İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Doç. [email]dr.karamehm@istanbul.edu.tr[/email]

?Bilgi sahibi olmadan fikir sahibi olmak tehlikelidir? KONFİÇYÜS

Çin?de binlerce yıllık bir geçmişi olan akupunktur, batı dünyasında son yıllarda giderek artan bir ilgi odağı haline gelmiştir. Sadece kronik ağrı konusunda değil, diğer tıp alanlarında da ciddi bilimsel araştırmalarla desteklenen bir yer edinmeye başlamıştır. Ülkemizde, her konuda olduğu gibi doğudan gelene bir direnç mevcut olduğundan, ancak Batı dünyasında ( özellikle Amerika Birleşik Devletleri) kabul gördükten sonradır ki, akupunktur bilimsel ortamlarda tartışılmaya başlanmıştır. Bu derlemede akupunkturun bilimsel olarak değerlendirilmesi ile fiziksel tıp ve rehabilitasyon alanında günlük klinik uygulamalarından bahsedeceğiz. Latince iki kelimeden oluşan akupunktur (acus: iğne ve punctura:batırma) günümüzde genel olarak, paslanmaz çelikten yapılmış iğnelerin akupunktur noktalarına batırılması şeklinde uygulanmaktadır. Ayrıca, kulaktaki noktalara iğne batırılarak uygulanan kulak akupunkturu, akupunktur noktalarına el parmakları ile bası yapılarak uygulanan akupressür gibi yöntemler de söz konusudur. Kulak akupunkturu özellikle Fransa?da, akupressür ise Shiatsu adıyla Japonya?da gelişmiştir.Çin felsefesine göre vücuttaki karşıt sistemler (yin ve yang) dengeli ve uyumlu çalışırlarsa (homeostazis) sağlık, bu denge ve uyum bozulursa hastalık oluşur.Vücutta 300?den fazla akupunktur noktası mevcuttur. Bunlar 12 meridyen üzerinde bulunurlar. Akupunktur tedavisi, bozulmuş olan denge ve uyumu yeniden oluşturmak amacıyla uygulanırBelli hastalık durumunda ilgili akupunktur noktaları hassaslaşır. Akupunktur noktalarının % 70-80 kadarı tetik noktalarla aynıdır (44, 56). Benzer bir şekilde bir çok akupunktur noktası kasların motor noktaları ile aynıdır (45). Akupunktur noktasından uyarılan kas minimal elektrik akımı ile kasılmaktadır. Akupunktur noktalarının elektik geçirgenliği yüksek olduğu gibi, spontan elektrik deşarjlar da yaparlar (41). Akupunktur iğnesi batırıldığında noktanın çevresinde eritem oluşur. Burada, zarar gören hücrelerden çeşitli histamin benzeri maddeler salgılanmakta ve kızarıklık meydana gelmektedir. Akupunktur iğnesi noktanın bulunduğu yere ve uygun bir derinlikte batırıldığında ağrı, acı, ısınma, ağırlık ve gerginlik karışımı tipik bir duyumsama oluşur. Hastanın bundan bahsetmesi akupunktur uygulamasının tam yerine yapıldığını gösterir. Kronik ağrısı olan hastalarda, ağrılı bölgede lokal ısı azalır. Akupunktur uygulaması ile ağrı azaldığı gibi, ısı da yükselir (42). Beta endorfinlerin hipotermi, buna karşılık gamma endorfinlerin hipertemi yaptığı gösterilmiştir (6).Akupunktur uygulamalarında klasik bilgilerimizle izah edemediğimiz konulardan birisi de, tedavinin hastalıkla ilgili organ ya da dokunun uzağında bulunabilen noktalardan yapılabilmesidir. İç organ ağrısının dermatom, myotom ve sklerotomlardan bağımsız olarak daha uzak bölgelerde hissedilebileceğini biliyoruz (30,31). Safra kesesi ağrısının omuzda, apandisit ağrısının epigastriyumda, kalp ağrısının kolda hissedilebilmesi gibi. Sadece ağrının değil, bu gibi hastalıklarda oluşan soğuk terleme, bulantı, kusma, bradikardi, hipotansiyon gibi belirti ve bulguların da hangi mekanizmalarla meydana geldiklerinin genel kabul görmüş bir izahı yoktur. Ayrıca, hastalarımızın sık olarak şikayetçi oldukları bazı ağrı tiplerini klasik bilgilerimizle açıklayamadığımızdan, psikojenik kökenli ya da ikincil kazanca yönelik olarak değerlendirme eğilimi içinde olabiliyoruz. Refere ağrı ile diğer ağrı tiplerinin yayılımını göz önüne aldıklarında akupunktur ile ilgilenenler, meridyen sisteminin otonom sinir sisteminin ters yönde bir izdüşümü olabileceğini ve bu yolla hastalıkları etkileyebileceğini kabul etmektedirler. Ağrının nöroanatomisi ve nörofarmokolojisi ile ilgili son gelişmeler de bu yönde ipuçları vermektedir. Akupunkturun analjezik veya ağrı azaltıcı etkisi 1970?lere kadar bilimsel açıklamadan yoksundu.1973 yılında akupunktur noktalarına lokal olarak prokain enfiltrasyonu ile analjezi elde edilmiş, akupunktur noktası olmayan yere aynı maddenin enfiltrasyonu ise aynı sonucu vermemiştir (13, 61,71).Bu olay, akupunktur noktalarında bulunan grup II ve grup III küçük çaplı ve myelinli duysal liflerin etkilendiğini göstermektedir (78). Sternokleidomastoideus kasının arka-orta kısmındaki noktanın (KB-18) elektrikle stimülasyonu, tiroidektomi sonrası oluşan ağrıları azaltmakta ya da tamamen ortadan kaldırmaktadır (5). Bu nokta C3 spinal sinirinden dal alan servikal kutanöz sinir tarafından innerve edilir. Tiroid bezinin kapsülü de aynı spinal segment tarafından innerve edilir. Burada, spinal refleks yolla oluşan segmental bir analjeziden söz edebiliriz.Hemiplejilerde, ekstremitelerde bulunan ağrı kesici akupunktur noktalarının iğnelenmesi (örn: KB-4, Mi-36) ile analjezi oluşturulamazken, hemiplejik olmayanlarda analjezi oluşabilmektedir (60). Benzer şekilde paraplejik hastalarda üst ekstremite noktaları (KB-4) ile analjezi oluşturulabilmiş, ancak alt ekstremitede (Mi-36) oluşturulamamıştır. Spinal anestezi sonrasında ilgili alandaki akupunktur noktalarında normalde oluşan uyandırılmış miyoelektrik potansiyeller meydana gelmemiştir Bütün bunlar akupunktur analjezisinin sağlanabilmesi için merkezi sinir sisteminin bütünlüğünün korunmuş olması gerektiğini göstermektedir. Chiang ve arkadaşları, 1974 yılında akupunktur stimülasyonunun, omuriliğin lateral funikulusunun 2/3 ön kısmında yer alan, spinomezensefalik ve paleospinotalamik traktuslar vasıtasıyle retiküler formasyon, gri cevher ve medyal talamik nukleusa iletildiğini göstermiştir (14). Wall ve Drubner, grup afferentlerin ventral ve dorsal spinoserebellar traktuslar, grup II ve grup III afferentlerin ise çoğunlukla spinoretiküler traktuslar yoluyla iletildiğini bulmuşlardır (77). Chang akupunktur noktalarına elektroakupunktur uygulanması, achilles tendonunun sıkılması veya duysal bir sinirin düşük akımla uyarılması ile, talamusun nukleus parafasikularis ve nukleus sentralisindeki nöronların ağrılı cevaplarının inhibe olduğunu göstermiş, akupunktur analjezisinde talamusun önemli bir rolü olduğunu ileri sürmüştür (11). Bilinen ağrı yolları üzerinde olmamasına rağmen, nukleus kaudatusun hasarı ile akupunktur anestezisi azalmaktadır (70). Melzack ve Melinkoff, 1974 yılında yaptıkları çalışmada, kedilerde orta beyindeki retiküler formasyonun elektriksel uyarımı ile ağrı eşiğini yükseltmeyi başarmışlardır (55). Bu uygulamanın analjezik etkisi 5 dak. içinde ortaya çıkmıştır. İnsanda ağrı bölgesinden uzaktaki akupunktur noktalarının uyarılması ile oluşan ağrı kesici veya azaltıcı mekanizmaların retiküler formasyon vasıtasıyla olabileceği yorumunu getirmişlerdir (Ön boyun ağrısının radyal stiloid çıkıntı yanındaki AC-7 noktasından azaltılması). Bowsher?in görüşüne göre retiküler formasyondaki nöronlar 3 Hz. üzerindeki stimülasyonlara cevap vermekte ve dev hücreli retiküler formasyon ancak A delta uyarımı ile aktive olmaktadır (8). Retiküler formasyonun bu özellikleri nedeniyle elektroakupunktur vasıtasıyla analjezi oluşumu arasında bir paralelizm olabileceği öne sürülmüştür. Hayvanların ilgili servikal deri sinirlerinin uyarılması ile duysal kortekslerinden elde edilen uyarılmış potansiyeller KB-4 (Hegu)ve DS-6 (Neiguan) noktalarınn uyarılması ile inhibe edilebilmektedir. Diş pulpasının uyarılmasıyla elde edilen benzer uyandırılmış potansiyeller aynı şekilde KB-4 akupunktur noktasının uyarılması ile ortadan kaldırılabilmektedir (50). Liao 1974?te yaptığı bir çalışmada, rhesus maymunlarının ön kollarına belirli bir ölçüde elektrik akımı uygulamış ve kortikal uyandırılmış potansiyelleri bilgisayar ortamında kaydetmiştir. Söz konusu elektrik stimülasyonu devam ederken KB-11 (quchi) ve Ka- 3 (shaohai) akupunktur noktalarına elektroakupunktur uygulamış ve daha önce mevcut olan tüm kortikal uyandırılmış potansiyellerin kaybolduğunu görmüştür (46). İnsanda akupunktur analjezisi elde edebilmek için 15-30 dak?ya gereksinim vardır (33, 60). Pomeranz ve ark., hayvanlarda yaptıkları deneylerde bu süreyi 20-40 dak. olarak bulmuşlardır (66, 67). Analjezik etki akupunktur uygulamasından sonra da devam etmiş, bir saat sonra azalmaya başlamıştır. Elektroakupunkturun 2-5 dak. içinde talamusun nukleus santralisindeki hücreleri etkilediği de gösterilmiştir (72). Diş çekimi için 5 dak., tonsillektomi için 20 dak.nın yeterli olduğu bildirilmiştir (35). Eğer cerrahi bir girişim söz konusu ise stimülasyon tüm girişim boyunca devam etmelidir. Tonsillektomi sırasında öğürme refleksi ve duyu normaldir, sadece bir analjezi söz konusudur. Akupunktur anestezisi değil, analjezi veya hipoaljezi sağlanmaktadır.Naloxan ve diğer opioid bloke edici ajanların etkisi Tavşanlarda yapılan deneylerde akupunktur analjezisinin kan transfüzyonu ile diğer bir tavşanda devam edebileceği gösterilmiştir. Peng ve ark., bu etkinin endorfinler yoluyla olabileceğini bildirmişlerdir (52). Başka bir grup araştırmacı, 1974 yılında yaptıkları çalışmada, akupunktur uygulamış hayvanların serebral ventriküllerinden aldıkları serebrosinal sıvıyı akupunktur uygulanmamış hayvanlar zerk etmişler ve bu hayvanlarda da analjezi oluştuğunu göstermişlerdir (69). Ayrıca, morfin karşıtı etkisi olan reserpine verilmesi ile akupunkturun analjezik etkisinin arttığını da gözlemlemişlerdir. Buna karşılık atropin akupunktur analjezisini önemli ölçüde azaltmıştır. Bu bulgular akupunktur analjezisinin non-opiat monoaminerjiklerden birini uyararak oluştuğu tezini desteklemektedir (79). Mayer, Price ve rafii, 1077 yılında, gönüllüler üzerinde yaptıkları çalışmada, KB-4 (Hegu) akupunktur noktasının uyarılması ile diş ağrısının geçtiğini göstermişlerdir (53). Naloxane?ın intravenöz uygulaması ile analjezik etki azalmış, ancak intravenöz serum fizyolojik uygulanması herhangi bir değişiklik yapmamıştır. Pomeranz ve Chiu, elektroakupunktur ile farelerde oluştudukları analjezinin naloxone ile tamamen kalktığını, buna karşılık intravenöz serum fizyolojik uygulamasının herhangi bir etkisinin olmadığını göstermişlerdir (55).Non-opioid MekanizmalarMcLennan ve ark., 1977 yılında akupunktur analjezisinin bicucilline, strychnine ve diğer monoamin inhibitörleri veya dorsal rafe nukleuslarının hasarı ile ortadan kaldırılabileceğini ortaya koymuşlardır (54). Bundan çıkardıkları sonuç, akupunktur analjezisinin, afferent ağrılı uyaranların postsinaptik inhibisyonu ile de meydana gelebileceğidir. Akupunktur analjezisi opioid sisteme ilaveten non-opioid bir sitemi de kullanmaktadır.Akupunktur analjesisinde 5-hidroxytryptamine (5HT) de rol oynayabilir. Rafe magnus nukleusunun hasar görmesi elektroakupunkturun etkisini azaltmaktadır. Elektroakupunktur uygulanması ile enkefain ve endorfinlere ilaveten, santral olarak serotonin salgılandığı, Li, Tang ve Ha tarafından ortaya konmuştur (40). Akupunktur analjezisi oluştuğunda hem endorfinler, hem de 5HT artmış olarak bulunmuştur. Herhangi biri antagonisti tarafından azaltıldığında diğeri artmaktadır (27). Ehrenpreis, akupunktur analjezisinin, endorfin degradasyonunu (azalmasını) engelleyen, D-phenylalanin veya D-leucine benzeri met-enkefaline parçalanmasını engelleyici ajanlarla arttığını göstermiştir (18). Bu mekanizma akupunkturun, donmuş omuz ağrısını; ayrıca yüz boyun bel ve diz ağrısını tedavi etmesini izah edebilir.Elektroakupunktur uygulaması ile farelerin beynindeki noradrenalin seviyesinin azaldığı gösterilmiştir (59). Akupunktur analjesisinde asetilkolinin yardımcı bir etkisi olduğu bildirilmiştir (28,69). Atropinin akupunktur analjezisi üzerine olan etkisi, parasempatik sinir sisteminin de rolü olduğunu düşündürmektedir (69).Chu ve ark., elektroakupunktur uygulanması ile farelerin talamus ve serebral kortekslerinde glutamine ve glutamate seviyelerinde bir artış, buna karşılık gamma-aminobutiric asid (GABA) seviyesinde azalma olduğunu göstermişlerdir (15). Elektroakupunktur analjezisinde, farelerin beyin dokusunda Ca iyonları azalmış, Mg iyonları ise artmıştır. İntraventriküler morfin enjeksiyonu ile de benzer değişikler elde edilmiştir. Ca iyonları, naloxone ve morfin gibi, akupunktur analjezisi üzerinde inhibe edici etkide bulunmuştur (28). Otonom Sinir Sistemi Lee ve ark., tomografi kullanarak akupunktur ve ototnom sinir sistemi arasında bir bağlantı bulunduğunu ortaya koymuşlardır (19, 20, 21, 34, 35). KB-4 (Hegu) akupunktur noktasının uyarılması ile sadece uygulanan elde değil, diğer elde de ısı artışı olmuştur. Benzer şekilde KB-4 ve Mi-36 (Zusanli) akupunktur noktalarına manuel veya elektroakupunktur uygulaması ile segmental olmayan ve uzun süren bir ısı artışı söz konusu olmuştur. Elektroakupunktur ile elde edilen bu analjezi retiküler formasyon yoluyla oluşabilir. Chiang ve ark., koldaki akupunktur noktalarına uygulanan akupunkturun bütün vücutta analjezi oluşturduğunu ortaya koymuşlardır (13, 14). Akupunktur uygulamasının analjezi yanında ısı artışı da meydana getirdiği ve özellikle kronik ağrıda etkili olduğu, bunu da santral sempatik sistem inhibisyonu ile oluşturduğu, böylece vücudun karşı tarafında da etkili olduğu gösterilmiştir.Deneysel Çalışmalarda Metodoloji Zorlukları Akupunktur çalışmalarında en büyük zorluk, insanlarda ağrının değerlendirilmesindeki subjektif metotlardan kaynaklanmaktadır. Genellikle tercih edilen yöntem, siniri tamamen duysal liflerden oluşmuş bulunan diş pulpasını stimüle etmektir (17). Böylece güvenilir, tekrarlanabilir, ölçülebilir bir yöntem ortaya konabilir. Elektroakupunktur KB-4 (Hegu) noktasına sabit bir elektrik akımı miktarı ile uygulanabilir. Böylece akupunktur analjezisinin non-segmental karakteri ve naloxone ile kısmen ya da tamamen inhibisyonu gösterilebilir. Akupunktur analjezisinin naloxone ile azaltılması veya ortadan kaldırılması doza bağımlıdır. Bu, endojen opioid mekanizmasını ortaya koymakla beraber non-opioid mekanizmaları da dışlamaz.Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) TENS, 1970?lerde yeni bir terim olarak ortaya atılmıştır. Ancak, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamalarında senelerdir yer alan elektroterapi yöntemlerindendir. Çok yeni bir gibi lanse edilen TENS cihazları ile birlikte gönderilen uygulama kılavuzlarında gösterilen noktaların büyük bir çoğunluğu akupunktur noktalarıdır (36).Akupunktur Analjezi Mekanizmaları Watkins ve Mayer, 6 değişik endojen analjezik sistemin varlığından bahsetmişlerdir: nöral opiat, hormonal opiat, nöral non-opiat, hormonal non-opiat, bilinmeyen opiat ve bilinmeyen non-opiat. Bu yazarlara göre akupunktur analjezisi hormonal opiat sistem üzerinden çalışmaktadır (73).Genel olarak, segmental uygulamanın en etkili akupunktur analjezisi sağladığını söyleyebiliriz. Çünkü, bu mekanizmasının en önemli organı olan omurilik, nörofarmakolojik tüm olayların yer aldığı ve santral sinir sistemindeki reflekslerin organize olduğu yerdir. Düşük frekanslı ve yüksek şiddetli elektrik akımı ile uygulanan elektroakupunktur stimülasyonu:1. Endorfin sistemini uyarır, 2. Yavaş başlangıçlı analjezi oluşur, 3. Uzun süren etkileri vardır, 4. Birikici etkisi vardır, 5.Analjezik etkinin ortadan kalkması için düşük doz naloxone gereksinimi vardır.
Yüksek frekanslı ve düşük şiddetli elektrik akımı ile uygulanan elektroakupunktur stimülasyonu:1. Non-opioid monoaminerjik sistemi harekete geçirir,2. Çabuk başlayan analjezi sağlar,3. Kısa süren etkisi vardır,4. Birikici etkisi yoktur,5. Analjezik etkinin ortadan kalkması için yüksek doz naloxone gereksinimi vardır.Akupunktur noktaları fizyolojik olarak sabit noktalardır. Akupunktur analjezisi lokalize olmaktan çok yaygın karakterdedir. Bu özellik, hipotalamus seviyesinde etki ederek nöro-farmokolojik sistemleri harekete geçirmesinden kaynaklanır. Otonom sinir sisteminin rolünün daha da aydınlatılması gerekir. Refere ağrı mekanizmasının akupunktur analjezisi yönünden izah edilmesinden henüz çok uzaktayız. Diğer fizik tedavi modaliteleri ile karşılaştırıldığında, özellikle nörofarmakolojik açıdan en çok araştırılmış fizik tedavi yöntemi olmasına karşılık akupunktur alanında daha çok ve ileri çalışmalara gereksinim vardır.Klinik UygulamalarTıp uygulamalarının tümünde olduğu gibi akupunktur da gözlemlere bağlı ampirik bir şekilde geliştirilmiş ve klinik etkinliği ortaya çıktıkça daha çok kabul edilir olmuştur. Son yıllarda yapılan istatistiksel çalışmalar, bazı hastalıklarda akupunkturun etkinliğini açık bir şekilde göstermiştir. Ancak, uygulamanın özellikleri nedeniyle, kör çalışma protokollerinin oluşturulmasının zorlukları da ortadadır.Amerika Birleşik Devletleri?nde 1997 yılında, akupunktur ile ilgili olarak yapılan NIH (National Institute of Health) konsensus toplantısında bu yöntemin söz konusu ülkede yaygın uygulandığı, yararını gösteren bir çok çalışma bulunduğunu, ancak yöntemin karakteristiği nedeniyle bu çalışmaların bazı metodolojik eksiklikleri olduğu, post-op ağrı, kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma, cerrahi girişim sonrası diş ağrısı, madde bağımlılığı, hemipleji rehabilitasyonu, bel ağrısı, karpal tunel sendromu, bronşiyal astımda etkili olduğu kabul edilmiş, tek başına ya da diğer yöntemlerle birlikte uygulanabileceği bildirilmiştir. Bunların dışında kalan alanlarda daha ileri çalışmaların gerekli olduğu vurgulanmıştır (1).Akupunktur Hemipleji RehabilitasyonuWong ve ark., 128 hemiplejik hastayı iki gruba ayırmışlar; bir gruba sadece klasik ve kapsamlı rehabilitasyon, diğerine buna ilaveten akupunktur uygulamışlardır. İkinci gruptaki hastalar hastanede daha az süre kalmışlar ve nörolojik, fonksiyonel düzelmeleri anlamlı olarak daha iyi olmuştur (81).Akupunktur ve Tetik Nokta EnjeksiyonuTravel, tetik noktaların, prokain veya serum fizyolojik veya kuru iğne ile enjeksiyonun ağrıyı ortadan kaldırmakta etkili olduğunu göstermiştir (75). Travel ve Simons tetik noktanın kuru enjeksiyonunun etkinliğinin prokain enjeksiyonunun etkinliğine çok yakın olduğunu bildirmişlerdir (76). Frost ve ark., 1980 yılında yaptıkları çift-kör bir çalışmada, miyofasiyal ağrı için mepivakain enjeksiyonu ile serum fizyolojik enjeksiyonunu karşılaştırmışlardır. Serum fizyolojik enjeksiyonunun daha etkili olduğunu ve bu etkinin daha çok, iğneleme sonucu oluşan irritasyona bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir (23).Akupunktur ve ArtritlerAkupunkturun romatizmal hastalıklarda kullanılmasına yönelik olarak yapılan bir çalışmada, Plotz ve ark., herhangi bir yararlı etkisinden bahsetmemişlerdir (65). Shen ve ark., romatoid artritli hastalarda yaptıkları çift-kör kontrollü bir çalışmada, subjektif şikayetler, fonksiyonel seviye, eritrosit sedimantasyon hızı, romatoid faktör, eklemlerin radyolojik olarak incelenmesi hastaların psikolojik yönden değerlendirilmesi ile bir farklılık gözlemlememişlerdir (73)Genel olarak akupunktur, osteoporozda romatoid artritten daha etkili bulunmuştur (37). Koksartrozun erken dönemlerinde uygulanan akupunktur hem ağrıyı azaltmakta hem de kas spazmını ortadan kaldırarak eklem hareket açıklığını arttırmaktadır (46). Gonartrozlu hastalarda akupunktur uygulamasında subjektif olarak fizik tedavi ile aynı sonuçlar elde edilmiştir (3). Gaw ve ark. el, kalça diz, boyun, sırt, bel artrozlarında bir çalışma yaparak, klasik akupunktur noktaları ile komşu noktaları karşılaştırmışlardır. Her iki grupta da anlamlı derecelerde ağrı azalması bulmuşlar ve bunu akupunktur noktalarının spesifik değil yaygın analjezi sağladığının bir kanıtı olarak yorumlamışlardır (24).Laser akupunkturu uygulanan romatoid artritli hastalarda, trombosit agregasyonu ile ölçülen immun-kompleks miktarlarında anlamlı derecelerde azalma tespit edilmiştir. Buna karşılık romatoid faktör, antinükleer faktör, polyethilene glycol çökeltileri ve eritrosit sedimentasyon hızında herhangi bir değişiklik saptanmamıştır. Bu çalışmada hastalar el fonksiyonlarında subjektif bir düzelmeden bahsetmişlerdir (25).Man ve ark. romatoid artritli hastaların, dizlerinden birine intraartiküler kortikosteroid, diğerine elektroakupunktur veya plasebo akupunktur uygulamışlardır. Elektroakupunktur uygulanan grupta ağrı kesici etki 4-12 hafta, intra-artiküler enjeksiyonda 2-6 hafta ve plasebo akupunkturda 10 saaten az sürmüştür. Hastalar, elektroakupunktur ile oluşan analjeziyi % 90, steroid ile oluşanı % 80 ve plasebo akupunktur ile oluşanı % 10 olarak değerlendirmişlerdir (50, 51). Guillemin, akupunkturun hipofizden ACTH öncüsü olan beta-lipoprotein ve beta-endorfin salgılattığını belirtmiştir (26). Cheng ve ark., akupunktur uygulanan atlarda kan kortizol seviyesinin yükseldiğini göstermişlerdir (12). Sin, elektroakupunkturun eksüda reaksiyonunu azalttığını, vasküler permeabilite artışını engellediğini, vasküler endotel hücrelerine lökositlerin yapışmasını durdurduğunu göstermiş ve bu etkileri non-steroid antienflamatuar ilaçların etkisine benzetmiştir (74). Bu çalışmalar, akupunkturun etkisinin, serbestlenen ACTH ve kortizolün antienflamatuar etkisine ağlı olduğunu düşündürmektedir. Lee ve Yang, yaptıkları literatür çalışmasının sonucunda, artrit tedavisinde akupunkturun alternatif olarak kullanılabileceğini ve etkisinin analjezi ve enflamasyon giderilmesi yoluyla olacağını bildirmişlerdir (34).AĞRILI DURUMLAR İÇİN AKUPUNKTURBaş ağrısında akupunkturHansen ve Hansen, kronik gerilim baş ağrısında akupunkturun plasebo akupunkturdan anlamlı olarak daha etkili olduğunu ortaya koymuşlardır (29). İki yıl boyunca akupunktur ile tedavi edilen 217 hastanın % 40 kadarında ağrı tamamen kaybolmuş ve en az üç ay boyunca herhangi bir ilaca gereksinim olmamıştır (47).Ahonen ve ark., gerilim baş ağrısında akupunktur uygulamışlar ve etkisinin 28 hafta sonra da anlamlı derecede devam ettiğini bulmuşlardır (29). Yüz Ağrısında AkupunkturTrigeminal nevraljiye bağlı olarak ortaya çıkan yüz ağrısı çok şiddetli olup, genellikle tedaviye cevap vermez. Bossy, klasik medikal tedavi ile iyi sonuç alamazken, akupunktur uygulaması ile % 50 başarı elde etmiştir )7). Yüz ağrısına neden olan bir diğer hastalık, temporomandibüler eklem difonksiyonudur (TMED). Raustia, akupunkturun özellikle psikolojik ve nöromüsküler komponenti ağır basan TMED?lerinde etkili olduğunu; buna karşılık, okluziv bozuklukları ve eklem hasarı olanlarda başarının düştüğünü belirtmiştir (68). Bazı araştırmacılar akupunktur tedavisinin non-steroid antienflamatuar ilaçların etkisini arttırdığını ve bunun mekanizmasının daha detaylı olarak incelenmesi gerektiğini ifade etmişlerdir (4,41).1986 yılında yapılan NIH (National Institute of Health) konsensus toplantısında akupunkturun ağrı tedavisinde etkili bir yöntem olduğu kabul edilmiştir (60).Boyun Ağrısı ve AkupunkturPeng ve ark., yaptıkları çift kör bir çalışmada elektroakupunkturun kronik boyun ve omuz ağrısındaki etkisini araştırmışlar ve hastaların % 65?inde anlamlı iyileşme elde etmişlerdir (63). Petri Hazleman, boyun ağrısında klasik akupunktur, komşu noktalar ve TENS?i karşılaştırmışlar ve klasik akupunkturu en etkili bulmuşlardır (64). Servikal spondilozlu 195 hastada yapılan başka bir çalışmada, 5 seans akupunktur sonrasında, hastaların % 46?sında anlamlı iyileşme görülmüştür (43).Tenisçi Dirseği ve akupunkturBrattberg, akupunktur ile steroid enjeksiyonunu karşılaştırmış ve akupunkturun ileri derecede anlamlı olarak steroide üstünlüğünü ortaya koymuştur (9).Bel ağrısı ve akupunkturMacPherson ve ark., bel ağrısı olan hastalara akupunktur uygulamışlar ve olumlu sonuçlarını bildirmişlerdir (49).Fox ve Melzack akupunktur ile TENS?i karşılaştımışlar, her ikisini de etkili bulmalarına karşılık, akupunktur uygulanan hastalarda daha fazla iyileşme saptamışlardır (22).Mendelson ve ark., akupunktur ile plaseboyu karşılaştırmışlar, her iki grupta da düzelme tespit etmişler, akupunktur uygulananlarda daha fazla, ancak istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir iyilik hali saptamışlardır (57).Lehman ve ark., elektroakupunktur ile TENS?i karşılaştırmışlar, elektroakupunktur grubunda hem kısa, hem de uzun dönemde anlamlı derecede iyileşme bulmuşlardır (38, 39).Diğer Ağrılı DurumlarPostherpetik nevralji, janser ağrısı, fantom ağrısı, dismenore, post-op ağrı gibi değişik ağrılı durumlar akupunktur ile tedavi edilmiş ve çeşitli derecelerde iyileşmeler elde edilmiştir (1, 16, 32, 34, 48, 52, 58, 80). Ağrılı Durumlarda Akupunktur Uygulanmasında Dikkat Edilecek NoktalarAkupunktur tedavisine başlanmadan önce hasta klasik tıbbi yöntemlerle tetkik edilerek tanı ve ayırıcı tanı yapılmalıdır. Kardiyak problemi olan, hemofilik, epileptik, hamile, enfeksiyöz hastalığı olanlarda ya uygulanmamalı, ya da çok dikkatli olunmalıdır.Akupunkturun etkisinin birikici olduğunu daha önce de söylemiştik. Ağrı giderek azalır ve çoğu durumda tamamen kaybolabilir. Hastaların sadece % 5 kadarında, tek bir seansta ağrı tam olarak ortadan kalkabilir.İlk 5 seansta herhangi bir iyileşme görülmeyen bazı hastalarda tedavinin kesilmesinden bir kaç hafta sonra ağrıda azalma görülebilmektedir. Bu gecikmiş cevabın diğer bazı fizik tedavi uygulamalarında da ortaya çıkabildiğini bilmekteyiz. Akupunktur ile tedaviye alınan cevap hem hasta hem de doktor tarafından tespit edilmelidir. Bu, gereksinim duyulan ilaçların azalması ve günlük yaşam aktivitelerindeki (GYA) düzelme şeklinde olabilir. Akupunktur iğnelerinin çoğu paslanmaz çelikten yapılmıştır. Boyları 2-10 cm. arasında değişir. Hepatit, AIDS ve benzeri hastalıklar nedeniyle steril ve bir kez kullanılan iğneler öneriyoruz.Akupunktur uygulamasında daha önce bahsettiğimiz özel hissin elde edilmesi çok önemlidir. İğneyi doğru noktaya uyguladığımızı gösterir. Bazen bu his iğnenin yavaşça döndürülmesi le ortaya çıkar. İğneler 15-30 dak. kadar kalmalıdır. İğnenin batırıldığı alanın anatomisinin gayet iyi bilinmesi gerekir. Bazen kas spazmı nedeniyle iğneyi çıkarmak zor olabilir. Bu durumda bir müddet daha beklemek veya iğnenin çevresindeki dokuya masaj yaparak kas gevşemesini sağlamak gerekir. Akupunktur uygulanan hastalarda sıklıkla ağırlık basması ve uyuklama hali görülür. Bu, salgılanan endorfinlerin yan etkisidir. Nadiren, hastalarda bir tedirginlik ve enerji fazlalığı hissedilebilir. Çok daha nadir olarak gıdıklanma hisseden hastalar da olabilir. Bu, üç tip reaksiyondan herhangi biri ile karşılaşıldığında hastanın akupunktur tedavisine iyi cevap verdiğini söyleyebiliriz.
Ağrılı durumlar için en çok kullanılan akupunktur noktaları şekil 1?de gösterilmiştir. Ayrıca Tablo 1?de de anatomik yerleri, ilgili damar ve siniri ile endikasyonları belirtilmiştir.Akupunktur Uygulaması Sırasında Alınması Gereken ÖnlemlerBazı hastalarda ciddi seviyelere ulaşabilecek vazovagal refleks meydana gelebilir. Bu nedenle, özellikle akupunktur uygulamasının hasta sırtüstü yatarken ve rahat bir postürde yapılması önerilir. Tecrübeli kişiler tarafından yapıldığında çok nadir olmakla birlikte, hemotoraks, pnömotoraks, yara enfeksiyonu gibi komplikasyonlar genellikle doktor olmayan kişilerin akupunktur uygulamaları sonucu görülmektedir (10). Antiagregan ve antikoagulan kullanan hastalarda, her iğne ile olabileceği gibi akupunktur iğnesi ile de hematom oluşabilir. Bu hastalarda çok dikkatli olunmalı, gerekirse akupressür tercih edilmelidir. Kulak akupunkturu uygulananlarda otitis eksterna, kondritis, perikondritis bildirilmiştir. Ancak genellikle iğne çevresinde eritem dışında herhangi bir komplikasyon oluşmaz. Hepatit, AIDS ve diğer enfeksiyonlara karşı steril ve bir kez uygulanan akupunktur iğneleri kullanmak en emin yoldur. Maliyeti arttırıcı bir faktör olsa da hastanın güvenliği her şeyin üstündedir. Ayrıca, bir kez kullanılan akupunktur iğneleri daha az can yakar ve kolay tolere edilir. Nadiren; akupunktur iğnelerine karşı allerji gelişebilir. Bu durumda, altın gibi farklı metallerden yapılmış iğneler kullanılabileceği gibi, laser akupunkturu ve akupressür de uygulanabilir. Hikayesinde allerji anamnezi bulunan hastalarda dikkatli olunmalıdır.Hamilelik kesin bir kontrendikasyon oluşturmamakla birlikte, hamilelere uygulanmaması daha uygundur.Kalp pili olan hastalara özellikle elektroakupunktur uygulanmamalıdır.

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 809
favori
like
share