Çocuklarda Altını Islatma Nedenleri - Çocuklarda Altını Islatma Tedavisi

Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları zemin hazırlayabilir. Gelişimsel açıdan bebeğin:

Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 2-3 yaşları arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanmaktadır.

5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni ile olması ve bu durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması İdrar kaçırma olarak tanımlanır.

Ancak daha yaygın olan görüş; bu belirtileri 5 yaşından küçük çocuklarda “gecikmiş ya da sorunlu tuvalet eğitimi” olarak tanımlamaktadır.

Beş yaşından sonra geceleri yatak ıslatma oluyorsa nokturnal, gündüzleri idrar kaçırma oluyorsa diurnal enürezisten söz edilir. Nokturnal enürezis daha çok erkek çocuklarda, diurnal enürezis ise kız çocuklarda sık görülmektedir. Gün içinde giysilerini ıslatanların yaklaşık 1/3’ü sıkışma sonucudur. Bu çocuklar, tuvalete koşarken veya pantolununu indirirken idrarlarını kaçırırlar. Genellikle kızlarda olup aşırı mesane spazmı öyküsü veya oyuna dalma söz konusudur.

Enürezisin yaygınlık oranları araştırmalar arasında büyük ölçüde değişmekle birlikte, 5 yaşındaki çocuklarda %10 (her 10 çocuktan biri), 8 yaşındaki çocuklarda %4 (her 25 çocuktan biri) ve 14 yaşındaki ergenlerde %1 kadardır. Ülkemizde çocuk psikiyatrisi polikliniklerine yapılan başvuruların en sık nedenleri arasındadır.

Bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda, eğitim düzeyinin düşük olduğu ailelerde ve kurumlarda yaşama gibi psikosoyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sıktır.

Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir.

Altını Islatmanın Nedenleri:

1. Biyolojik Etkenler:
a. Ailesel yatkınlık: Kalıtımsal etmenler önemlidir. Fakat geçişin nasıl olduğu henüz belirlenmiş değildir. Yapılan araştırmalar ailesel bir yatkınlık olduğu görüşünde birleşmektedir.

b. Mesane fizyoloji ile ilgili sorunlar: 2 yaşındaki bir çocuğun mesanesinin gerçek hacmi henüz oldukça küçüktür. Ancak 4 yaşındaki bir çocukta mesane, gece boşalmayacak kadar yeterli genişlemeye erişir. 5 yaşındaki bir çocuk ise refleks olmaktan çok, istemli olarak idrar yapma yeteneğini kazanır ve idrarını istemli olarak durdurması mümkündür. Enüretik çocukların ise işlevsel mesane kapasitesinin daha düşüktür.

Enüretik çocukların gerçek mesane kapasiteleri, anestezi ile mesane kontraksiyonları ortadan kaldırıldığında normaldir. Fakat uyanıklık sırasında mesane, gerçekten dolu olmadan kasılmaya başlar. Yani mesane tam dolmadan, boşalma ihtiyacı ile ilgili işaretler gönderir. Bundan dolayı, enüretik çocuklar gündüz sık fakat küçük miktarlarda idrar yaparlar. Aynı kasılmalar gece uykusu sırasında da olur ve belki de daha kuvvetlidir.

c. Uyku çalışmaları: Uyku evreleri ve enürezis arasındaki ilişkiyi araştıran ilk çalışmalarda, enürezisin derin uykuda ortaya çıktığı ve rüya eşdeğeri olduğu ileri sürülmüştür. Daha yeni çalışmalarda ise enürezise uyanıklık sinyallerinin öncelik ettiği, delta uykusundan köken aldığı ve uyanma ile ilgili bir bozukluk olduğu vurgulanarak, her uyku döneminde görülebildiği gösterilmiştir.

Enüretik çocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmakla birlikte, uyku elektroensefalografisi çalışmaları, bunlarda derin uykunun temel yapısı ile herhangi bir anormalliğin olmadığını göstermiştir. Ancak, derin uykudan hafif uykuya veya uyanıklığa doğru girişin arttığı durumlarda enürezisin olduğunu düşündüren bulgular vardır. Ebeveynler, problemin daha çok çocuğun derin uykusundan dolayı olduğuna inanırlar. Bu algılama muhtemelen, ebeveynlerin çocuğu idrar yaptırmak için kaldırmaktaki güçlüklerinden ileri gelmektedir. Fakat, enüretik olmayan çocukların geceleri uyandırılmaları da aynı derece de güçtür. Birçok araştırmacı, enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu bildirmektedir.

d. Gelişimsel sorunlar: Enüretik çocuklarda hem motor hem de dil gelişiminde gecikme olduğu saptanmıştır. Bir çalışmada EN dışında herhangi bir sorunu olmayan 35 çocukta kronolojik yaşa göre kemik yaşındaki gecikme, kontrol grubundan fazla bulunmuştur.

Uzunlamasına yapılan bir alan araştırmasında EN tanısı alan çocuklarda kontrol grubuna göre iki kat daha fazla oranda gelişimsel gecikme saptanmıştır.

Bir araştırmada enüretik çocuklarda ergenliğe girişinde geciktiği bulunmuştur. Birçok enüretik çocukta saptanan koordinasyon sorunları gibi silik nörolojik belirtiler de gelişimsel sorunların başka bir göstergesidir.

Enürezis için meme ile beslenmenin ve ilk doğan çocuk olmanın koruyucu faktörler olduğu ileri sürülmektedir.

e. Hormonal etkenler: Erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. 3 yaşından sonraki çocuklarda geceleri antidiüretik hormon (ADH) salınımları nedeniyle bu durum yetişkinlerden farklı değildir. Altını ıslatan çocuklarda gece ADH salınımlarının devam ettiği ve altını ıslatma sorunu olmayan çocuklara göre sabah ADH seviyeleri daha düşük bulunmuştur.

2. Psikososyal Etkenler:
a. Tuvalet eğitimi: Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları zemin hazırlayabilir. Gelişimsel açıdan bebeğin mesane kontrolünü denetlemesinin olanaksız olduğu bir dönemde tuvalet eğitimine başlanması inatlaşmalara neden olabilir.

Bu, genellikle titiz ve düzenli bir annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepkisidir.

Tuvalet eğitimine, çocuğun mesane kontrolünü kazanmaya başladığı 2.5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir.

Gündüzleri bezlenmeyen çocuk, tuvaleti dışında idrar yaptığında bu sorunun üzerinde pek durulmamalı, daha çok önceki “başarıları” hatırlatılarak uygun davranışları pekiştirilmelidir. Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir.

b. Zorlu yaşam olayları: Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam olayları, özellikle sekonder EN’da nedensel açıdan önem taşır. Ailede ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi yaşam olaylarının yaratacağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir.

Kardeş doğumu ile başlayan daha alt gelişim düzeylerine gerileme olabilmekte, bazen altını ıslatan kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi olarak açıklanabilmektedir.

Eşlik eden psikiyatrik sorunlar :
Birçok enüretik çocukta psikiyatrik bozukluk olmamakla birlikte, bu çocuklarda psikiyatrik bozukluk olasılığının diğer çocuklardan daha fazla olduğu belirtilmektedir.

EN tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır.



Ayırıcı Tanı :
İnatçı altını ıslatmaların ayırıcı tanısında idrar yolu enfeksiyonları, ektopik üreterler, epispadias, pubis kırıkları, spina bifida, geniş mesane boyun anomalisi, üriner sistem cerrahisi komplikasyonu (iatrojenik enürezis ) gibi ürolojik sorunlar, hipertiroidizm, diabetes insipitus ve diabetes mellitus gibi endokrinolojik sorunlar, epileptik nöbetler, orak hücreli anemi ve bazı hemoglobin anormallikleri ve alerjik nedenler de akla gelmelidir.

İdrar yolu enfeksiyonları özellikle kızlarda EN sebebi olabilmektedir. Bir çalışmada enüretik kızların %24’ünde yalnızca antibiyotik kullanımı ile belirgin bir düzelme saptanmıştır.

Bu nedenlerle başvuran her çocuğa rutin idrar tetkiki yapmak gerekir. Enüretiklerin ancak %1’inde radyolojik olarak gösterilebilen bir lezyon saptanmıştır. Bu nedenle, öykü ve muayenede patoloji düşündürmeyen olgulara ileri tetkikler yapılması gereksizdir.

Ayrıca kronik konstipasyonu olan çocuklarda da mesane kapasitesi küçüldüğü için EN ortaya çıkabilir.

Altını Islatan Çocuğa Yaklaşım:
- Bu durum bir çok çocukta sık görülmektedir ve utanılmaması gerkemektedir.
- Altını ıslatan çocuğu cezalandırmak, kabullenmemek uygunsuz ve etkisizdir.
- Çocuğun dikkati probleme yoğunlaştırılmamalıdır.
- Başarısızlıklar dikkate alınmamalı, başarı ödüllendirilmelidir.

5-6 yaşından önce tedaviye başlamak nadirdir. Bu yaşlardan daha küçük enüretik çocuğu olan ebeveynlere problemlerine çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. Fakat 6 yaşından büyük olanlar daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar.

Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. EN tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir. İlaç tedavisine ancak zorunlu durumlarda başvurulmalıdır. Tedavide çeşitli tekniklerin birlikte kullanılması şeklinde çok yönlü yaklaşımlardan söz edilmektedir. Bu teknikler şunlardır:

a. Motivasyon Teknikleri:
Kayıt tutma ve ödüllendirme: Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş ve yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından yapılmalıdır. Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa çocuk ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynamak gibi). Duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vb.), somut ödüllerde (oyuncak, yiyecek vb.) göre daha etkilidir.
Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma: Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir.
Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır.
Çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar. Çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. Yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması, uykuda idrar yapma gibi yorumlanır.

b. Mesane Jimnastiği:
Mesane Eğitim Eksersizleri: İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenerek bir baz elde edilir. Bunun için çocuğun, küçük bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki üç gün süreyle ölçmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir.

İdrar yapma sıklığı günde 5 ile 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc den daha az ise küçük fonksiyonel mesane kapasitesi düşünülür ve bunu artırmaya çalışılır. Hergün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi (500 cc kadar) ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte %30 ile %35 çocukta başarılıdır.

Sfinkter Eğitim Eksersizleri: Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunu artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri bilinmelidir.

c. Koşullandırma (Alarm cihazı):
Yukarıda belirtilen teknikler ile sonlanmayan enüreziste tedavi planının diğer fazı olan koşullandırmaya geçilir. Zeka özürlü çocuklar ile yukarıdaki önerileri herhangi bir şekilde takip edemeyen çocuklarda da tedaviye bu fazda başlanır.

Koşullandırma eğitiminde çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla bile etkin duruma geçen alarmlar yer alır. Cihaz pamuklu bir örtüyle ayrılmış iki tane metal levha, düşük voltajlı bir devreyi sağlayan bir pil, bir anahtar ve bir zilden oluşur.

Yatak yapıldığında metal levhalar çocuğun pelvisini rahatsız etmeyecek şekilde yerleştirilir. Çocuk idrarını yapmaya başladığında pamuklu örtü ıslanarak devreyi tamamlanır ve zil çalar. Çocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak için kalkar.
Bu sırada yatak yeniden yapılır ve çocuk yatağına geri gelmeden önce metal levhaların arasına kuru olan pamuklu yeni bir örtü konur.

Alarm yöntemi ile koşullandırmanın psikoterapi gibi diğer tedavi modalitelerine göre üstünlüğünü gösteren çalışmalar da vardır.

Bir ay içinde %75-86 oranında etkili olduğu bildirilen bu yöntemin bir sakıncası da aileleri uzun süre meşgul etmesidir. Alarm cihazı, tedavi sonlandıktan sonra da %56 ile en yüksek oranda kalıcılığı (rekürrens olamayan) olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Tedavinin tamamlanması için en az 2 ay gereklidir.

d. İlaç Tedavisi:
Genellikle ilaç tedavisine; davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir.

İlaçlar kesildikten sonra enürezisin iyileşmesi veya tekrarlamasıyla ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir. Bir çok çocuğun ilaçlar ile başlangıçta hızlı düzeldiği ve üçte birinde tam iyilik olduğu belirtilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır.

Unutulmaması gereken nokta, tek başına ilacın enürezisi tedavi etmeyeceğidir. İlaç bırakıldığında genellikle bozukluk tekrarlar ve kullanım sırasında ilaca tolerans da ortaya çıkabilir.

EN tanısı alan çocukların 15 yıllık bir izlem çalışmasında bu çocukların 10 yaşından sonra davranım bozukluğu ve anksiyete bozukluğu açısından risk altında olduğu saptanmıştır. Bu nedenle EN’nın erken dönemlerde tedavisi daha da önem kazanmaktadır.

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1347
favori
like
share