizasyon tercih edilmelidir. Hastalarda olası entübasyon gerekliliği için hazır olunmalıdır. Tekbaşına solunum sayısı apnenin tanısı için yetersizdir.

Opioidlerin uygulama teknikleri:

Sürekli infüzyon: Orta ve şiddetli ağrıda tercih edilen bir yöntemdir.Bolus doz, terapötik düzeylerde seçilmelidir. Birçok uygulama aygıtı kullanıma sunulmuş olmasına karşın bu yöntem hala çok kullanışlıdır.

Hasta-Ebeveyn-Hemşire (doktor) kontrollü analjezi:

Bu yöntem hastaya önceden belirlenen bir bazal infüzyona ek olarak, belirli kilit zamanı kullanılarak gereksinim sırasında ek analjeziğin hastanın kendisi, ebeveyni veya hekim ya da hemşire tarafından uygulanması yöntemidir. Yöntem özellikle 3 yaşın üzerindeki hastalarda başarılı olabilmektedir. Yöntem sürekli bir opioid kan seviyesi sağlanmasına ve kontrollü olarak hastaya ek analjezik uygulanmasına olanak sağlar. Bu yöntemle tüm opioidler uygulanabilmektir ( morfin, fentanil, alfentanil, remifentanil, tramadol vb). Uygulanacak ajanın doz seçiminde morfin kontrol alınarak eşdeğer dozlar belirlenir. Örnek olarak morfin 0.02 mg/kg bolus doz, 7 dakika kilit zamanı ve 4 saatlik maksimum doz 0.3 mg/kg olarak ayarlanır. Eğer bazal infüzyon uygulanacaksa 0.01-0.015 mg/kg dozla başlanır ve aynı doz saatte infüze edilir. Bebeklerde en yaygın olarak hemşire kontrollü analjezi uygulanabilmektedir. Bu yönteme karşı çıkan yazarlar ise aşırı doz yükleme olasılığını ortaya sürmektedirler. Bu konuda iyi eğitim verilmiş ebeveyn ve hemşire ile başarı olasılığının yüksek olduğunu savunan oldukça çok çalışmacı vardır. Ancak yöntemin yakın takip ve etkin bir mönitörizasyon gerektirdiği de bir gerçektir. Uygulanacak ajan seçiminde dikkat edilmesi gereken durumları da akılda tutmak gerekmektedir. Meperidin uzun süreli uygulama için iyi bir ajan olmayabilir. Metaboliti olan normepedin disfori ve konvülziyonlara neden olur. Meperidin, postoperatif titreme ve rigorların tedavisinde de iyi bir seçimdir. Morfinin, meperidinden daha etkin analjezi sağladığına veya daha az yan etki oluşturduğuna dair bir bulgu da yoktur. Hidromorfon da morfine benzer etkilere sahiptir. Fentanil, uzun etkili bir ajandır ve göğüs duvarı rijiditesine neden olabilir. Tramadol son yıllarda uygulamaya giren bir ajandır. Çocuklarda sürekli infüzyon şeklinde kullanıma uygun görünmektedir.

Fentanilin diğer uygulanım şekilleri de faklı hasta gruplarında iyi seçim olabilir. Oral transmukozal fentanil ağrılı uygulamalarda çabuk başlayan ve kısa süren bir analjezi sağlanmasında iyi bir seçimdir. Özellikle damar yolu bulmakta zorlanılan ya da istenmeyen olgularda iyi bir seçimdir. Erişkinlerde 800 mcg fentanil, 10 mg morfine eşdeğer analjezi sağlar. Oral transmukozal (veya intranazal) fentanil karaciğerden ilk geçiş etkisi olmadığı için etkindir.

Transdermal fentanil, özellikle kanserli çocuklarda yavaş salınımı ve uzun etki süresi ile istenen analjeziyi sağlamaya yardımcı olur. Metadon eliksiri, tabletleri yutmakta zorluk taşıyan hastalarda tercih edilir. Pentazosin gibi agonist-antagonist ajanların ve buprenorfin gibi kappa reseptörlerini etkileyen ajanların mü-agonistlerine bir üstünlüğü yoktur.

Opioidler nebulize formda da uygulanabilir.Bu özellikle dispnesi olan terminal dönem hastalarda uygulanabilir. Kistik fibrozisli hastalarda dispe, kanserli hasatlara göre daha şiddetlidir. Bu şekilde uygulama ile biyoyararlanım %5-6 oranındadır.Morfinin histamin salınımına neden olması ve bronkokonstriksiyon yapması bir sorundur. Ancak bu amaçla fentanil kullanılması daha uygun görünmektedir.

Opioidlerin solunum dışı yan etkileri ise bulantı, kusma, ileus, kaşıntı, üriner retansiyon, konstipasyon olarak sıralanabilir. Yan etkilerin tedavisinde semptomatik olarak yaklaşımda bulunulmalıdır.

Epidural ve spinal opioidler:

Bu yolla uygulamada opioidler kan-beyin bariyerini baypas ettikleri için, IV dozun 1/10 –1/100’ü kadar doz uygulaması ile etkin analjezi sağlarlar. Morfin gibi hidrofilik ajanlar geç solunum depresyonuna neden olabilirler. Fentanil gibi lipofilik ajanlar daha segmental düzeyde ve daha kısa analjezi sağlarlar. Epidural uygulamada alfentanil, tramadol de etkin ve uzun süreli analjezi sağlamaktadır.

Lokal anestezikler
Lokal anestezikler çocuklarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ajanlar, yüksek konsantrasyonlarda konvülziyonlar ve kardiyak depresyon gibi olası yan etkilerine rağmen güvenle kullanılabilen ajanlar olarak kabul edilmektedirler. Amino-amidlerin ( lidokain, bupivakain) terapötik indeksi, yenidoğanlarda çocuklara veya erişkine göre daha düşüktür. Çünkü yenidoğanda metabolik klerens düşüktür ve ajan akkümüle olabilir. Yenidoğanda düşük alfa1-asid glikoprotein düzeyleri serbest lokal anestezik fraksiyonlarında artmaya ve toksisite riskinin yükselmesine yol açar. Önerilen lidokain dozu yendoğan için epinefrinli 4 mg/kg, epinefrinli 5 mg/kg; çocuklarda ise 5-7 mg/kg dozdadır. Bupivakain ise yenidoğanda 2 mg/kg ve çocuklarda 2.5 mg/kg dozda uygulanır. Levobupivakain ve ropivakain, bupivakine göre daha yeni ajanlardır. Aşırı doz uygulanmasında kardiyovasküler yan etkileri daha azdır. Rejyonel anestezi teknikleri çocuklarda ve yenidoğanda güvenle uygulanabilecek yöntemlerdir. Sinir blokları da aynı şekilde uygun hastalarda tercih edilebilecek yöntemlerdir. Epidural blok hem preterm hem de termde yenidoğanlarda deneyimli uygulayıcılar tarafından kullanılacak tekniklerdir. Bu uygulamalarda ajan seçimi çok önemlidir. Lokal anesteziklerle birlikte opioidler, ketamin ve klonidin uygulaması etkin ve güvenli sonuçlar vermektedir. Bu ajanların kombine uygulamaları ile her bir ajanın uygulanan dozu azalmakta ve bu da yan etkilerde azalmaya yol açmaktadır. Lokal anestezikler topikal uygulamaya uygun preparatlar formunda da kullanılmaktadır. EMLA özellikle iğne uygulamasında önce yaygın olarak kullanılmaktadır. Yenidoğanda sünnet sırasında kullanılması plasebodan çok etkili ve ring bloktan da daha güvenlidir. EMLA, prilokain ve lidokain kombinasyonu ya da tetrakain jeli şeklinde bulunmaktadır.

Çocuklarda postoperatif analjezi, günümüzde gerekli ve vazgeçilmez bir uygulama olarak yerini bulmuş görünmektedir. Ancak hala dünyada ve ülkemizde alınacak çok yol olduğu da ortadadır.


Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 804
favori
like
share