Distimik Bozukluk Hakkında - Distimik Bozukluk nedir - Distimik Bozuluk Tanımı - Distimik Bozuklukların Teşhisi ve Tedavisi

Depresif bozukluklar geleneksel olarak epizodik tekrarlayıcı tablolardır. Son 10-20 yıllarda depresif bozuklukların önemli bir bölümünün süregen gidiş gösterdiği inancı yaygınlaşmıştır. Mesela ABD'de toplumun %6'sının yaşamlarının bir döneminde distimik bozukluk epizodu yaşadıkları belirtilmiştir (1 5).
Distimik bozukluk ilk olarak 1980'de DSM III'ün yayınlanmasıyla birlikte psikiyatrik tanılar arasında yerini almıştır. Daha önceleri diğer tanı sistemlerinde distimi kavramını karşılamak üzere kronik minor depresyon nörotik depresyon depresif nöroz karakterolojik depresyon depresif kişilik kronik disfori intermitan depresyon ve tedaviye dirençli depresyon gibi terimler kullanılıyordu. Bu tanısal kategoriler uzun süren ve major depresyondan daha az ağır olan depresif bozuklukları tanımlamak için kullanılmaktaydı. Ayrıca hastalığın kronik olmasının ve özellikle biyolojik tedavilere dirençli gibi görünmesinin altında bir kişilik patolojisinin yattığına da sıklıkla inanılmaktaydı (15).
Akiskal'ın çalışmalarından elde edilen bilgilere göre bazı kronik depresyon tiplerinde kişilik patolojisi altta yatan duygudurum bozukluğunun bir nedeni olmaktan çok hastalığın bir görünümü olabilmektedir. Akiskal ve ark.'ları bazı kronik depresyon vakalarının uyku çalışmalarında REM latansında kısalma gösterdiklerini bulmuşlardır. Uygun ilaç uygun sürede uygulandığında bu karakter gibi görünen özelliklerin kaybolması da bunun bir kişilik bozukluğu olmaktan çok bir klinik sendrom olduğu görüşünü desteklemektedir (12).
Ancak Distimik Bozukluğun da Kronik Depresyondan ayırt edilmesi gereklidir. Burada kritik olan nokta distimik bozukluğun iyi tanımlanmış major depresyon epizodlarının bir sekeli olmamasıdır. Distimik bozukluğun temel kavramlarını şu kriterler oluşturur:
A. En az iki yıldır kronisite kazanmış depresif duygudurum
B. Sinsi başlangıçlı genellikle erken yaşlardan başlangıç alması
C. Süregen ya da intermitan gidiş
Distiminin formel tanımında olmamasına rağmen distimiklerin ailelerinde tipik olarak depresif ve bipolar duygudurum bozukluklarına sıkça rastlanır ki bu da distiminin esas olarak duygudurum bozukluklarıyla olan ilişkisini destekleyen önemli kriterlerdendir (129).
SOSYAL UYUM: Distimik bozukluk göreceli olarak sosyal işlevselliklerinin iyi olduğu bir bozukluktur. Ancak son zamanlardaki verilerden elde edilen bilgiler bu hastalar varolan enerjilerinin çok büyük bir kısmını işlerine ayırdıkları aile sosyal etkinlikler ve hobilerine zaman bırakmadıkları bu nedenle sıklıkla evlilik sorunları yaşadıkları yönündedir. Bu hastaların kendilerini işe vermelerinin altında depresif dezorganizasyon ve durgunlukla bir tür mücadele ya da aşırıya giden telafi etme mekanizması olarak açıklanmaktadır. Kretschmer bu insanların yaşamla-rını tam bir bağlılık ve ayrıntıcılık gerektiren mesleklerine adamaları sebebiyle toplumun belkemiğini oluşturduklarını söyler (19).

KLİNİK GÖRÜNÜM
Distimik bozukluğun profili depresyonun attenüe halidir diyebiliriz. Distimik bozukluk ve diğer depresif bozuklukların kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık olarak iki kat daha sık görülmektedir. Distimik Bozukluk kronik seyirli hafif kronik depresif bir bozukluktur; en azından iki yıldır hemen her gün günün önemli kısmında depresif duygudurumun olması bu belirtilerin olmadığı iki aydan daha uzun bir dönemin olmaması ve sinsi başalngıçlı olması gerekmektedir (Hastalığın ilk iki yılında major depresif epizod geçirmemiş olması). Her ne kadar depresyon kriterlerinin hepsinden sözetmek mümkünse de bilişsel (benlik saygısının düşük olması ümitsizlik) afektif (disforik duygudurum) ve sosyal-motivasyonel (ilgi istek kaybı sosyal çekilme zevk alamama) gibi semptomlar vejetatif belirtilerden daha sık olarak görülmektedir. Distimik Bozukluğun belli bazı açılardan nisbeten hafif gibi görünüyor olmasına karşın inatçı ve müzmin depresif belirtilerin ve işlevsellikteki bozulmanın birikici yükü önemli ve muhtemelen diğer birçok epizodik seyirli depresif bozukluktan daha ağırdır.
Vejetatif ve psikomotor belirtilerin sıklıkla görülmediği daha çok subjektif belirtilerin gözlendiği söylenebilir. Ancak distimik vakalarda da endojen özelliklerden sabahları belirgin olan durgunluk ve yor-gunluk ve de anhedoniye hiç de seyrek olmayan oranlarda rastlanır. Belki de distimik vakaların depresif hecmelere sık sık girip çıkması sebebiyledir ki DSM-IV'de vejetatif semptomlara ağırlık verilmiştir. DSM-IV appendiks listesine dahil edilen alternatif Distimi B kriterlerinin kognitif semptomlara ağırlık verdiğini de biliyoruz.
Distimik bozukluğun kimilerinde major depresif epizodlarla giderken kimilerinde kişilik boyutunda kaldığı görülmektedir. Distimi kavramının klinik olarak semptomatik bilişsel ve kişilik özellikleri (trait) bağlamında ele alınması en doğru yaklaşım gibi görünmektedir.
Risk Etmenleri
1. Ailevi psikopatolojinin önemi üzerine sıkça vurgu yapılmaktadır. Distimik bozukluk olgularının epizodik seyirli depresif bozukluk olgularıyla benzer oranlarda ailelerinde depresif bozukluklar mevcutken ailede distimik bozukluk olasılığının depresif bozukluk olgularının ve sağlıklı kontrol grubunun ailelerine oranla çok daha fazla olduğu görülmüştür (45). Bu bulgular epizodik seyirli depresif bozukluk ve distimik bozukluğun kendine has olan ve ortak olan bazı ailevi yüklülük örüntülerinin olduğunu göstermektedir. Hatta belki de iki farklı ailevi etyolojik etmen kümesinin varolduğu birinin genel olarak depresyon predispozan etmenlerini diğerinin ise kronisiteyi belirlediği düşünülebilinir.
Distimik Bozukluk olgularının ailelerinde epizodik depresif bozukluk olgularının aileleriyle kıyaslandığında kişilik bozukluklarının belirgin oranda daha fazla oranda olduğu bilinmektedir. Tabii sağlıklı kontrol gruplarıyla epizodik depresif bozukluk olgularının ailelerini değerlendirildiğinde depresif bozukluk olgularının ailelerinde kişilik bozukluğu oranının daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu da akla ailede kişilik bozukluklarının varlığının genel olarak depresyona yatkınlık oluşturmakla beraber kişilik bozukluklarının yüklülüğü şiddetinin ise kronisiteyle ilişkili olabileceğine inanılmaktadır.
2. Erken Çocukluk Talihsizlikleri
Erken dönemde yaşanan talihsizliklerin fiziksel cinsel istismarlar ihmal de dahil major depresyonun kötü prognozu üzerindeki etkilerinden uzun zamandır sözedilmektedir. Buna ilaveten distimik bozukluk olgularında çocukluk çağı talihsizliklerinin epizodik depresif bozukluklara nazaran daha sık olduğu da birçok çalışmada belirtilmiştir (4514).
Talihsiz olayların şiddetiyle kronisitenin derecesi arasında niceliksel bir ilişkinin varlığından da sözedilmektedir.
Çocukluk talihsiz yaşantılarının kronisiteyle yani kronik depresyonla ve distimik bozuklukla ilişkisinin çeşitli boyutlarda ele almak mümkündür. Bu yaşantılar kişiliği kişilerarası etkileşim tarzını bilişsel şemaları etkileyerek distimik bozukluk riskini arttırıyor olabilir. Ayrıca bu yaşantıların uzun dönemde ortaya çıkan nörobiyolojik işlevlerde ortaya çıkarttığı değişikliklerin de depresyonla ilişkisinden de sözedilmektedir (5910).
3. Temperaman Kişilik ve Kişilik Bozuklukları
Emil Kraepelin gibi ilk deskriptif psikopatolojistler depresif temperaman gibi bazı temperamanların major duygudurum bozukluklarının öncülleri olduğunu savunmuşlardır. Her ne kadar depresif temperaman analmlı oranda distimik bozuklukla üstüste gelse de iki yapının kavramsal ve ampirik olarak birbirinden ayırtedilebilir olması gereklidir (1245). Depresif kişilik distimik bozukluğun prekursörü de olabilir ya da distiminin alternatif bir ifade şekli de olabilir. Bazı çalışmalarda kronik depresyonlarda epizodikler de değil ailelerinde depresif kişilik özelliklerinin yüksek olduğunu belirtilmiştir. Yine depresif kişilik özelliklerinin major depresyonun olmasa da distimik bozukluğun ilk başlangıç yaşını etkilediği ifade edilmektedir (15).
Akiskal (1983) erken başlangıçlı distimik bozuklu-ğun en azından iki farklı yolağının olduğunu bunlardan birinin doğrudan depresif temperamandan diğerininse unstable (antisosyal borderline histriyonik vb.) kişilik bozukluklarının bir komplikasyonundan kaynaklandığını belirtmiştir (215).
4. Kişilerarası ilişkiler
Coyne (1976) yılında kişilerarası güçlüklerin depresif epizodların süresinde ve şiddetinde önemli rolü olduğunu ifade etmiştir. Joiner (2000) Coyne'ın bu modelini zenginleştirerek stresin yaygınlaştırılması olumsuz geribildirim beklentisi aşırı onay arayışı çatışmadan kaçınma ve suçlama gibi davranışların depresyonun kalıcılığına hizmet ettiğini ifade etmiştir.
Depresyon ve maladaptif süreçlerin muhtemelen birbirini ortaya çıkarıcı karşılıklı etkilerinin olduğu da söylenebilir (45613).
5. Bilişsel Etmenler
Teasdale (1988) ve Nolen-Hoeksema (1991) depresyonun kalıcılığıyla ilgili olarak bilişsel teoriler ortaya koymuşlardır. Teasdale depresyonun bazı olumsuz yapıları etkinleştirerek yeni olayların olumsuz yorumlanmasına yolaçabileceği varsayımını önesürmüştür. Nolen-Hoeksema ise depresif duyguduruma tepki olarak ruminasyonun sorun çözmekteki sorunların depresyonu uzattığı varsayımından sözetmiştir (5).
Kronik Stress: Stressli yaşam olaylarının depresyonla ilişkisi üzerinde yıllardır durulmaktadır; kronik depresif bozukluklardan distimik bozuklukta stressli yaşam olaylarının etkisinin yanısıra bilhassa kronik stresslerin etkili olduğundan sözedilmektedir. Tabii burada distimik bozukluk ve kronik depresif bozuklukların kişiler arası ilişkileri bozarak kronik strese yolaçabileceği de gözardı edilmemelidir (145).
Distimik bozukluk ve epizodik major depresif bozukluk olgularının uzunlamasına ve retrospektif incelemelerinde stressli yaşam olaylarının epizodların oluşumunu tetikleyip tetiklemediği araştırılmıştır. 67 distimik bozukluk olgusu 30-60 ay boyunca takip edilmiştir. Paykel'in düzeltilmiş güncel yaşam olayları görüşmesi (IRLE) ve Keller ve ark.'larının oluşturduğu Uzunlamasına Ara Dönem Takip Değerlendirme Ölçeği uygulanmış. Sonuç olarak distimik bozukluk olgularının kronik süregiden stresör bağlamında yenilenen bir olayın depresif epizodu tetikle-yebileceğini epizodik major depresyon öyküsü olan olguların ise kronik süregiden stressörden bağımsız olarak stressli olaylardan etkilenebileceğini yeni bir epizod geçirebileceğini ortaya koymuştur.
Bir çalışmada erken başlangıçlı distimik bozukluk olgularının korpus kallozumlarındaki;
Klinik Gidiş
Distimik bozukluk çocukluktan yaşlılığa değin herhangi bir yaşta başlayabilir (127). Ancak distiminin başlangıç yaşının bir dizi önemli klinik ve muhtemel etyolojik unsurla korele olmasının erken ve geç başlangıçlı distimik bozuklukların birbirinden farklı gelişimsel yolağı temsil ettiğini düşündürmektedir (137). Mesela erken başlangıçlı (çocukluk ya da ergenlik döneminde başlayan) distimik bozukluğun duygudurum bozuklukları açısından ailevi yüklülükle çocukluk çağı istismarlarıyla ve 1. ve 2 eksen bozukluklarıyla yüksek oranda eştanılılık gibi özelliklerle biraradalığından sözedilmektedir (791015). Aksine geç başlangıçlı distimik bozuklukların ise önemli kayıplar ve sağlık sorunlarıyla ilişkili olduğunun üzerinde durulmaktadır. DSM-IV'te de distimik bozukluğun 21 yaşından önce başlayıp başlamamasına göre şekillenene erken ve geç başlangıçlı ayrımının önemine değinilmiştir. Distimi vakalarının büyük çoğunluğu sürekli depresif olduklarından yakınırlar; çoğu erken yaşlarda çocukluk ergenlik en çok da yirmili yaşlarda başlar. Geç başlangıçlı alttipi orta yaş ve geriatrik yaş grubunda başlayan sıklıkla da kadınların etkilendiği bir gruptur (35).
Distimik bozukluk olgularının çok önemli bir bölümünün major depresif epizod kriterlerini karşılayacak şekilde alevlenmeler yaşadığı bilinmektedir. Aslında distiminin üzerinde oluşan major depresif epizod çoğunlukla kişiyi profesyonel yardım arayışına zorlamaktadır. Kellner ve ark.'larının cross-sectional bir araştırmasında distimik bozukluk olgularının % 75'inin yaşamlarının bir döneminde major depresif epizod geçirdiğni ortaya koymuşlardır. Uzunlamasına izlem çalışmalarında ise bu oran % 90'lara ulaşmaktadır (45). Diğer yandan major dep-resif epizod geçirmiş olan olguların yaklaşık % 25'i-nin geçmişinde distimik bozukluk olduğunu ifade eden çalışmalar da mevcuttur. Bu tip major depresyonla "double depresyon" olarak da adlandırılmaktadır (5). DSM-IV'te Distimi ve Major Depresyon olarak ayrı ayrı belirtilmesi gereken ve distimik bozuklukla major depresyonun birbirinden tamamen ayrı eştanılı durumlar olarak ele almaktadır. Oysa ki distimik bozuklukla double depresyondaki major depresyonun stresli yaşam olaylarına tepki olarak artıp azalan aynı durumun farklı safhaları olması daha muhtemel görünmektedir (151112).
Kural olarak "Double Depresyon"un tedavi edilmesinden sonra yine düşük şiddette depresif duruma dönerler (11213).
Eğer başlangıçta bir Major Depresyon epizodu mevcutsa tedaviden sonra en az iki ay süreyle tam remisyonun olması gerekmektedir (12).
Distimik bozukluğun gidişinin değerlendirildiği kı-sıtlı sayıda izlem çalışmaları bulunmaktadır. Kronik hafif formda seyreden bir depresif bozukluk olduğu ancak kişinin yaşamında uzun dönemde toplam olarak yükün bedeli pek de hafifsenemez. 5-13 yaşları arasındaki distimik çocukların dokuz yıllık izlemlerinde ortalama hastalık süresinin dört yıl olduğu ve bu çocukların % 75'inin izlem süresi içinde yaşamlarının ilk major depresif epizodunu geçirdikleri gözlenmiştir. Bu çocukların yine dokuz yıllık izlem süresinde % 52'sinin diğer bir duygudurum bozukluğu tanı kriterlerini karşıladığı ve bu oranın major depresif bozukluk tanısı alan çocuklara göre daha yüksek oranda olduğu görülmüştür (57).
Bir çalışmada çocuk ve ergenlerde major depresyonun süperpoze olduğu distimik bozukluk olgularıyla pür distimik bozukluk olgularının klinik özellikleri değerlendirilmiş. Semptom profilleri ve komorbiditenin cinsiyetler arasındaki farklılıkları da tartışılmıştır. 48 (22 erkek 26 kadın yaşları 7-18 ortalama: 121 yaş) Tüm denekler kapsamlı yapılandırılmış DSM-IV kriterlerinin baz alındığı ölçeklerle değerlendirilmiştir. Depresif duygudurum halsizlik suçluluk ve düşük benlik saygısı deneklerin % 70'inde mevcutmuş; cinsiyetler arasında semptomatik profilleri açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Ergenlerde sadece anhedoni çocuklara göre daha belirgin olarak değerlendirilmiştir (10). Çocuklarda separasyon anksiyetesi (% 33) ergenlerde ise yaygın anksiyete bozukluğu (% 67) önplanda olmak üzere pür distimik bozukluk olgularında anksiyete bozukluklarıyla komorbiditenin daha sık olarak bulunduğu ifade edilmiştir (910).
Yetişkinlerle yapılan bir çalışmada da çocuklarla olan çalışmanın sonuçlarına benzer sonuçlar elde edilmiştir. 75 yıllık bir izlem çalışmasında yetişkin distimik bozukluk olgularının % 70'inin iyileştiği ve ortalama iyileşme süresinin 43 yıl olduğu görülmüştür. % 52'si izlem süresi bitmeden yeniden distimik bozukluk tanısını yeniden karşılamıştır. %77'sinin major depresif epizod geçirdiği Epizodik major depresif bozukluk olgularıyla kıyaslandıklarında distimik bozukluk olgularının daha sık olarak diğer bir duygudurum bozukluğu tanı kriterlerini karşıladığı (% 62 - % 23) ve daha fazla suisid girişimi ve hastanede yatarak tedaviyi gerektirmiştir (4613).
Yine bir başka çalışmada distimik bozukluğu olup major depresif epizod içinde olanlarla epizodik major depresif bozukluğu olan hastaların katıldığı bir diğer çalışmada da distimik bozukluk olgularının epizodik major depresyon olgularından daha yüksek oranda 3.-4. major depresif epizodu geçirdiği gözlenmiştir (45).
1988'den bu yana takip edilmekte olan 42 tane distimi tanısı almış olan hastanın retrospektif olarak 42 tane non-distimik epizodik Major Depresyon vakasıyla karşılaştırıldığı bir çalışmada da distimik hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak hiç evlenmeme oranlarının daha yüksek olduğu % 24'ünde suisidal davranış gözlenirken kontrol grubunda % 7'sinde suisid öyküsünün mevcut olduğu ailevi yüklülüğün distimik grupta: Bipolar % 24 / % 3 (kont-rol); Unipolar % 61 / % 24 ve alkolizm % 10 / % 29 alkolizm dışındakilerde daha yüksek bulunduğunu ortaya koymuştur (13).
SOSYAL UYUM: Distimik bozukluk göreceli olarak sosyal işlevselliklerinin iyi olduğu bir bozukluktur. Ancak son zamanlardaki verilerden elde edilen bilgiler bu hastalar varolan enerjilerinin çok büyük bir kısmını işlerine ayırdıkları aile sosyal etkinlikler ve hobilerine zaman bırakmadıkları bu nedenle sıklıkla evlilik sorunları yaşadıkları yönündedir. Bu hastaların kendilerini işe vermelerinin altında depresif dezorganizasyon ve durgunlukla bir tür mücadele ya da aşırıya giden telafi etme mekanizması olarak açıklanmaktadır. Kretschmer bu insanların yaşamlarını tam bir bağlılık ve ayrıntıcılık gerektiren mesleklerine adamaları sebebiyle toplumun belkemiğini oluşturduklarını söyler (61013).

TEDAVİ
Distimik bozukluğun tedavisinde birincil hedefler depresif semptomları çözmek gelecekte ortay çıkabilecek duygudurum bozukluklarını önlemek bilhassa da çocuklar ve ergenlerde psikososyal işlevselliği kuvvetlendirerek bozukluğun potansiyel sekellerinden koruma yeralmaktadır. Çocuklar ve ergenlerin tedavisinin birçok seviyede ele alınması gerekmektedir: bireysel psikoterapi aile terapisi eğitimi farmakolojik tedavi (910).
Bilişsel-davranışçı terapiler interpersonal psikoterapiler distimik bozukluklarda sıklıkla uygulanmaktadır. Primer Distimik Bozukluklarda antidepresan tedavinin ve bilişsel davranışçı terapilerin tek tek ya da birarada kullanılmasının distiminin klinik belirtileri ve işlevsellikleri üzerindeki etkinliklerinin karşılaştırılmalı olarak değerlendirildiği çalışmada SSRI tedavisi alan grubun terapinin olup olmamasından etkilenmediği ortaya çıkmıştır (461314). Farmakolojik tedavilerden en çok SSRI'lardan sıkça sözedilmektedir. Trisikliklerin ya da monoamin oksidaz inhibitörlerinin daha az etkin olmasından ziyade SSRI'ların daha iyi tolere edilmeleri ve distimik bozukluk olgularında uzun süreli antidepresan kullanımının gerekliliği nedeniyle olduğu ifade edilmektedir. SSRI'ların birbirlerine üstünlüğü gösterilememiştir. Ancak çocuklarda ve ergenlerde paroksetinin tercih edildiğine ilişkin bazı çalışma sonuçlarından sözedilmektedir. Psikoterapi teknikleriyle olsun farmakaolojik tedaviler olsun aileye eğitim ve psikososyal destek mutlak tedavi programına eklenmelidir. Maalesef distimik bozukluğun kronik seyri yineleme riski psikososyal sonuçları ve tedaviye alı-şılmamış yanıtları son çalışmalarda idame tedavisi-nin ağırlık kazanmasına yolaçmaktadır.

Etiketler:
Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 3034
favori
like
share