Kist Hidatik - Karaciğer Kisti - Cerrahi - Karaciğer

Kist hidatik , Uzak Doğu, Orta Doğu, Doğu Avrupa ve Güney Amerikada sık görülen bir hastalıktır. Ülkemizde de oldukça yaygındır. Vücutta en çok karaciğeri tutar. Etyolojik ajan Echinococcustur. E. granülosus ve E. multinüklearis (E. multilocularis, alveolaris) olmak üzere iki parazit, aynı hastalığın değişik iki formuna neden olmaktadır. E. granülosus, 0.4-0.6 cm uzunlukta olup, baş (iki tane emici parçası vardır), boyun, cinsel organlar (dişi ve erkek kısımları vardır) ve uterus (yumurtalar burada bulunur) olmak üzere 4 parçadan oluşur.

Çoğunlukla köpek sindirim sisteminde yerleşirler. Ya uterus tamamen düşer veya yumurtaları teker teker salarak hastalığı etrafa bulaştırır. Esas konak köpek ve diğer yırtıcılar, ara konak ise, insan ve ot yiyeceklerdir. Echinococcus, köpeklerde hastalık yapmaz. Çünkü yumurtası, onların sindirim sisteminde parçalanamaz ve parazit, yumurta içinde dışkı ile atılır. Köpek dışkısının ağıza alınması veya hava yolu ile insan ve ot yiyicilere bulaşan Echinococcus yumurtaları, GISe geçer ve deoxykolik asid tarafından parçalanır.

Böylece parazit serbest hale geçip, portal sistem vasıtasıyla karaciğere ulaşır. Bununla birlikte kist hidatik, ancak % 70-80 oranında karaciğerde görülür. Eğer parazit karaciğerden geçerse, genellikle akciğer kapiller sisteminde takılır. Yani hastalığın % 10-15i de akciğerlerde görülür. Fakat kist hidatik vücuttaki bütün organlarda yerleşebilir. Yalnız akciğer ve karaciğer dışı organlarda (beyin vb.) görülen kist hidatik vakalarının büyük çoğunluğunda VSD ya da ASD gibi konjenital kalp hastalıklarına rastlanılmaktadır.

Kist Hidatiğin Yapısı:
1. En dışta fibrozisten oluşan bir perikist vardır.
2. Perikistin altında beyaz renkte, tam pişmiş katı yumurta tarzında, asellüler ve lipopolisakkaritten oluşan laminal tabaka (cuticula) bulunur.
3. Cuticulanın içinde, onun ve kaya suyu ile skolexlerin yapımını temin eden germinatif membran vardır.
4. Germinatif membranın içinde, onun tarafından beslenen, kaya suyu ve skoleksler bulunur.
Kist hidatik başlıca diffüzyon ile beslenir. Kist sıvısı tamamen izotonik olup, hafif alkali ve özgül ağırlığı 1008-1015 arasındadır. İçinde antijenik özellikleri olan çeşitli proteinler bulunur.

Kist hidatikte, eğer parçalanmamış intakt bir germinatif membran varsa, buna univeziküler kist hidatik denir. (Çoğunlukla E. granülosusta görülür.) Eğer germinatif membran parçalanırsa, birçok yapı laminal tabaka içerisinde gelişir (kız kistler) ve buna da multiveziküler kist hidatik denir. (Çoğunlukla E. multinükleariste görülür.) E. granülosus tarafından ortaya çıkan hastalıkta genellikle bir tek kist bulunurken, E. multinüklearisin neden olduğu kist hidatikte, karaciğer (veya diğer organlar) içinde küçüklü büyüklü birçok kistler bulunmaktadır.

Klinik:
Kist hidatik hastalıkları çoğunlukla asemptomatik seyrederler. Parazit alındıktan yıllar sonra karaciğer içinde yavaş yavaş büyüyen kist, hepatomegaliye yol açar. Bulunduğu yerde künt bir ağrı yapar. Hepatomegali nedeniyle basıyla ilgili birtakım sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar, sara obstrüksiyonu ve sarılık, mide basısı, akciğer basısı ve solunum şikayetleriyle intraabdominal kitle semptomlarıdır.

Tanı:
1. Kazoni testi: Bir intradermal testtir. Antijenik kist sıvısı verilip, reaksiyon gözlenir. Hemen eritem ortaya çıkıp, 24-48 saat devam ederse, tanı konur (% 60-65 tanı koydurur).
2. Weinberg testi: Kompleman fiksasyon esasına dayanan bir flokülasyon testidir. % 70 tanı koydurur. Fakat Kazoni ve Weinberg testleri birlikte yapılırsa bu oran, % 80e çıkar.
3. ELİSA: % 90 civarında (+).
4. Düz karın grafisi ve akciğer filmi
5. Karaciğer sintigrafisi: Karaciğer içinde bir kitle bulunduğunu gösterir ve % 90 tanı koydurur.
6. Ultrasonografi: Kitlenin kistik veya solid oluşunu ayıran en önemli tanı aracıdır. Ayrıca kist içerisindeki yapılar ve skoleksleri de göstererek % 100e yakın tanı koydurur. Fakat 1 cmden küçük kistlerde pek yardımcı olmaz. USG kriterleri ile 5 tipe ayrılır: Tip I-IV
Tip I Hidatik kum olmaksızın kistik lezyon
Tip II Laminar membranın perikistten ayrılması
Tip III Kız veziküllerin varlığını düşündüren septalı kist
Tip IV Kaba eko veren heterojen kitle
Tip V Kalsifiye lezyon
7. Anjiyografi: İnvaziv ve komplikasyonu çok olduğundan rutinde kullanılmaz.
8. İmmünelektroforez: %90 duyarlı

Komplikasyonlar:
1. Perforasyon: Karaciğer içerisindeki kist, darbeler veya egzersiz nedeniyle perfore olabilir. Kist içindeki antijenik proteinler vücuda yayılıp anaflaktik şoka neden olur. Şok ortaya çıkmaz ve hasta yaşarsa, karın içinde yaygın kistik yapılar oluşup, inoperable hale gelebilir.
2. Akciğere fistülizasyon: Komşuluk nedeniyle kist akciğere açılıp plevral effüzyon ve bronkobilier fistüle neden olabilir.
3. Obstrüktif sarılık: Direk safra yollarına bası veya kistin safra yollarına açılması sonucu ortaya çıkar. En sık görülen komplikasyondur.
4. Abse formasyonu: Mikroorganizmaların, kistin safra yollarına açılması sonucu asendan yolla veya direkt kanla desendan yolla gelip invazyonu nedeniyle ortaya çıkar. Abse oluştuktan sonra parazit yaşayamaz ve kist hidatik ortadan kalkar. Olay artık karaciğer absesidir ve abse tedavisi uygulanır.
5. İntravasküler perforasyon: Şoka neden olur, ama nadir görülür.

Tedavi:
Kist hidatiğin asıl tedavisi cerrahidir. Fakat cerrahi tedavi sırasındaki strateji önemlidir:
1. Kist ortadan kaldırılmalıdır.
2. Kistin, cerrahi müdahale esnasında çevreye bulaşmaması gerekir.
3. Kistin çıkartıldıktan sonra ortaya çıkan boşluk da doldurulmalıdır.
4. Kist safra yollarına açılmışsa, bunun kapatılması gerekir.

Kist hidatiğin ortadan kaldırılması için % 15lik NaCl ve % 0,5lik AgNO3 kullanılır. (Eskiden formaldehit kullanılmaktaydı; fakat, safra yolu fibrozisine neden olduğundan artık kullanılmamaktadır.) Operasyonda kist içine bahsedilen solüsyonlar şırınga edilip, sonra aspire edilir. Hipertonik NaCl ve AgNO3 parazitlerin ölmesine neden olur ve kistin boşaltılmasında yardımcı olur.

Kist boşluğunun tamiri için çoğunlukla parsiyel kistektomi ve omentopeksi uygulanır. Omentumun bir parçası, ortaya çıkan boşluğa itilip, tesbit edilir. Bu yolla aynı zamanda burada biriken sıvıların, omentum vasıtası ile absorbsiyonu da sağlanmış olur.

Kist boşluğunun tamiri için kullanılan diğer bir yol ise, kapitonajdır. Burada kist duvarları, dikişlerle birbirine yaklaştırılır. Kist boşluğunun başka bir organa açılması da drenajı temin edebilir. Bu maksatla kistojejunostomi veya kistogastrostomi yapılabilir; fakat, pek kullanılan bir metod değildir.
Eğer eksternal drenaj uygulanacaksa, bunun için de çoğunlukla tüp drenajı kullanılır. Bu, özellikle kist safra yollarına açılmışsa yapılır.

Marsupializasyon, kist boşluğunun karın dışına açılmasıdır. Morbiditesi çok yüksek olduğundan, ancak zorunlu vakalarda uygulanır, eski bir tekniktir.
Kist hidatiğin cerrahi tedavisinde en çok parsiyel kistektomi + omentopeksi uygulanır.

Medikal tedavide ise, 40 mg/kg mebendazole veya albendazol kullanılır. Cerrahi öncesi en az 20 gün kullanılması gerekir. Germinatif membranı parçalar ve parazitin glukozu kullanmasına engel olunarak tedavi sağlanır.

E. multinüklearis tarafından ortaya çıkan kist hidatik çok daha ağır seyreder. Kistin kapsülü yoktur. İnvazivdir ve devamlı olarak ilerler. Karaciğer içi tamamen küçüklü büyüklü kistler ile doludur. Aynen bir malign hastalık gibidir ve karaciğer tümörüne benzer. Cerrahi tedavi uygulanması bugün için mümkün değildir. Bu nedenle en iyi çare mebendazoldur.

Etiketler:
Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 2523
favori
like
share