Amputasyon geçirecek hastanın rehabilitasyon süreci preoperatif dönemde başlar. Preoperatif değerlendirmede :
a-Yapılacak olan cerrahi müdahale ve sonrasında rehabilitasyon programı konusunda hastanın bilgilendirilmesi
b-Mevcut olan fonksiyonel durumun belirlenmesi ve hastalıkların sorgu
lanması
c-Detaylı bir muayene ve öykü ile hastanın rehabilitasyon programına uyum potansiyelinin belirlenmesi (Eklem hareket açıklığı, kas gücü ve duyu değerlendirilmesi)
d-Protez ile yürüme çalışmaları için fiziksel olarak hastanın hazırlanması, rezidüel ekstremitenin bakımı konusunda eğitilmesi yer alır.

Preoperatif terapi programı eklem hareket açıklığı egzersizleri, güçlendirme ve asistif cihaz ile yürüme eğitimini kapsamaktadır. Postoperatif dönemde pek çok hasta depresyon tablosuna girebilmektedir. Bu nedenle önceden hastanın postoperatif dönemdeki durumu hakkında bilgilendirilmesi önemlidir. Hasta hem fizyolojik ve hem de psikolojik olarak amputasyon sonrasındaki sürece hazırlanmalıdır. (4,5).

Kaynak: 4- Eftekhari N. Amputation rehabilitation: In: O’Young B, Young MA, Stiens SA, eds. PMR Secrets. Philadelphia Hanley&Belfus, INC. 1999: 214-222
5- McAnelly RD, Faulkner VW: In: Braddom RL, Buschbacher RM, Dumitru D, eds. Physical medicine and rehabilitation, Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company. 1996: 286-320













PROTEZ ÖNCESİ GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ VE EGZERSİZ PROGRAMI

Amputasyon operasyonunu takiben, postoperatif dönemin ilk haftasından itibaren yaranın drene olmasıyla birlikte egzersiz programına başlanır. Postoperatif dönemdeki tedavi programının başlaması için amputenin tıbbi durumu ve ağrı kontrolünün de sağlanması gereklidir. Hastada varolabilecek üriner inkontinansın tedaviyi engellememesi için, katheter, elbisenin altından uygulanacak tüp sistemi ile pedler kulanılabilir. Egzersizler günaşırı yapılmalıdır. Akut amputasyon ameliyatlarından sonra, hastaların protez rehabilitasyonunu tam anlamıyla alana kadar hastanede kalması en ideal olanıdır.

Bazı hastalar, protez kullanabilecek gelişmeyi gösteremezler. Bu gibi durumlarda, terapistin, hastanın sosyal çevresinde en bağımsız olabileceği eğitimi vermelidir. Bu tür hastalar, tekerlekli sandalye kullanacağı evine dönmeden önce fiziksel durumu, enduransı ve bağımsızlığı olabildiği kadar yüksek seviyeye getirilmiş olmalıdır.

Hastanın durumu ne olursa olsun, ampute edilmiş ekstremite gözetim altında tutulmalı; düzenli olarak egzersiz yapılmalı, protetik rehabilitasyon tamamlanana kadar ve kişinin evinde hareket etmesini sağlayacak tekerlekli sandalye gibi adaptasyonlara uyum sağlanana kadar eğitime devam edilmelidir.

Kontraktür, halsizlik ve fonksiyon kaybı gibi problemler genellikle yetersiz hasta kontrolü sonucu oluşur. Bu nedenle hastane terapistinin sorumluluğu, hastalar tam anlamıyla rehabilite edilene ve protez kullanımı dahil ilerlemelerin takip edilmesi gerekmektedir. Bu kolay olmayan uzun bir zaman ve enerji harcaması gerektiren iş, amputenin proteze uyum sürecinden, rehabilitasyonuna kadar süren zahmetli bir iştir. Hastaların rehabilitasyon sürecindeki tolerans ve yorgunluk durumları çok değişkenlik gösterir.

Kendine güven hissinin verilmesi ve hastanın desteklenmesi, hastadaki başarısızlık hissini ortadan kaldırmada etkilidir. Psikolojik olarak ikinci kez yürümeye hazırlanma hasta için kabul edilmesi en zor olanıdır. Bazı hastaların rehabilitasyon süreci içerisinde, tekrardan yürümeyi öğrenme hazırlıkları, onları sinirli ve kaygılı yapar. Rehabilitasyonun erken safhalarında, sağlık ekibinin hastaların bu değişken psikolojik durumlarına hazırlıklı olması gerekmektedir.
YAŞA GÖRE TEDAVİ AMAÇLARI

Rehabilitasyonun tüm yaşlar için kişisel bakım, fonksiyonelliğin arttırılması, sosyal ve ekonomik yeterlilik gibi genel amaçlarının yanında; bir de kişilerin yaşlarına göre uygulanacak spesifik amaçları vardır.

• Genç Hastalar;

Fizik tedavinin genç hastalarda ilk amacı; en iyi hareket, koordinasyon ve yeterli kas gücünü sağlamaktır. Bu hastalar, çok çabuk sıkılırlar. Bu nedenle değişik varyasyonlarda hayal gücü gerektiren egzersizler verilmelidir. Terapistin aynı zamanda genç hastanın problemlerini, beklentilerini dinlemek ve bunlara çözüm getirmek için ona zaman ayırması gerekir. Genç amputasyon hastaları, yüksek beklentileri olan ve bu nedenle kendilerinden beklenmeyecek derecede iyi performanslar gösteren hasta grubudur. Dolayısıyla bu hastalar, hastane ortamı gibi güvenli bir ortamda, gerçek hayattaki çevreyle karşılaşmadan önce, ne kadar çok rehabilitasyon görürse dışarıdaki hayatına o kadar iyi uyum sağlar.

• Yaşlı Hastalar;

Yaşlı amputasyon hastalarında tedavinin amacı; günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirip, kendilerini koruma fonksiyonunu elde etmelerini sağlamaktır. Her gün amaca yönelik birkaç egzersiz kısa tedavi seansları içerisinde tekrar edilmelidir. Denge, transferler yetisi ve üst ekstremite kas gücünün yeterli düzeyde olması, özellikle protez kullanamayacak hastaların tekerlekli sandalyesinde bağımsız olabilmesi için önemlidir. Protez rehabilitasyonu alacak yaşlı hasta grubunun ayrıca alt ekstremite kas gücünün de iyi olması gerekir. 2 tip rehabilitasyon da hastanın kardiyovasküler sistemini zorlayabilir. Bu nedenle terapistin, hastanın kardiyovasküler yetersizliği hakkında da bilgi sahibi olması, rehabilitasyonun etkinliği açısından önemlidir. Ayrıca bu hastalara da kendilerine güven verecek psikolojik destek sağlanmalıdır.

• Yaşlı ve zayıf hastalar;

Çok kolay yorulurlar. Fiziksel ve mental yetersizliğin yanında bu hastaların genelde birden fazla da tıbbi problemi vardır. Vasküler nedenli amputasyonların sonucunda hastalar genellikle 2 yıl içersinde diğer ekstremitesini de kaybeder ve kısa süreli yaşamları olur.
Bu tür hastalara, evde ve sosyal çevrelerinde güvenle yapabileceği günlük işler üzerine pratikler yaptırılır. Çoğu yaşamlarının geri kalanını tekerlekli sandalye ile geçirmek zorundadırlar. Bu nedenle sağlık ekibi, bu hastaların kısa süreli yaşantılarını, en iyi şekilde geçirebileceği olanakları vermeye çalışmalıdır.

EGZERSİZ PROGRAMI

1. Oturma Pozisyonu İçin:

Hasta, tekerlekli sandalye ile aynı yükseklikte olan bir yüzey üzerine, güvenli transferi de gerçekleştirebilmek açısından oturtulur. Her şeyden önce hastaya oturma dengesi kazandırılmalıdır. Bunun için denge tahtaları üzerinde çalışılabilir. (asetattan/ şekil 5.1) Scapulaya ve pelvise yapılacak manuel itme ve çekme hareketleriyle, PNF’ in ritmik stabilizasyon teknikleri denge eğitiminde kullanılabilir. Bu eğitimin ilerleyen safhasında, top atma/yakalama türü denge egzersizlerine geçilebilir.
Kol egzersizleri, bütün alt ekstremite amputasyonlarında da üst ekstremite kas gücünü, ROM’u korumak ve arttırmak amaçlı uygulanmalıdır. Push-up tahtaları kullanılarak, yapılacak ritmik stabilizasyon teknikleri yine üst ekstremite kaslarını güçlendirmede etkilidir. (asetattan/ şekil 5.2) Yine ağırlık çalışma, tere-band egzersizleri ve ilerleyici dirençli egzersizler latissimus dorsinin çift taraflı kuvvetlendirilmesi için kullanılabilir. Bütün amputasyon hastalarının, kendilerini push-uplarla kaldırabilmeleri, transferler ve basınç dağılımı için çok önemlidir.

2. Sırtüstü Yatış Pozisyonu İçin:

Bu pozisyonda, bacak gövde ve kollar değişik şekillerde tedavi edilebilir. Yine PNF paternleri, alt ve üst ekstremitenin kas gücü, enduransı ve ROM’unu arttırmak için kullanılabilir.Uygulanacak paternler, kontraktürleri önlemek açısından önemlidir. Eğitimde, ilerleyici dirençli egzersizlerle tekrarlar ve ağırlıklar arttırılarak ilerlenir. Ağırlıktaki ve tekrardaki artışlar özellikle genç ampute hastalarına başarma hissi de verir. Manuel olarak hasta çalıştırılırken, yardımlıdan dirençli egzersizlere doğru ilerlenir.




3. Yan Yatış Pozisyonu İçin:

Birçok amputasyon hastası bu pozisyona gelmek için yardıma ihtiyaç duyar. Baş, üst ekstremite ve gövde için hareketi fasilite edici PNF paternleri uygulanabilir. Tekrarlı pratiklerle bir çok hasta kendi kendine bu hareketi yapmayı öğrenir. Yan yatış pozisyonu kalça ekstansiyonunu fasilite temsi açısından da yararlı bir pozisyondur. Ayrıca PNF tekniklerinden tekrarlanan kontraksiyonlar, tut gevşe aktif hareket, kalça ekstansör ve abduktörlerini güçlendirmede yararlı tekniklerdir. Örneğin eğer kalça ekstansörleri limitliyse hastanın, fleksörlere uygulanacak tut-gevşe tekniği kalça ekstansiyon range’ini arttırır.

4. Yüzükoyun Yatış Pozisyonu İçin:

Kardiyorespiratuar problemi olan, kifozu veya artriti olan hastaların bu pozisyonda rahat edemeyeceği göz önüne alınarak, bu tür durumlarda yüzükoyun yatış pozisyonu tercih edilmemelidir. Yüzükoyun yatabilen hastalar için, kol egzersizleri, şınavlar gövde ve kalça ekstansiyon egzersizleri yararlı olacaktır.

5. Diz üstü Pozisyonu İçin:

Diz üstü pozisyonda verilecek egzersizler, 2 diz birden, tek diz üzerinde, emekleme pozisyonunda, sağlam bacak üzerinde ayakta durarak ara ara amputeye yük verme şeklinde yapılabilir. (asetattan/ şekil 5.3-5.4) Amaç denge reaksiyonlarını geliştirmek, duyu gelişimini sağlayarak, amputeyi protez kullanımına hazırlamaktır. Bu egzersizler zor olduğundan dolayı, birçok yaşlı hasta için yapılması uygun olmayan egzersizlerdir. Erken dönemlerde , özellikle diz artikülasyon amputeleri için egzersiz sırasında, ampute üzerine kaplanacak bir sünger veya altına konacak bir yastık, hasta diz üstü pozisyonundayken amputeyi korur. Bu pozisyonda ritmik stabilizasyon, ilerleyen hız ve dirençlerle uygulanabilir. Diz üstünde stabilitenin artması, transtibial ve diz disartikülasyon amputelerinde hastaya, giyinme sırasında önemli bir avantaj sağlar.







AMPUTENİN DİNAMİK EGZERSİZLERİ

Bu egzersizler, ampute ekstremitenin aktivasyonuyla, tüm vücudun hareketini içeren çok amaçlı kolay egzersiz grubudur. Vücut simetrisinin restore edilmesi için protez öncesi dönemde ve protezin giyilmediği her dönemde kullanılabilen egzersizlerdir. Bu egzersizler içinde zor olan bazıları yaşı hastalar için uygun değildir. Yine de uygun modifikasyonlar yapılabilir. Bu egzersizler, aynı zamanda sağlık merkezinden eve de taşınabilecek özellikte olması açısından avantajlı bir ev programıdır. Amputasyon hastalarına uygulanan dinamik egzersizlerin yararları:

• Ampute edilmiş olan ekstremitenin kasları güçlenir.(özellikle adduktörler, ekstansörler,internal rotatörler)
• Ampute edilmiş ekstremite protez kullanımı için gerekli olan basınç yüküne alışır.
• Ampute ekstremitede dolayısıyla tüm vücutta dolanım artar.
• Eklemlerin fleksibilitesi artar.
• Kas tonusu korunur.
• Egzersiz vücutla koordineli yapıldığından, amputenin proprioseptif duyusu gelişir.
• Ampute ekstremite protez kullanımı için gerekli olan kas koordinasyonunu öğrenir.
Aşağıdaki egzersizler, alt ekstremite unilateral amputasyonları için önerilmiştir. Gerekli modifiyeler diğer türler için de yapılabilir.

I. Egzersiz: Anterior pelvik tiltle birlikte amputenin ekstansiyonu.
Hasta, başının altında bir yastık olacak şekilde sırt üstü yatar. Ampute ektremite, 18cm yüksekliğinde üzerinde yastık bulunan bir tahta üzerine yerleştirilir. Diğer bacak fleksiyondadır. Hasta, tıpkı köprü pozisyonundaki gibi, kalçasını kaldırır ve bir süre havada tutar. Bu sırada terapist, harekete yardım ya da direnç verebilir. Bu egzersizin amacı: Protezle yürüyüş sırasında, destek fazı, swing fazı ve ayağın yerden kalkışı için gerekli gücü kazandırmaktır.(asetattan/ şekil 5.5)

II. Egzersiz: Gövde lateral pelvik tilti ile internal rotasyondaki amputenin adduksiyonu.
Hasta, sağlam ekstremitesine doğru yan yatar; başının altında yastık vardır. Ampute bacak yine destek tahtasının üzerindedir. Bazen ampute bacağın altına da yastık konabilir. (asetattan/ şekil 5.6)
Bu pozisyon sağlandıktan sonra, hasta ampute ekstremitesini adduksiyona zorlayarak kalçasını yataktan kaldırır. Bu sırada terapist, harekete yardım ya da direnç verebilir. Hareket sırasında hastanın dengesini kaybetmemesi için, omuz ve kalçalarından desteklenmesi gerekebilir. Bu egzersizin amacı: trans-femoral amputelerin yürüyüş siklusu sırasında, desteklenen tarafa doğru gövdelerini eğme eğilimi vardır. Bu nedenle protez üzerine ağırlık bindiği zaman kalça adduktör ve internal rotatörlerin güçlü olması bu egzersizle sağlanır.

III. Egzersiz: Pelvik elevasyonla birlikte amputenin abduksiyonu.
Hasta, ampute ekstremite tarafına yan yatar. Ampute ekstremite altına konacak bir yastık ya da tahta destekle abduktör taraftan yükseltilir. Bu pozisyon sağlandıktan sonra, hasta ampute ekstremitesini abduksiyona zorlayarak kalçasını yataktan kaldırır. Yükselti hastanın durumuna göre zamanla arttırılabilir. Bu egzersizin amacı: trendelenburg yürüyüşünü engellemektir. Bilindiği gibi trendelenburg yürüyüşü, abduktör kas zayıflığında karşımıza çıkan bir problemdir. (asetattan/ şekil 5.7)

IV. Egzersiz: Ampute ekstremite kalça ekstansiyonu ve adduksiyonu.
Hasta, mat üzerine yüzükoyun yatar. Uylukları arasına rulo edilmiş bir havlu veya yastık konur. Ampute bacak aradaki havlu veya yastığı sıkıştırarak yukarı kaldırmaya çalışır. Bu hareket, aynı anda sırt ve kalça ekstansiyonunu açığa çıkartır. (asetattan/şekil 5.8)

MEKANİK DİRENÇLİ EGZERSİZLER

• MAKARALAR:

Bir ağırlık ve makara sistemi, yürüyüşü stimüle etmek veya izole hareketi ortaya çıkarmak amaçlı kol ve bacak egzersizleri şeklinde kullanılabilir. Her türlü başlama pozisyonu kullanılabilir. Genel fitnesi ve kas enduransını geliştirecek tekrarlı egzersizler yaptırılabilir. Ağırlık ve tekrar sayısı gün içersinde arttırılabilir. Bu, yine genç ampute hastalarına başarı ve güven hissi kazandırır.

• İZOKİNETİK EGZERSİZ:

Bu egzersiz türünde, kasın performansının hızı, direncin miktarı veya hareket mesafesinden farklı olarak kontrol edilir.
Makinenin vereceği direnç, amputenin kas kapasitesine göre, belli eklem aralıklarında belli yüklerle verilir.
Makinenin kendi doğasında var olan her yöne hareket edebilme ve kıvrılma özelliği hastalara hangi ekstremiteye uygulanacaksa uygulansın egzersiz kolaylığı sağlar. Ayrıca alet , kas performansındaki gelişmeler, verilen direnç ve torklarla ilgili bilimsel veriler de sunar. Bu açıdan ilerlemeyi gözlemlemek ve hastaya göstermek için ideal bir alettir. Bu aletler içersinde en bilinenleri KinCom ve Cybexdir.
Aslında izokinetik egzersizler fiziksel kapasitesi iyi olan amputasyon hastaları için bütün ekstremitelere egzersiz kolaylığı sağlaması açısından uygundur.

EGZERSİZ PROGRAMI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

1) Amputasyon hastaları, kendileri gibi olan hasta grupları içersinde tedavi edilebilir. Bu onların psikolojik olarak da desteklenmesi açısından gereklidir. Aynı zamanda terapistin hastasıyla iyi bir iletişimi olması önemlidir. Terapistin, hastasının duygusal iniş çıkışlarına hazırlıklı olması da gereklidir. Tedavi süresince yapılacak değerlendirmeler, gelişimin gözlenmesi ve egzersiz programının yürütülmesi açısından önemlidir.
2) Bir ev programı hastaya öğretilmelidir. Egzersizler en temel egzersizler olarak verilmeli ve çok komplike olmamalıdır. Genellikle 5 egzersiz önerilir. Egzersizler, bir kağıda hastanın anlayabileceği bir dilde yazılıp verilmelidir.
3) Terapist her zaman ampute ekstremitenin yanı sıra diğer ekstremitelerin de egzersize katılması gerektiğini göz önünde bulundurmalı; bu açıdan egzersizler tüm vücudu kapsamalıdır. Bu arada egzersizler sırasında amputeye verilecek destekler ve korumalarla ilgili olarak hasta bilinçlendirilmelidir.

KONTRAKTÜRLERİN TEDAVİSİ İLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR

Kontraktürlerin Nedenleri:

a. Kontraktürler, operasyon öncesi ağrı ve hareketsizliğe bağlı olarak gelişebilir. Vücudun ağrıya karşı reaksiyonu ekstremiteyi fleksiyon pozisyonunda tutmaktır. Terapistin operasyon öncesi kontraktürün derecesi hakkında gerekli ölçümleri yapması gerekir.
Maalesef, ameliyattan sonra da hasta, alışkanlık, kas dengesizliği ve hareketsizlik gibi nedenlerle fleksiyon pozisyonunu sürdürür. Yine ampute edilmiş ekstremitenin duysal bir problemi devam ediyorsa; bu da ekstremitenin pozisyonunu olumsuz etkileyerek kontraktüre neden olur.
b. Vaskuler ameliyat bir çok operasyon gerektirdiyse, büyük bir skar dokusuyla karşı karşıya kalınır. Skar dokusu da yapısı gereği kasılamayan bir yapı olduğu için kalça ve dizde hareket limitasyonlarına yol açar.
c. Spesifik eklem problemleri (osteoartrit veya romatoid artrit gibi.)kas ve çevresindeki yumuşak dokuda adhezyonlara yol açarak eklem limitasyonları yaratır.
d. Protezin çıkarıldığı uzun süreli oturma pozisyonlarında kalındığında, kalça ve dizde eklem kontraktürleri gelişebilir.
e. Ameliyat sonrası da var olan ağrı ekstremitenin fleksiyon pozisyonunda tutulmasına yol açar.

Tedavi:

Aşağıda sıralayacağımız teknikler, kontraktürlerin engellenmesinde ve tedavisinde kullanılabilir:
A. Aktif ve dirençli olarak kimi zaman ampute ekstremite; kimi zaman da tüm vücut kasları çalıştırılmalıdır. PNF teknikleri de kullanılabilir.
B. Sağlık ekibi doğru pozisyonlama konusunda bilinçli olmalı ve hastayı da bilinçlendirmelidir.
C. Pasif germe çok büyük dikkat ve özenle yapılmalıdır. Terapist, hareket range’nin sonunda elastikiyeti ya da sertliği hissedecek kadar deneyimli olmalıdır.
D. Varolan kontraktürü azaltmak için uygulanacak diğer fizik tedavi modaliteleri:
• Buz,
• Pasif Hareket,
• Ultrason,
• Termoplastik materyalden yapılmış splintler

Kontraktürü olan hastalar, kısa peryotlu günlük tedavi gerektirir. Goniometre yardımıyla ilk günden son güne kadar tedavinin ilerlemeleri kaydedilmelidir. Tedavinin ilk amacının kontraktürü daha kötüye gitmekten kurtarmaya çalışmak olduğu unutulmamalıdır.

SKAR DOKUSUNUN TEDAVİSİYLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR

Ameliyat sonrası oluşan skar dokusu, protez uyumunda ilerleyen dönemde problemlere neden olur. Tedavi, skar dokusu tam iyileşinceye kadar başlamamalıdır.

Tedavi:

• Reaktif etkisi olmayan bir kremle dokuları hareketlendirmek amaçlı başparmakla masaj yapılabilir. Bu hasta ve yakınına da öğretilebilir.
• Yüksek frekans düşük şiddetli ultrason akımı direk skar dokusu üzerine uygulanabilir.

GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ

Hastalar, mümkün olduğu kadar kısa sürede, hastane ortamında dahil günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını kazanmalıdır. Tekerlekli sandalyenin kullanımıyla, erken mobilize olup küçük işler yaparak kendine güveni artar.

• Protez Öncesi Aktiviteler: Kişisel bakım, transferler ve giyim gibi konularda eğitim hasta hastane içersindeyken verilmelidir.

• Banyo Yapma: Birçok amputasyon hastası banyo yapabilmek için kolay yardımcı cihazlara gereksinim duyar. Oturaklı bir küvet, kaymayan bir yüzey ve paralel barlar bunlardan bazılarıdır.

• Tekerlekli Sandalye : Bütün amputasyon hastaları, protez kullanımı öncesi dönemde tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyar. Tekerlekli sandalye bu anlamda hastaların ilk mobilizasyonun sağlayan rehabilitasyon aracıdır.

• Domestik Aktiviteler: Hasta, tekerlekli sandalye üzerindeyken uzanma taşıma gibi aktiviteleri gerçekleştirebilmek için pratikler yapabilir. Bu hastaya evde kendi kendine iş yapabilmesi için yardımcıdır.

Etiketler:
Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 3483
favori
like
share