Kas-İskelet radyolojisinin temel prensipleri
Röntgen
İskelet sisteminin ilk ve temel yöntemidir. Dikkatli bir klinik muayene ile en uygun projeksiyon belirlenir. Hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, klinik ve laboratuar bulguları tanıya yardımcı olacağı için, film değerlendirilirken bilinmelidir.

Birbirine dik iki projeksiyonda görüntü alınmalıdır. Uzun tubuler kemiklerde en az bir eklem görüntüye girmelidir.

Epifizler kapanmadan önce dirsek gibi birçok sekonder ossifikasyon merkezi bulunan bölgeler, diğer taraf ile karşılaştırmalı olarak değerlendirilmelidir.

Anormal görüntü değerlendirilirken; tutulan bölge, kemikteki yerleşim yeri, boyutu, konturu, iç yapısı, yoğunluğu, lezyon çevresindeki kemiğin durumu, periost reaksiyonu, eklemin tutulup tutulmadığı, tutulan bölgede aşırı büyüme veya büyemenin durması gibi büyüme bozukluklarının olup olmadığı, lezyon sayısı araştırılır. Hastanın seri röntgenleri varsa anormal görünümün zamanla gösterdiği değişiklik ve tedaviye cevabı araştırılır.

Kemik tümörlerinde radyolojinin görevi, tümörlerin malign veya benign olup olmadığına karar vermektir. İlk uygulanması gereken radyolojik yöntem, röntgendir. Röntgende görülebilmesi için tümörün, kemiğin en az %30-40’ını destrükte etmiş olması gerekir. Hastaların yaklaşık %80’inde kemik tümörlerinde röntgen ile doğru tanı koymak mümkündür.

Enkondromatozis ve diyafizyal aklazi dışında primer kemik tümörlerinin hemen hepsi soliterdir.

Lezyon çok sayıdaysa ve malign özellik gösteriyorsa öncelikle metastaz düşünülmelidir. Hastanın kemik dışı malign tümörü varsa ve kemik metastazı araştırılacaksa, kemik sintigrafisi yapılmalıdır. Kemik metastazlarında %10-40 oranında röntgen normaldir. Sintigrafinin duyarlılığı (sensitivitesi) röntgenden yüksek, özgüllüğü (spesifisitesi) röntgenden düşüktür. Örneğin , kırık, metastaz, kemiğin primer tümörü, enfeksiyon gibi patolojilerin hepsi sintigrafide tutuluma neden olur, fakat bunları sintigrafi ile birbirinden ayırmak mümkün değildir. Bu nedenle sintigrafide saptanan lezyon röntgen ile incelenmelidir. Multipl miyelom, Langerhans hücreli histiositoz ve çok agresiv tümörler sintigrafide yanlış negaitif sonuca yol açabilir.

Röntgende saptanan primer kemik tümörünün kemikte ve yumuşak dokudaki uzanımını araştırmak için MR veya BT yapılmalıdır.

Kemik tümörlerinde radyolojik algoritm



Röntgen -------> Benign --------> DUR



Metastaz şüphesi var -------> Sintigrafi

Röntgen--------> Malign

Primer kemik tümörü -------->Yaygınlığını saptamak ------->MR/BT




Akut osetomiyelitte ilk 2 hafta röntgende kemik normaldir. Bu dönemde MR ve kemik sintigrafisi ile enfeksiyon saptanabilir. MR’ın duyarlılık ve özgüllüğü sintigrafiden yüksektir.

Septik artritin tanısı klinik olarak konmalıdır. Erken dönemde belirgin bir röntgen değişikliği yoktur. US ile eklem içinde sıvı saptanabilir.

Romatoid artritte röntgen bulguları ortaya çıkmadan önce, 2 ay-3 yıl semptomlu bir devre vardır.

Yumuşak doku lezyonlarında röntgenin verisi çok düşüktür.

Ultrasonografi
Tendon ve kaslar görüntülenir. Yumuşak doku lezyonlarının kistik/solid ayırımını yapmada etkindir.

Noninvaziv bir yöntemdir. Diğer kesitsel görüntüleme yöntemlerine göre daha ucuzdur. Perkütan aspirasyon/biyopsi için kılavuz yöntem olarak kullanılabilir.

Popliteal bölgede en sık görülen kitleler, popliteal kist ve popliteal arter anevrizmasıdır. US ile bunların tanısı kolaylıkla konabilir.

Patellar tendon tendiniti US ile saptanabilir; Aşil tendon rüptürü teşhis edilebilir.

Kalça ekleminde sıvının saptanmasında, femoral üçgende abse, hematom, sellülit, tromboflebit, anevrizma ve LAP’ın saptanıp ayırt edilmesinde faydalıdır. Galişimsel kalça displazisinin tanısında önemli bir rolü vardır (özellikle femur başı ossifiye olmadan önce).

Omuzda Rotator kaf yırtıklarında sensitivite ve spesifisitesinin %90’ın üzerinde olduğunu bildiren yazarlar vardır. Eklem ve bursa effüzyonunun saptanmasında da etkilidir.

Yumuşak doku tümörleri ve kemik tümörlerinin yumuşak doku komponentinde kistik/solid ayırımı yapılabilir.

Kemik tümörlerinde rolü çok sınırlıdır. Osteokondromda kıkırdak kepin kalınlığını ölçmek için kullanılabilir.

Kemik ve yumuşak douk enfeksiyonlarında abseyi, basit kistten ayırt etmek amacıyla kullanılabilir. Perkütan iğne aspirasyonu için kılavuz yöntem görevi görebilir.

Kemiğe komşu sıvı kolleksiyonu, osteomyeliti düşündürür. Periost elevasyonu US ile görülebilir.

Hiperparatiroidizmde paratioid adenomu/hiperplazisi US’de saptanabilir.

Hemofilili hastalarında rektus kılıfı hematomu, iliopsoas hematomu US ile saptanabilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Röntgen ile saptanamayan yumuşak doku ve kemik değişikliklerinin saptanmasında kullanılır. Görüntüler transaksiyaldir; bu nedenle üstüste gelen yapılar birbirini örtmez. Ancak BT’de hastaya değişik planlarda pozisyon vermek gantrinin geometrisi nedeniyle çok zordur, hatta çoğu kere mümkün değildir.

Yüksek bir kontrast rezolüsyonu vardır. Perkütan biyopsi/aspirasyon için kılavuz yöntem olarak kullanılabilir.

İncelenecek bölgenin röntgenleri, çekim protokolünün belirlenmesi açısından çok önemlidir. Bu nedenle BT çekiminden önce mutlaka görülmelidir.

Spesifik atenüasyon değerleri ölçülebilir (dansite ölçümü). Atenüasyon değeri, lezyon içindeki dokuların karakterize edilmesini sağlayabilir (örneğin yağ, kalsifikasyon, sıvı, hava gibi).

İV kontrast madde, belirgin olmayan yumuşak doku kitlesini belirgin hale getirmek, yumuşak doku veya kemik lezyonlarının diagnostik ve terapötik önemi olan vaskülaritesini araştırmak, tümöre komşu vasküler yapıların ilişkisini saptamak amacıyla kullanılır.

Görüntüler reforme edilebilir ve multiplanar/üç boyutlu görüntüler elde edilebilir. Anatomisi karmaşık olan yerlerde (omuz, yüz, pelvis, vertebral kolon, diz, el bileği, ayak) özellikle faydalıdır. Yüksek çözünülürlüklü (rezolüsyonlu) ince kesitler alınabilmektedir; böylece küçük boyutlu kemik yapılar ve değişiklikler saptanabilir.

BT’nin bazı endikasyonları

Travma: Kırığın/dislokasyonun varlığını ve uzanımını saptamak; kıkırdak hasarı ve osteokartilajenöz cisimciklerinde bulunduğu intrartiküler anormallikleri araştırmak; komşu yumuşak dokuları değerlendirmek (özellikle vertebra, kemik pelvis, sternoklaviküler eklem, glenohumeral eklemde).

BT bazen diz, ayak bileği, el bileği ve dirseğin kırık/dislokasyonlarının analizinde gereklidir.

Kronik osetomyelitte sekestrumun, kemik absesinin, yumuşak doku absesi ve sinüs traktının saptanmasında yararlı olabilir. Enfeksiyonun derideki eklemlere (kalça, sakroiliak eklem, omuz, sternoklaviküler eklem) veya vertebral kolona ve yumuşak dokuya yayılımını saptamada kullanılır.

BT, primer ve sekonder kemik tümörlerinin tanısında röntgenin yerini alamamıştır ama, lezyonun osseöz ve yumuşak doku uzanımına karar vermede röntgenden daha yeteneklidir. BT tümörün kesin tanısından ziyade, cerrahi planlama açısından daha önemlidir. Major nörovasküler demetle tümörün ilişkisi, özellikle İV kontrast madde verildikten sonra daha iyi demonstre edilir. BT’nin atenüasyon ölçebilme yeteneği sayesinde lezyon içindeki yağ, kist, kistik nekroz, kıkırdak veya kemik formasyonu saptanabilir. BT bazı kemik lezyonların iç yapısını gösterir (ör. Osteoid osteoma)

Eklemlerin özellikle yumuşak dokularını (menisküs, ligament., labrum gibi) değerlendirmede BT’nin verisi özellikle MR’a kıyasla dok düşüktür. Bu nedenle eklem hastalıklarında genellikle MR kullanılır. Fakat bazen BT, kemik tutulumun boyutunu (örneğin korteks destrüksiyonu, kırığı) saptamada daha iyidir. Paraartiküler yumuşak doku lezyonları (sinoviyal kist, iliopsoas bursiti, hemofilide periartiküler yumuşak dokuda hemorajik birikim gibi) BT ile değerlendirilebilir.

Apofizyal eklem, temporomandibüler eklem, kostovertebral ve sternoklaviküler eklemler gibi görüntülenmesi zor eklemler, BT ile değerlendirilebilir. Sakroileitte iyi kalitede bir röntgen genellikle tanı için yeterlidir. BT bazen septik artrit incelemesinde yararlıdır.

Manyetik Rezonans (MR ) Görüntüleme
Yumuşak doku kontarst çözümleme gücü en yüksek görüntüleme yöntemidir.

Değişik planlarda (multiplanar) görüntü alabilme yeteneğine sahiptir.

Kan akımına karşı duyarlıdır; böylece kontrast madde kullanmadan major kan damarlarının görüntülenmesini sağlar. Belirgin bir biyolojik zararı yoktur.

Kemik lezyonlarında röntgen ve BT’nin tamamlayıcısıdır, yumuşak doku patolojilerinde ise verisi en yüksek radyolojik inceleme yöntemidir.

Dokuların görece farklı sinyal intensiteleri vardır.

Dokular
T1 ağırlıklı
T2 ağırlıklı

Kortikal kemik
Çok düşük
Çok düşük

Kalsiyum
Çok düşük
Çok düşük

Sarı kemik iliği
Yüksek
Orta

Kırmızı kemik iliği
Düşük
Orta

Tendon/ligament
Düşük
Düşük

Yağ
Yüksek
Orta

Kas
Orta
Düşük

Tümörlerin çoğu
Orta
Yüksek


Yağ baskılama teknikleri, IV kontrast maddenin doku kontrastını ortaya çıkartma yeteneğini arttırır. Kontrast madde IV veya intraartiküler uygulanır.

MR kemik iliği değişikliklerini göstermede en duyarlı yöntemdir. Kemik iliği infiltrasyonunu saptamada kemik sintigrafisinden üstündür. Metastaz, plazma hücreli miyelom, lösemi ve lenfoma normal kemik iliğinin yerini alır ve fokal olarak sinyal değişikliğine yol açar. Fakat tüm iskelet incelenemez. Oysa sintigrafi ile tüm iskelet taranabilir.

Neoplastik tutulumu saptamada MR’ın sensitivitesi yüksektir, fakat nonspesifiktir. Kemik tümörünün benign/malign ayırımında hastanın yaşı, röntgen görünümü ve klinik öykü esastır.

Tümörleri birbirinden veya enfeksiyondan ayırmak güç olabilir. Osteomyeliti saptamada oldukça sensitiftir. Kemik enfarktını/nekrozunu/devaskülarizasyonunu saptamada en az sintigrafi kadar duyarlıdır.

MR’ın tümördeki asıl rolü evrelemedir. Özellikle ekstremite koruyucu cerrahide tümörün sınırlarının bilinmesi çok önemlidir. Uzak kemik metastazını saptamak için sintigrafi kullanılır.

Yumuşak doku tümörlerinin değerlendirilmesinde ve evrelenmesinde MR’ın rolü çok önemlidir. Spesifik histolojik tanı konamaz. Sadece lipomda tanı koymak mümkün olabilir.

Kırıkların çoğu röntgen ile saptanır.. Fakat bazen röntgenin gözünden kaçan (ör:femur boynu kırığı) lezyonlar MR ile saptanabilir.

MR, dizde menisküs ve çapraz bağ yırtıklarının, omuzda Rotator kaf yırtıklarının, ayak bileğinde tendon anormalliklerinin (yırtık, tenosinovit) saptanmasında büyük bir doğruluğa sahiptir.

Kalçada major endikasyonu femur başının avasküler nekrozudur. Diğerleri gelişimsel kalça displazisi, tümör, sinovyal hastalıklar ve enfeksiyondur.

El bileğinde interkarpal ligamentler ve karpal tünel anormallikleri saptanabilir.

Dejenerasyona, enflemasyona, travmaya ve tümöre bağlı fokal/diffüz kas anormallikleri MR ile gösterilebilir



Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 4195
favori
like
share