Adli Otopsi ve Adli Patoloji

ÖLÜM
Gelişen teknolojiye paralel olarak insan vücudunu moleküler düzeyde öğrendikçe, canlılık dediğimiz fonksiyonların koordinasyonlu olarak süregelmesinin moleküler düzeydeki ahenk ve dengeye ne denli bağımlı olduğunu kavramak kolaylaşmıştır. Ancak, insan vücudunun ölümünü zamansal bir dilime koymak da o denli karmaşıklaşmıştır. Sosyal yönden gelişmiş toplumlarda insan, canlılık fonksiyonları sürdüğü dönemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canlılık yitirildiğinde bu haklar da geçersiz olacaktır. Bu nedenle canlılığın sona erdiğine, yani insanın artık ölmüş olduğuna karar vermek için bazı kriterlerin saptanması zorunludur.

Bugün dünyanın çoğu ülkesinde dolaşım ve solunum sistemlerinin yapay destek almaksızın çalışmaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının durmasına SOMATİK ÖLÜM denilmektedir. İnsan vücudunda bu üç sistemin fonksiyonlarının durmasından sonra sistemler arası koordinasyon giderek bozulmakta, daha sonra organlar arası ahenk, doku içi ve hücreiçi fonksiyonlar bozulmakta ve en sonunda hücreiçi fonksiyonlar tüm vücudun canlı olduğu dönemdeki işlevleri yürütememektedir. Buna HÜCRESEL ÖLÜM ya da SELLÜLER ÖLÜM denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı gibi ölüm irreverzibl ve progressif bir olaydır.
Yasalarda sözü edilen ölüden organ alınıp transplantasyonunun gerçekleştirildiği merkezlerde ölüme karar vermek, hem teknik açıdan hem de yetişmiş elemanların bulunması açısından sorun değildir. Organ ve doku alınması ve saklanması hakkında düzenlenen yasanın III. bölüm 11 maddesi bu koşullarda ölüm halinin saptanması ile ilgilidir. "Bu kanunun uygulaması ile ilgili olarak tabii ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle; bir kardiyolog, bir nörolog, bir beyin cerrahı ve bir de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır" denmektedir. Ancak bu özel koşulların dışında her hekim gerektiğinde şahısların ölüm raporlarını düzenlemekle yükümlüdür. Bu nedenle de ölümün ilk belirtilerini öğrenmek ve bu belirtilerin muayene yöntemlerini bilmek durumundadır. Dikkatli, sakin ve özenli bir muayene ile canlı bir kişinin yanlışlıkla öldüğüne karar vermenin söz konusu olmayacağı kanısındayız. Bir pratisyen hekim ölüm raporu ya da diğer bir tanımlama ile ölüm sertifikası düzenlemek üzere ölenin yakınları tarafından çağırıldığında; önce kısa ve dikkatli bir anamnez almalı daha sonra da şahsı dikkatlice muayene etmelidir.

Dolaşım Sistemi Muayenesi;Kalp oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli, periferik nabızlar kontrol edilmeli, olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram çekilmelidir. Dolaşım sistemi muayenesi sırasında kalp sesi ve periferik nabızların alınmaması halinde elde başka teknik yöntemlerin bulunmadığı durumlarda yanıltıcı faktör bulunup bulunmadığı dikkatlice gözden geçirilmelidir.

Solunum Sistemi Muayenesi;Dikkatlice toraks hareketlerinin varlığı araştırılmalı, solunum sesleri oskültatuar olarak duyulmaya çalışılmalı, ağız ve burundan, solunumun buharını kontrol etmek sona bırakılmalıdır. Bu muayene için basit bir ayna sond veya bildiğimiz küçük bir ayna kullanılabilir. Dolaşım ve solunum sistemi muayeneleri sırasında en küçük bir şüphe halinde muayene tekrarlanmalı ve gerekirse eldeki olanaklar çerçevesinde resüsitasyona başvurulmalıdır.

Cesetlerin Su Kaybı:Ceset bulunduğu ortamın nem, ısı ve hava sirkülasyonuna ve cildinin yapısal özelliklerine, yaş, ırk ve cinsiyetine bağlı olarak dehidratasyona uğrar. Yeni doğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yeni doğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek cesetlerinin günde ortalama kilo başına 18-20 gr. su kaybettiğini bildiren yazarlar vardır. Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan bölgelerinde dehidratasyona bağlı olarak cilt kuruduğunda postmortem muayenede dikkati çekecek bulgulara neden olur. Erkeklerde sık rastlanan postmortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bağlı olarak kuruyup renginin koyulaşarak parşömenleşme denen değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme olarak kabul edilen bu postmortem değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak tanımlanmaktadır

Kan ve Vücut Sıvılarında Meydana Gelen Değişiklikler:Kalp durduktan sonra kan vasküler sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın şekilli elemanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde postmortem pıhtı ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı renkte, plazma kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabaka da parlak, elastik ve çekince uzayan, bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu boşlukları doldurmayan kitlelerdir. Agoni dönemi veya kardiovasküler yetmezlik tablosu uzun süren ölümlerde daha çok rastlanan bir bulgudur. Antemortem trombüsten fiziksel özellikleri yönünden ayırımı yapılmaya çalışılır. Hala tereddüt ediliyorsa histopatolojik olarak incelenmek üzere örneklenmelidir. Ölümden yaklaşık 3 saat sonra eritrositlerde hemoliz olayının başladığı, yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı bildirilmektedir. Ölümden sonra kan ve kemik iliği hücrelerinin morfolojilerinde de değişiklikler meydana gelir. Postmortem dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların üremeye başlaması ile kan pH'sı düşer, pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH yeniden yükselir. Kan şekeri giderek düşmeye başlar, elektrolitlerden bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise düşme meydana gelir.

Otoliz:Ölümden sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hücrelerin karbonhidrat, protein ve yağlarında parçalanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal ve morfolojik yapıları bozulur. Sürrenaller, pankreas ve mide duvarı otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak
Tüm bu aktarılanlardan anlaşılacağı gibi ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve çözülme süresi kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine bağlıdır. Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini, 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır, ancak yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin de sağlıklı olmayacağını bildirmektedirler. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden tüm vücuda ya da vücudunun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü katılığı yeni pozisyonuna göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı gelişmiş bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu hakkında fikir vermez. Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili iç faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır. Yüksek ısının gelişmeyi hızlandırdığı, 10°C'ın altında da gelişmediği, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında rigor mortisin normal evrelerle meydana geldiği saptanmıştır.
Kadeverik Spazm: Moleküler ölüm sırasında aktif muskuler gevşeme meydana gelmeyip kasın ölüm anındaki kontraksiyonu şeklinde kalmasıdır. Nadiren tüm vücut kaslarını aynı şiddette tutar, sık rastlanmaz. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir.
Sıcak Rigoru: Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonuna bağlı olarak meydana gelir. Ölü katılığı çözüldükten sonra dahi meydana gelebilir.

Livor mortis (ölü lekeleri, postmortem hipostaz):Vasküler dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru birikmeye başlar. Sırt üstü yatan bir cesette vücudun arka bölümündeki kapiller ve venüllerde toplanmaya başlar. Bu postmortem hipostaz tüm organ ve dokuları tutar. Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi kaplar. Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler bölge, gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak dokular basıya uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk kalacaktır (Resim 6). Ölü lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır. Soğukta kalan cesetlerde, akut siyanür entoksikasyonlarında koyu pembe, CO entoksikasyonlarında kiraz kırmızısı renginde ya da açık kırmızı renktedir. Klorat entoksikasyonları gibi methemoglobinemiye yol açan etkenlerle ölümde ise koyu kahverengidir.
Ölü lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu değiştirilir ise, kan akıcılığını koruduğu müddetçe yeni pozisyona göre vücudun altta kalan bölümlerinde yeniden ölü lekeleri gelişir.

Açık Havada Kalan Cesetlerde Pütrefaksiyona Etkili Faktörler:
Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu: Hava sirkülasyonu olmayan, nem oranı yüksek, sıcak, açık havada pütrefaksiyon çabuk başlayıp hızlı olur. Örneğin Adana'da yazın sıcak günlerinde açık havada 24 saatte kokuşma başlamaktadır.

Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Hiç beslenmemiş yeni doğanlarda pütrefaksiyon gecikir. Çocuklar ise erişkinlere oranla daha hızlı kokuşur. Şişman kişiler zayıflara oranla daha hızlı kokuşur. Bakterilerin üremesi için nem çok önemlidir. Bu nedenle dokuların ödemli olduğu durumlarda pütrefaksiyon daha çabuk başlar. Aksine sıvı kaybı ya da dehidratasyon olan kişilerde pütrefaksiyon gecikir.

Ölüm nedeni: Akut enfeksiyon hastalıkları, sepsis gibi nedenlerle ölenlerde çabuk başlar ve hızlı seyreder. Suda kalan cesetlerde ise şahsa ait nedenlerin yanı sıra suyun ısısı ve hareketi etkili olmaktadır. Durgun, hareketsiz sularda pütrefaksiyon hızlı başlamaktadır. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri de etkili olmaktadır. Tuzlu suda pütrefaksiyon gecikirken, kimyasal organik atıklar içeren sularda, florası zengin sularda hızlı olmaktadır.

Pütrefaksiyonda Temel Doku Değişiklikleri;
Renk değişiklikleri: Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bağlı olarak deride ve organlarda renk değişiklikleri meydana gelir. İlk renk değişikliği genellikle ilioçekal bölgede el ayası büyüklüğünde yeşil görünümle başlar. Bu barsaklarda üreyen bakterilerin açığa çıkardığı sülfürle meydana gelen sülfhemoglobin nedeniyledir. Suda boğulma, güneş çarpması, menenjit, ansefalit, elle, iple boğma ve asılarda ise genellikle pütrefaksiyon baş bölgesinden başlar.

Respiratuar sistem ve intestinal sistemin normal florasını oluşturan CI. Welchii, koliform organizmalar, mikrokoklar, bazı proteuslar v.b. ölümden sonra meydana gelen fizikokimyasal değişiklikleri takip eden otoliz sırasında dokuların oksijen konsantrasyonlarının azalıp hidrojen konsantrasyonlarının artması sonucu hızla üreyip tüm organ doku ve sistemlere yayılmaktadırlar. Otoliz ve mikroorganizma üremesi dokularda bir taraftan kıvam değişikliklerine neden olurken diğer taraftan hidrojen sülfür, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptan v.b. gibi gazların meydana gelmesine neden olmaktadır. Bu dokularda gaz bülleri oluşmasına ve kötü kokuya neden olmaktadır. Açığa çıkan gaz sindirim sisteminde barsakların şişmesine ve bu nedenle cesedin karın bölgesinin şiş görünümüne neden olmakta, diğer taraftan da bu gazlar mideye doğru basınç yaparak içeriğini daha yukarılara doğru itmektedir, sindirilmiş gıdalar regürjitasyona uğramaktadır. Aynı gaz basıncı nedeniyle barsaklarda varolan gaita anüsten dışarı atılmaktadır. Cildin gazlar nedeniyle şişmesi kişinin normal yüz fiziğini değiştirmekte, bir süre sonra gözleri şiş, burnu hafif kalkık ve dudakları şiş, dili dudakları arasından dışarı çıkmış zenci yüzü görünümünde bir yüz meydana gelmektedir. Ciltte değişik büyüklükte içlerinde kokuşma gazları bulunan büller ortaya çıkmaktadır. Bu büller patlatıldığında zemini nemli görünür.

Pütrefaksiyonun Evreleri:
I. Evre;
-Cildin rengi yeşil mavidir giderek yeşil siyah bir renk alır.
-Ciltte duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ, kokuşma haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır.
-Karın, tüm vücut, genital bölge şiştir, ciltte kokuşma bülleri vardır
-Avuç içi, ayak tabanı, saç ve kıllar, tırnaklar yerlerinden ayrılır.
-Karın, göğüs boşluğu ve perikard kesesinde passif diffüzyona bağlı pembe boyalı berrak bir sıvı toplanması vardır.
-Tüm iç organlar önceleri yumuşak kıvamdadır, daha sonra parankimatöz organlarda gaz bülleri oluşur.
-Çoğu organın rengi önceleri pembedir daha sonra yeşil bir renk alır.
-Sonunda karın patlar. Bu dönemin 15-20° optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlandığı bildirilmektedir.

II. Evre
-Karın patlayınca karın ve toraks çöker
-Tüm organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümünde bir madde ile dolu kesecikler gibi görünürler.
-Cesedin dıştan cinsiyeti ayırdedilir durumdadır.

III. Evre
-Karaciğer ayırdedilemez hale gelir.
-Kaslar ayrılmaya başlar.

IV. Evre
-Cinsiyet dıştan ayırdedilemez.
-Deri, yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür.
-Eklemler ayrılmaya başlar.
-Uterus hala ayırdedilebilir tek organdır.

Pütrefaksiyona uğramış cesetlerde morfolojik bulguların ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesindeki güçlükler: Kokuşmanın bulunduğu evreye göre olmakla beraber genellikle cilt rengindeki değişiklikler nedeniyle küçük ekimoz ve hematomlar yüzeyel sıyrıklar ayırt edilemeyebilir. Bunun yanında cilt bütünlüğü bozulmadığı müddetçe postmortem deri ayrılmaları ve patlamalarını ayırdetmek koşulu ile dikkatli bir muayene ile ateşli silah yaraları, kesici-delici alet yaraları, büyük malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopside kemik kırıkları, fibröz bağ dokuları, arteriosklerotik değişiklikler, kalp kapaklarındaki fibrotik malformasyonlar, bağ dokusu kıkırdak dokusu, kemik dokusu komponentleri bulunan tümöral kitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler saptanabilir. Kokuşma başladıktan sonra tanıya yönelik bakteriyolojik incelemelerin değeri yoktur. Bu dönemde yapılacak biyokimyasal araştırmalar her zaman sağlıklı sonuç vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler de sağlıklı sonuç vermeyecektir. Toksikolojik araştırmalarda da çabuk bozunan türdeki bazı organik natürdeki maddeleri ayırdetmek mümkün olmayacaktır. Pütrefaksiyona uğrayan cesetlerde bütünlüğü bozan bakteri üremesi ve otolitik değişikliklerin yanı sıra çeşitli insektlerin yumurtalarından çıkan larvalar da cesedin bütünlüğünü bozmaya iştirak eder.

Saponifikasyon (Sabunlaşma):Nemli ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir değişikliktir. Genellikle deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde meydana gelir. Çoğunlukla lokal olarak gelişen bir değişikliktir. Nötral yağların lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine dönüştüğü bu sırada kokuşmadan açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve magnezyumun da etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunları daha sonra da suda erimeyen Ca ve Mg sabunları meydana getirdiği saptanmıştır. Sabunlaşmaya uğrayan vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp açısından önemlidir. Bu değişikliğin aylar sonra tamamlandığı görülmüştür

Mumifikasyon (mumyalaşma):Mumifikasyon da ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir olarak meydana gelir. Ölümden önce varolan dehidratasyon meydana gelişi kolaylaştırır. Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yılları alır. Bir kez meydana geldikten sonra da yıllarca bu özellik kaybolmaz. Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde kimlik saptamada yararlı ipuçları alınabilir.

Maserasyon (salamuralaşma):Amnion kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen bir dekompozisyon şeklidir. İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir. Amnion içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir; deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür, hemoliz sonucu tüm fötus kirli esmer renk alır, içorganlar çamur renk ve görünümünü alır, vücut boşluklarında kirli esmer renkli bir sıvı birikir, kaslar çok yumuşar, eklemler gevşer, iç organlar flüktüasyon veren kese halini alır

Göz değişiklikleri;Önceki hastalık ve son evredeki koşullar ile postmortem cesedin kaldığı koşullara bağlıdır.

Olay yeri keşfi bulguları; En sağlıklı verilerin buradan sağlanacağı ileri sürülmektedir. Son konuşulan telefon kaydı, son hayatta gören kişinin ifadesi, son alınan gazete, ya da ödenen para gibi bulgular.

Otopsi bulguları;Tartışmalıdır.

Mide içeriği; Tartışmalıdır.

Geç Dönemde (gün ve hafta İle İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:
Olay yeri keşfi ve adli tahkikat bulguları

Postmortem pütrefaksiyon;Bazı yazarlar 24 saatte bazıları 2. günde başladığını bildirmektedirler.Yeşil- mavi abdominal leke; (kokuşma lekesi)
Bazı yazarlar ölümden 24-36 saat sonra başladığını, bazıları da 2. -3. gün meydana geldiğini bildirmektedirler.

Cesedin şişmesi, krepitasyon alınması;
Bazıları 36-72 saatte, bazıları 5. -6. günde başladığını belirtmektedirler.

Epidermolysis;
Ölümden 4-7 gün sonraki periyodlarda zaman aralığı verilmektedir.

Kurtlanma;
Canlıların enfekte yaralarında dahi görmek mümkündür. Bu nedenle tartışmalıdır.

UzamIş Dönemde (ay ve yIlla İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:Bu dönem ile ilgili verilen geç değişikliklere çok erken dönemlerde de bazı çevresel koşullar etkisiyle rastlanabilmesinin mümkün olduğu görülmüştür.
Bu değişiklikler;
1.Saponifikasyon,
2.Mumifikasyon,
3.Skeletinizasyondur.

Tüm bu aktarılanlar ışığında eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur denebilir. Çünkü tüm bu değişikliklerin bu sürelerden daha kısa sürelerde tamamen gelişmesine etkili bir faktörden söz edilmemektedir. Aksine geciktirici faktörler bildirilmiştir. Yukarıdaki bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede kokuşma lekesi belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat geçmiştir. Kokuşma nedeniyle yüz zenci yüzü görünümü almış, tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş ise kişi öleli en az 2-3 gün olmuştur. Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise kişi öleli en az birkaç hafta geçmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi, bu bulgular daha uzun sürelerde de gelişebilir. Değerlendirmeler sırasında verilecek postmortem intervalin faili meçhul bir cinayette, ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılacağı akıldan hiç çıkarılmamalıdır.

DEFİN RUHSATI
Bir hekim defin ruhsatı düzenlemek amacıyla bir cesedi muayene etmek durumunda olabilir. Defin ruhsatı düzenlenmesi ile ilgili yasal yaptırımlar Umumi Hıfzısıhha Kanununda belirtilmiştir (Md. 211-221). Hekim ölüyü muayene edecek, anamnez alacak, gerekirse kişiyi daha önce muayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya durumunu bildiren bir rapor alacaktır. Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununa göre eğer cesedin muayenesi sırasında ölümün doğal nedenlerle meydana gelmediği şüphesini uyandıracak bulgular saptanmış ise veya ölünün kimliği meçhul ise o zaman durum Cumhuriyet Savcılığına ya da Sulh Hakimliğine bildirilmelidir. Ceset muayene edilmeden önce kimliği saptanır, yakınlarından veya cesedi tanıyanlardan dikkatli bir anamnez alınır. Kişinin önceden geçirdiği hastalıklar, ölüm öncesi döneme ait şikayet ve bulgular, eğer hekim kontrolünde ise tanı ve tedavi protokolü, rapor, tıbbi belge veya görüşmelerden yararlanılarak mutlaka öğrenilmeli ve not edilmelidir. Anamnezde kaza, cinayet veya intihardan söz ediliyorsa, entoksikasyon şüphesi varsa, önceden geçirilmiş ciddi bir travmadan söz ediliyorsa, muayenede travmatik lezyonlar veya herhangi bir alet yarası saptanırsa, durum yazılı olarak veya diğer iletişim araçlarından yararlanılarak adli makamlara bildirilir. Adli makamlara ihbarı yapılan cesetlere defin ruhsatı düzenlenmez. O cesetin defin ruhsatı adli ölü muayenesi ve/veya otopsi yapıldıktan sonra adli makamlarca düzenlenir.

ADLİ ÖLÜ MUAYENESİ VE KEŞİF
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanunu’nun (CMUK) 79. maddesinde “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular tespit edilir.” denmektedir. Cesetlerin adli ölü muayenesi cesetlerin olay yerinde bulunduğu ortamlarda veya hastanelerde otopsi salonlarında yapılabilir. Sıklıkla hekimler bir cesedin bulunduğu ortama adli ölü muayenesi yapmak amacıyla bilirkişi olarak götürülmektedir. Ölü muayenelerinin olay yerinde yapılmasındaki en önemli gerekçeler ölüm nedeninin saptanmasında yardımcı olabilecek veya yol gösterebilecek bazı bulguların araştırılması, ölüme etkili olabilecek faktörlerin ortaya konmasında hekimi yönlendirecek bazı biyolojik artık veya kalıntıların araştırılması ve ölüm mekanizmasını açıklayabilecek bulguların saptanmasıdır. Bu nedenle olay yerinde ölü muayenesi yapan hekim cesedin muayenesi yanında, cesedin bulunduğu ortamda veya çevresinde eğer varsa laboratuvar araştırmalarında materyel olarak kullanılabilecek biyolojik artık veya lekeleri (kan, kıl, ejakulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, kusmuk) saptamak ve bunları örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırmak üzere Cumhuriyet Savcılığına teslim etmek durumundadır. Özellikle entoksikasyon şüphesi olan olgularda olay yerinde bulunan ilaç şişeleri veya kimyasal madde kutuları da laboratuvarlara toksikolojik analiz amacıyla gönderilmelidir. En sağlıklı adli ölü muayenesi cesedin bulunduğu ortamlarda yapılan ölü muayenesidir. Eğer hekim cesetle ilk kez otopsi salonunda karşılaşıyor ise o zaman olay yerinde saptanabilecek bazı bulguları görebilme şansı olmayacaktır. Bu durumda mutlaka iyi bir anamnez alınmalı ve adli soruşturma bulguları gözden geçirilmelidir.

OTOPSİ KARARI
Adli tahkikat ve cesedin dış muayenesi ile yetinilerek kesin ölüm nedeninin saptanabilmesi çok sınırlı birkaç durum dışında bilimsel olarak mümkün değildir. Adli olgu etiketi almış ölümlerde birden fazla kişinin değişik sorumlulukları bulunabilir. Bu koşullarda tek aydınlatıcı, gerçekleri ortaya koyucu, spekülatif düşüncelerin silinebileceği yöntem, adli olgu etiketi alan ölümlerde cesede otopsi yapmak, gerekli laboratuvar incelemelerinin yapılmasını sağlamaktır. Bir çok yabancı ülkede adli olgu etiketi alan ölümlerde cesetlerin adli otopsi yapılmadan gömülmesi suç olarak kabul edilmektedir.

Otopsi, ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedinin tüm boşluklarının açılıp, bütün sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemidir. Bu aktarılanların ışığında otopsinin amacı;

1-Ölüm nedenini saptamak,
2-Ölüm mekanizmasını saptamak,
3-Ölümün orijinini aydınlatabilecek faktörleri araştırmak,
4-Ölüme etkili olabilecek faktörleri araştırmak için gerekli tüm teknik ve laboratuvar incelemelerini yapmak ya da yapılabilmesi için örneklemektir.

ADLİ OTOPSİ
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununun (CMUK) 79. maddesi: “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular tespit edilir. Otopsi, hakim ve tehirinde zarar umulan durumlarda Cumhuriyet Savcısı huzurunda biri adli tabip veya patolog olmak şartı ile iki hekim tarafından yapılır. Zaruret halinde bu işlem bir hekim tarafından da yapılabilir. Ancak zaruret halinin otopsi raporuna açıkça yazılması gerekir. Bu işlem ölüyü son hastalığında tedavi eden hekime yaptırılamaz. Bununla beraber tedavi eden hekim hastalığın seyri hakkında bilgi vermek üzere otopside hazır bulunmaya davet olunabilir. Gömülen ölünün muayenesine veya üzerinde otopsi yapılmasına lüzum görüldüğü takdirde, ölünün mezardan çıkarılmasına hazırlık tahkikatında Cumhuriyet Savcısı, kamu davasında mahkeme tarafından müsaade olunur ve gerekli işlemler karar veren mercice yerine getirilir”denmektedir.

CMUK. Md. 80: “Mani sebebler olmadıkça otopsiden önce ölünün hüviyeti her suretle bilhassa kendisini tanıyanlara gösterilerek, bilgilerine müracaat olunarak tayin olunur ve elde edilmiş bir sanık varsa ölü tanınmak üzere ona da gösterilir”. denmektedir.

TCK 451. maddesi ölüme neden olan kişinin cezasını hafifletici faktörlerden söz etmektedir. “Eğer ölen kişide var olan ancak failce bilinmeyen bir hastalık failin fiili ile birlikte ölüme neden olmuşsa, ya da failce uygulanan fiile failin iradesi dışında meydana gelen, durumu ağırlaştırıcı faktörler eklenerek ölüm meydana gelmiş ise suçluya idam cezası yerine enaz 15 yıl, müebbet hapis cezası veya 15 yıl hapis cezası yerine 10 yıl hapis cezası verilecektir.” Bu maddenin yanında TCK 452. maddesi de aynı şartların öldürme kastı olmayan durumlardaki cezaya ne kadar indirim getireceğinden bahsetmektedir.

Ceza yasasında sözü edilen hafifletici unsurların bir olguda bulunup bulunmadığını saptamak için kişinin gerçek ölüm nedeni ve ölümü kolaylaştırıcı faktörlerin bu olguda bulunup bulunmadığı bilinmelidir. Tüm bu nedenlerle de gerçek ölüm nedenine etkili olabilecek faktörlerin objektif kriterlerinin bulunması gerekmektedir. Bu da ancak çok dikkatli ve tekniğine uygun bir otopsi yapılarak ve gerektiğinde çeşitli laboratuvar yöntemlerine başvurarak mümkün olabilir.
VI-POSTMORTEM MUAYENELERİN YAPILACAĞI YERLERDE ARANMASI GEREKEN KOŞULLAR, GİYSİLER, KULLANILACAK ARAÇ GEREÇ VE BAKIMI

Bir hekimin otopsi yapılacak yeri seçerken öncelikle yapılacak işlemler sırasında kendi sağlığı ve halk sağlığını riske sokacak koşulları bertaraf edecek önlemleri alması gerekir. Sağlık kurumlarında otopsi yapılırken daha önceden bu iş için ya da cesetlerin yıkanması için hazırlanmış yerler kullanılır. Bu olanakların bulunmadığı yerlerde su kaynağı bulunan ya da suyun rahatlıkla taşınabileceği, aydınlık ve kapalı bir mekan seçilmelidir. Cesedi üzerine koymak için bir yükseklik bulunmalı, gerekli teknik aygıtlar, gerektiğinde kullanılmak üzere organ ve vücut sıvılarının konmasına uygun kaplar hazırlanmalıdır. Ayrıca otopsi yapılan yeri ve otopside kullanılan aletleri temizleyip yıkamak ve otopsi sonrası temizlenmek üzere dezenfektan bir solüsyon mutlaka bulundurulmalıdır. Otopsi yapmaya gidecek hekim yanında otopside giymek üzere otopsi önlüğü ve ayakkabı üzerine giyilebilecek galoş ya da kısa konçlu lastik çizme götürmelidir. Otopsi önlüğü uzun kollu lastikli, arkadan bağlanır ve ayak bileği üzerine kadar uzun etekli olmalıdır. Önlüğün üzerine önde bedenin tamamını örtecek şekilde kesilmiş uzun muşamba önlük giymelidir. Otopside kullanılan bu giysiler özel bir torbaya konarak taşınmalıdır. Bu giysiler hiç bir zaman diğer dış giysilerle birlikte yıkanmamalı, önce soğuk su ile yıkanmalı, kaynatılmalı ayrıca bir dezenfektan solüsyonda temizlenmelidir. Otopside kullanılan aletler de önce soğuk suda yıkanmalı, sonra bir süre dezenfektan solüsyonda bekletilmelidir. Bu bilgiler mutlaka yardımcı personele öğretilmeli ve yapılan işlemler hekim tarafından denetlenmelidir. Ellere mutlaka otopsi sırasında eldiven giymeli, eldivenin bilek bölümü önlüğün üzerine doğru çekilmelidir. Organların kıvam ve özelliklerini hissetmek yönünden en iyisi ameliyat eldiveni kullanmaktır. Ancak, dayanaksız olması ve hoyratça kullanıldığında elin kontamine olacağı düşünülmeli, otopsi yaparken sürekli kontrol edilmelidir. Eğer bunlar başarılamıyorsa uygun numaralı kalın plastik eldiven kullanılabilir.

Otopside kullanılacak araç ve gereç önceden hazır bulundurulmalıdır.

Beğeniler: 0
Favoriler: 0
İzlenmeler: 1586
favori
like
share
elma kurdu Tarih: 20.06.2008 17:48
teşekkürler
prolix Tarih: 15.03.2008 21:54
tşk