1. Ana Sayfa
  2. Eğitim
  3. Anestezi - Uygulaması Jinekolojik - Obstetrik Anestezi

Anestezi - Uygulaması Jinekolojik - Obstetrik Anestezi

Son güncelleme: 29.06.2008 17:16
CA-CHALLENGE CA-CHALLENGE foto


  • Obstetrik Anestezi

    OBSTETRİK ANESTEZİ
    Vajinal doğum veya sezaryen seksiyo operasyonlarında optimal anestezi ve analjezi sağlamak için anestezistin gebelik ve doğumdaki fizyolojik değişiklikleri, anestetik ajanların fetüs ve yenidoğan üzerindeki direkt ve indirekt etkilerini, değişik anestezi tekniklerinin risk ve yararlarını ve anestezi uygulamalarındaki obstetrik komplikasyonların önemini iyi bilmesi gerekmektedir. Tüm anne adayları için ideal bir anestetik yoktur. Anestezi seçimi; anne adayının istemine, obstetrik ihtiyaca ve anestezistin deneyimine bağlıdır.

    Gebelik sırasında annede görülen fizyolojik değişiklikler
    Respiratuar Değişiklikler
    Anne akciğer kapasite ve volümleri gebelik sırasında büyük bir değişiklik göstermez. En büyük değişiklik fonksiyonel residüel kapasitede olup % 15-20 arasında azalma gösterir. Vital kapasite gebelik süresince değişiklik göstermez. Gebelik ilerledikçe diaframın yükselmesini kompanse etmek için transfer ve anteroposterior mesafede artar. Abdominal solunum torasik solunum lehine döner. Kapanma volümleri ölçümlerinde; supin pozisyonunda anne adaylarının 1/3'i tidal ventilasyonda hava yolları kapanma eğilimi göstermektedir. Böylece anne adaylarında atelektazi ve artmış alveolo arteriel gradient [P(A-a)O2] daha sık bir olasıdır.

    Termde dakika ventilasyonu daha çoğunluk tidal volümdeki artış olmak üzere ventilasyon sayısındaki hafif artış ile yaklaşık % 50 oranında artırılmıştır. Termde yine alveolar ventilasyonun artmasından dolayı PaCO2 genellikle 32 mmHg'ya kadar düşerken arteryel pH serum bikarbonatındaki yaklaşık 4 meq/L'lik (26 dan 22 mmHg'ya) kompansatuar azalmadan dolayı normal sınırlarda kalır. Doğumun ilk evresinin geç dönemlerinde veya ikinci evresinde kontraksiyon ağrılarının yoğunlaşmasıyla anne adayları aralıklı olarak dakika ventilasyonlarını gebeliği olmayan kişilere oranla % 300 oranında artırarak, hipokarbi (PaCO2, 20 mmHg veya altı) ve alkalemiye (pH 7.55 den yüksek) neden olabilmektedirler. Alkalemi nedeniyle kontraksiyonlar arasında bu kadınlarda hipoksemiye neden olan hipoventilasyon atakları görülür. Epidural analjezi bu hiperventilasyon-hipoventilasyon ataklarını ortadan kaldırır.

    Gebelikte, oksijen uptake'i (alımı) maternal metabolizmanın ve solunum işinin artması nedeniyle yaklaşık % 20 oranında artar. Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisi sağa şift yapar ve bu eğri gebelik süresindeki artış ile direkt olarak ilişkilidir. Yüksek P50 değerleri(oksihemoglobin dissosiasyon eğrisi sağa şifti) PaO2 ile ilgili olarak daha fazla miktarlarda oksijenin dokulara bırakılmasına olanak sağlar. Preeklamptik gebelerde P50 değerlerinde artış olmaması dikkat çekicidir. Doğumda artan oksijen tüketimi rejyonel analjezi uygulamasından sonra önemli derecede azalır. Gebelikte respiratuar akımlara ilişkin akım-volüm ve zorlu ekspiratuar volümlerine ait değişiklikler gebe olmayanlara oranla fazla değişiklik göstermez. Yine diffüzyon kapasitesi çok hafif bir azalma gösterir. Artmış dakika ventilasyonu ile birlikte fonksiyonel residüel kapasitede azalma, inhalasyon anestetikleri kullanıldığında anestezinin oluşturacağı oranlarda solunum hızını artırır. İlaveten bu azalma oksijen rezervlerini düşürür. Hızlı hipoksi gelişimi doğum eylemi sırasında oksijen tüketimindeki artış ile agreve edilir. Hızlı hipoksi gelişimi anestezi öncesinde % 100 oksijen uygulamasıyla ortadan kaldırılabilir.

    Gebelik sırasında respiratuar yollardaki mukozalarda kapiller kanın hücumu damarlarda tıkanıklığa neden olarak nazofarinks, orofarinks, larinks ve trakeanın şişmesine neden olur. Bu yüzden üst hava yolları çok dikkatli bakım isteyen bölgelerdir. Aspirasyon, airway yerleştirilmesi ve laringoskopi kanama ve travmaya neden olabilir. Bu nedenle eğer entübasyon uygulanacaksa ödemi azaltmak için bir küçük numara tüp kullanılması önerilmektedir.

    Kardiyovasküler Değişiklikler
    Gebelik ve doğumda kardiyovasküler sistem artan oranlarda stres ile karşı karşıyadır. Gebeliğin I. ve II. trimesterinde kardiyak output (CO) yaklaşık % 30-40 artar. Eski çalışmalarda üçüncü trimesterde CO'un azaldığı bildirilmiştir. Bununla birlikte bu çalışmalar supin pozisyondaki gebelerde gerçekleştirilmiştir. Lees, Ueland ve arkadaşları CO'daki bu belirgin azalmanın 28 haftalık gebelikten sonra geliştiğini ve supin pozisyonun inferior vena kavaya bası ile CO'u azalttığını ancak lateral pozisyonda böyle bir azalmanın gelişmediğini bildirmişlerdir. Ueland ve arkadaşları yine gebelerde terme ulaştıkça CO daki değişikliğin oturur veya lateral pozisyonda supin pozisyona oranla daha az olduğunu bildirmişlerdir. Daha yakın çalışmalarda ise Doppler veya M-Mode ekokardiyografi ile termdeki bir gebede gebe olmayanlara göre CO'un %33 daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ağrı ve doğum endişesi strok volüm ve CO'u gebelik öncesine oranla % 45 oranında artırmaktadır. Uterin kontraksiyonlar ilave stresler oluştur. Her uterin kontraksiyon ile kalbe ulaşan kan volumü ve CO yaklaşık % 10-25 oranında artar. Doğumdan sonra kalbe ulaşan kan volumü artmaya devam eder. Uterusun boşalması vena kava ve aorta üzerindeki basıyı azaltarak strok volümde belirgin bir artışa (doğum öncesi değerlerin % 80'ine kadar) neden olur. Normal gebelikte arteryal kan basıncının artmaması, periferal vasküler rezistansdaki azalmanın göstergesidir. Doğum eylemi başladığında kan basıncındaki artış uterin kontraksiyon ile ilişkilidir. Gebelikte anne kan volumü belirgin bir biçimde artar. Terme yakın zamanlarda kan volumü yaklaşık olarak % 35-40 oranında (yani 1000 ml'den fazla) artar. Plazma volumü gebelik öncesinde 40 ml/kg iken geç gebelik döneminde 70 ml/kg'a kadar ulaşır. Kırmızı kan hücreleri ise % 25 den % 30'a ulaşır. Erken dönemlere göre geç dönemdeki yavaş artışlar gebelikteki relatif anemiyi izah etmektedir. Her ne kadar gebelikteki dilusyonel anemi oksijen taşıma kapasitesini azaltsa da bir çok faktörün bunu kompanse ederek gebelik sırasında önemli organlara oksijen transportunu artırdığı bildirilmiştir. Hiperventilasyon normal maternal PaO2'yi artırır. Hemodilusyon nedeniyle azalmış viskosite, hormonların neden olduğu vazodilatasyon ve artmış CO kan akımını artıran faktörlerdir. Ayrıca oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinin sağa şift yapması dokuya O2 ekstraksiyonunu kolaylaştırır. Termde gebelerde faktör VII, VIII, X ve plazma fibrinojenin artması nedeniyle hiperkoagülasyon durumları mevcuttur ve bu nedenle doğumda nadiren fazla kan kaybı oluşur ve genellikle kan kaybı kolay tolere edilir. Normal vaginal doğumda kan kaybı ortalama 400-600 ml'dir. Komplike olmayan ikiz doğumlarda veya sezaryenlerde anneler ortalama 1000 ml kan kaybederler. Kan volumü ve CO daki artış kalp muayenesinde değişiklikler oluşturabilir. Normal gebelikte kalp oskültasyonunda birinci kalp sesi geniş ve çiftleşmiştir, yumuşak bir sistolik ejeksiyon üfürümü ve arasıra yumuşak bir diastolik akım üfürümü duyulur. Kalbin pozisyonu genellikle yükselen diafragma nedeniyle değiştirilir. Bu maksimum impuls noktasını sola değiştirir, elektrokardiyogram üzerinde kalbin aksını değiştirir ev göğüs röntgenogramında kalbin görüntüsünü büyütür.

    Kan volumü ve CO'daki artışa rağmen, terme yakın zamanlarda anne adayları hipotansiyona yatkındırlar. Sırt üstü yatan termde anne adaylarında vena kava veya aorta uterus tarafından kısmen veya tamamen komprese edilebilir. Terme yakın anne adaylarının % 10'una yakın kısmında bu pozisyonda bulunduklarında hipotansiyon, solgunluk, terleme, bulantı, kusma ve serebrasyonda değişiklik oluşturabilecek şok belirtileri görülebilir. Vena kava obstrüksiyonu yalnızca hipotansiyona neden olan venöz dönüşü engelleyerek değil aynı zamanda uterus kan akımını azaltarak uterus venöz basıncı artırır. Aortanın kompresyonu ise annede semptom oluşturmaktan çok, uterus kan akımında azalma ve fötal asfiksi ile distrese neden olan uterus arterlerinde ve alt ekstremitelerde hipotansiyona neden olur.

    Anesteziyolojistin aortokaval kompresyon sendromunu ve bu etkileri artırabilen anestezinin potansiyel etkilerini iyi bilmesi gerekmektedir. Halotan veya tiyopental gibi vazodilatasyon oluşturan ilaçlar veya epidural veya subaraknoid anestezi gibi sempatik blok oluşturan anestezi teknikleri vena kava üzerine uterusun neden olduğu basıya ilaveten kalbe dönen venöz kanı daha da azaltarak CO'u düşürürler. Aortokaval kompresyon çeşitli yollarla önlenebilir. Aorta veya vena kava basısı manuel olarak uterusun sola yatırılması ile ortadan kaldırılabilir. Doğum eylemi başladığında hasta sol tarafa yatırılabilir. Doğum gerçekleştirilirken operasyon veya doğum masası sola deviye edilebilir veya küçük bir yastık veya kauçuk hastada sağ kalçanın hemen üzerine yerleştirilerek uterusun deviasyonuna yardımcı olabilir.

    Hepatik Değişiklikler
    Alkalen fosfataz, serum oksaloasetat transaminaz, laktik dehidrogenaz seviyeleri, sodyum sülfobromoftalein ekskresyonu ve kolesterol düzeyleri gebelik ve doğumda hafifçe artış gösterir. Serum bilirubin ve hepatik kan akımı değişmez. Total protein düzeyi ve albumin / globulin oranı azalır. Gebelik ve erken postpartum dönemde plazma pseudokolinesteraz aktivitesi azalsa da süksinilkolin ve klorprokain'in ılımlı dozları genellikle kolay metabolize edilir.

    Gastrointerstinal Değişiklikler
    Gebelik süresince gastrik asit sekresyonu artar. Bu artış olasılıkla plasenta tarafından üretilen gastrin hormonunun artmasıyla ilişkilidir. Gebeliğin geç dönemlerinde, ve özellikle doğum eyleminin başladığı dönemlerde gastrik boşalma pilorun büyümüş uterus tarafından yer değiştirmiş olması, progesteron düzeyinin artmış olması, ağrı, anksiyete ve narkotikler nedeniyle yavaşlamıştır. İntragastrik basınç artmıştır. Alt özefajial sfinkter basıncı azalmıştır. Narkotikler ile atropin ve glikopirolat gibi antikolinerjik ilaçlar alt özefajiyal sfinkter basıncını daha da azaltırlar. Tüm bu değişiklikler şuur bozukluğu veya genel anestezi gibi nedenlerle regürjitasyon ve aspirasyon pnömonisi riskini artırır.

    Santral Sinir Sistemi Değişiklikleri
    Gebelikte belirli bir anestezi düzeyi elde etmek için epidural veya intratekal yoldan uygulanan lokal anestetiğin daha düşük dozlarına ihtiyaç duyulur. Bu azalmış anestetik ihtiyacı artmış intraabdominal basıncın mekanik etkisinden dolayı olabileceği düşünülmüştür. Bu basınç epidural venöz bası ile subaraknoid mesafede bulunan hem serebrospinal sıvı volumünü hem de epidural mesafeyi azaltır. Bununla birlikte diğer faktörler daha önemli olabilir. Datta ve arkadaşları gebe ve gebe olmayan tavşanlardan izole ettikleri vagus sinirine bupivakainin etkilerini araştırdıkları çalışmalarında gebe tavşanlarda blok başlangıcının daha hızlı olduğunu bildirmişlerdir. Sonuçta; gebelikte sinir liflerinin lokal anestetiklere karşı sensitivitesinin arttığı ve membran reseptör bölgelere lokal anestetiklerin diffüzyonunun arttığı bildirilmiştir. İlaveten gebeliğin tek başına serebrospinal sıvı basıncını artırmadığı, ağrılı uterus kontraksiyonların ve Valsalva manevrasının epidural ve serebrospinal sıvı basıncını arttırabileceği ve kontraksiyonlar sırasında subaraknoid mesafeye verilen lokal anestetiklerin bloğun yüksekliğini (seviyesini) artırabileceğini belirtilmektedir. Rejyonel anestezi ile ağrının ortadan kaldırıldığı hastalarda epidural ve serebrospinal sıvı basıncında artışın olmadığı bildirilmiştir. İnhalasyon anestetik ihtiyacı gebelikte yaklaşık % 40 oranında azalır. Bu azalma için santral sinir sistemi mekanizması da tam olarak açıklanamamıştır. Tek faktör olmasada artmış progesteron düzeylerinin neden olduğu sedatif etkinin mekanizmada rol aldığına inanılmaktadır. Gebe, gebe olmayan ve laktasyondaki ratlarda halotanın minimal alveolar (MAC) konsantrasyonu üzerine yapılan çalışmlarda progesteron düzeyi ile MAC arasında ilişki gösterilememiştir. Gebelikte MAC'daki azalmayı açıklayan daha muhtemel bir diğer mekanizma ise Gintzler tarafından bildirilmiştir. Buna göre gebe ratlarda bir narkotik antagonisti tarafından uzun süre uygulama ile ortadan kaldırılabilen ağrı toleransında artışın MAC'da azalmaya neden olduğudur. Böylece gebeliğin neden olduğu endorfin sistemin aktivasyonu anestetik ihtiyacın azalmasında muhtemelen major faktör olarak rol oynamaktadır.

    Renal Değişiklikler
    Gebeliğin ilk trimestırında gebe olmayan kadınlardaki değerlerin % 150'sine ulaşan glomerüler filtrasyon hızı ve renal plazma akımında artış görülür. Üçüncü trimestıra doğru bu artış normal düzeylere dönmeye başlar. Kreatin klirensi genellikle artar, ve bu yüzden gebelerde normalin üst düzeylerindeki kan üre nitrojeni(BUN) ve serum kreatinin değerleri azalır.

    Uterus Kan Akımı
    Termde bir gebede uterus kan akımı yaklaşık 700 ml/dakikadır ve şu formülle belirlenir.

    Uterus kan akımı = Uterus arteryel basınç- Uterus venöz basınç / Uterus vasküler rezistans

    Obstetrik anestezi perfüzyon basıncını (uterusun arteryel ve venöz basıncını değiştirerek) veya uterus vasküler rezistansı değiştirerek(direkt olarak uterus vasküler tonusu etkileyerek yada indirekt olarak uterus kontraksiyonları veya uterus kas tonusunu değiştirerek) uterus kan akımını değiştirebilir. Örneğin hayvanlarda sempatektominin veya derin anestezinin neden olduğu hipotansiyon perfüzyon basıncını düşürerek uterus kan akımını azaltacaktır. Pür a-adrenerjik agonistler uterus vasküler rezistansı artırarak uterus kan akımını azaltırlar. Fenilefrin gibi ilaçlar küçük dozlarda (100 mg) epidural veya spinal anestezi sonrasında hipotansiyonu düzeltmek için kullanıldıklarında efedrine benzer şekilde etki gösterirler. Her iki ajan venöz dönüşü artırarak perfüzyon basıncını artırırlar ve bu yüzden uterus kan akımı ve neonatal durumu etkilemezler. Yine de bir çok klinik çalışmada etkinliği ve güvenirliliği gösterildiğinden efedrin obstetride seçilecek vazopressör ajan olarak kullanılmaktadır.

    Doğumun oluşumu ve uterus aktivitesi
    Doğum; gebelik ürününün uterustan vajinaya ilerletilmesini içeren fizyolojik bir olayı tanımlamak için kullanılan terimdir. Normal doğum, uterus kontraksiyonlarını ve ilerleyen servikal dilatasyonu gerektirir. Geleneksel olarak doğum üç safhaya ayrılır. Birinci safha; düzenli uterus kontraksiyonların başlamasından eksternal servikal deliğin tam olarak dilate olmasına kadar geçen dönemdir. İkinci safha; birinci devrenin sonundan bebeğin doğumuna kadar geçen süredir. Üçüncü safha ise; bebeğin doğumundan plasenta ve membranların atılımına kadar geçen süredir.

    Doğumun başlangıcında kontraksiyonlar sık değildir ve düşük yoğunluktadır. Aktif doğum sırasında uterus kontraksiyonları her 3 dakikada bir gelir ve yaklaşık 1 dakika kadar devam ederek dinlenme sırasında 10 mmHg olan uterus içi basıncını 50-70 mmHg basınca kadar yükseltir. Doğumun anormal gelişimi şu şekilde sınıflanır; yavaş latent faz, aktif faz durması, yavaş eğimli aktif faz, yavaş eğim (descent), ve eğimin durması. Doğumun anormal gelişimi için diagnostik kriterler aşagıdaki gibidir.

    Özellik Nullipar Multipar

    Yavaş latent faz >20 >14

    Yavaş eğimli aktif faz <1.2 cm/h <1.5 cm/h

    Aktif faz durması Servikal dilatasyonun 2 saat süreyle olmaması

    Fötusun yavaş eğimi <1 cm/h <2 cm/h

    Eğimin durması 1 saat süreyle eğimin olmaması

    Latent fazda, uterus aktivitesini azaltan aşırı sedasyon veya anestezi bu dönemi en fazla uzatan nedenlerdir. Doğumun aktif veya ikinci döneminde doğumu geciktiren en önemli nedenler ise sefalopelvik uyumsuzluk, malpozisyon ve malprezentasyondur.

    Ağrı Yolları
    Doğumun ilk safhasında ağrı primer olarak uterus kontraksiyonuna veya servikal dilatasyona bağlıdır. Ağrı impulsları sempatik sinirlerin eşlik ettiği visseral afferent lifler yoluyla taşınır ve T10, T11, T12 ve L1 spinal segmentler düzeyinde spinal korda girer. Birinci safhanın sonunda veya ikinci safhada perinenin gerilmesi ilave ağrılara neden olur. Bu uyarılar pudendal sinirler yoluyla yayılır ve S2, S3 ve S4 de nöroaksis'e girer.

    Anestetik Ajanların Plasental Transferi
    Anneye uygulanan medikasyonlar primer olarak pasif diffüzyon yolu ile fötal sirkülasyona geçer. Fick'in diffüzyon yasası aşağıda belirtildiği gibi plasentaya transfer oranını belirtmektedir.

    Q / t = K. A(Cm-Cf) / D

    Q / t = Diffüzyon oranı, K= İlacın diffüzyon sabiti, A= Membranın yüzey alanı, Cm = Maternal ilaç konsantrasyonu, Cf = Fötal ilaç konsantrasyonu ve D = Membranın kalınlığı.

    Maternal-fötal konsantrasyon gradienti, uterus ve umblikal kan akımı ve ilacın diffüzyon sabitini belirleyen bir çok faktör anesteziyolojist için primer öneme sahiptir. Düşük molekül ağırlığı (500 den az), düşük proteine bağlanma, yüksek lipid eriyebilirliği ve düşük iyonizasyon özelliği yüksek K değeri oluşturan faktörlerdir(örn: hızlı diffüzyon). Anestezi, analjezi veya sedasyon oluşturan ajanların hemen hemen tümü fizyolojik pH'da noniyonize olup molekül ağırlıkları 500 den düşüktür, relatif olarak yüksek lipid eriyebilirlikleri vardır, plasentayı hızla geçseler de maternal kanda proteine bağlanmazlar. Düşük lipid eriyebilirlikleri ve yüksek iyonizasyon özelliklerinden dolayı nöromuskuler blokerler klinik olarak anlamlı düzeyde plasentayı geçmezler. Maternal ilaç konsantrasyonunu artırmaya eğilimli faktörler yüksek total dozlar, yavaş metabolize olan ilaçlar ve yüksek vasküler alanlar içerisine ilaçların uygulanmasıdır. İlaç bir kez plasentayı geçtiğinde ilacın fötus ve neonatlardaki etkileri ilacın fötustaki uptake'ine, dağılımına, metabolize edilmesine ve eliminasyonuna bağlıdır.

    Fötal sirkülasyon bir çok yönden eşşizdir ve ilaç dağılımını büyük oranda düzenler. Plasentadan dönen umblikal venöz kan ya karaciğeri perfüze eder ya da duktus venosus'a geçer. Fötusda hepatik ilaç uptake'i fötal arterde yüksek ilaç düzeylerine karşı koruyucu bir görev alabilir. Fötal sağ atriumda umblikal venöz kanın dilusyonu ve foramen ovale yada duktus arteriozus yoluyla kanın karşıya geçmesi fötal ilaç dağılımını düzenleyebilir. Fötusda hepatik enzim aktivitesi genellikle erişkinlerden daha düşüktür. Bunula birlikte fötusun mikrozomal enzim aktivitesinde sitokrom P-450 ve nikotinamid dinükleotid fosfat, sitokrom C redüktaz enzim düzeyleri 14. gestasyon haftasında genellikle yeterli düzeylerdedir. Bu enzim düzeyleri erişkinlere oranla düşük olsa da prematür insan fötusunun bir çok lokal anestetik ajanı içeren fazla sayıda ilacı metabolize edebileceği bildirilmiştir.

    Her ne kadar ilaçların transferinde pasif diffüzyon primer faktör olsa da, anne veya fötusdaki hemodinamik değişiklikler bu transferi etkileyebilir. Bu değişiklikler farklı alanlarda olabilir; umblikal arter veya ven (kord kompresyonu), intervillöz mesafe (artmış intrauterin basınç ile birlikte fötal kapiller kompresyon), uterus veni (anne adayının supin pozisyonda vena kavaya yaptığı kompresyon) ve uterus arterinde (spinal hipotansiyon veya a-adrenerjik stimulasyon). Örneğin, uterin kontraksiyonu sırasında anneye intravenöz uygulanan bir ilacın fötusa yüksek konsantrasyonda ulaşması düşük bir olasılıktır.

    VA
#29.06.2008 17:16 0 0 0