Beyin infarktı - beyinin dal qan dövranının işemiyası - 1
Son güncelleme:
-
beyin xestelikleri - beyin infarktı haqqında
Beyinin işemik hallarının təxminən 20% beyinin dal qan dövranı (vertebro-bazilyar) ilə təchiz olunan strukturları ilə bağlıdır. Burada aortanın qövsü, boyun və kəllədaxili arteriyaların stenozu və ya oklyuziyası səbəbindən beyinin dal qan dövranında yaranan işemiya nəticəsində müşahidə edilən əsas kliniki sindromlar müzakirə ediləcək. Bu arteriyalara döş boşluğunda yerləşən bazu-baş (innominate artery və ya lat. truncus brachiocephalicus) və körpücükaltı (lat. arteria subclavia) arteriyalar, boyunda yerləşən vertebral (lat. arteria vertebralis) arteriya və kəllədaxili vertebral (onurğa arteriyası), bazilyar (beyinin əsas arteriyası) və posterior serebral arteriyalar (beyinin dal arteriyası) aid edilir.
İŞEMİYANIN SƏBƏBLƏRİ.
Beyinin dal qan dövranının iri arteriyalarının aterosklerozu, emboliyası və disseksiyası dal qan dövranında yaranan işemiyasının əsas səbəblərini təşkil edir. Onurğa (a. vertebralis) və Beyinin Əsas (a. basilaris) arteriyalarının dolixoektaziyası (damarın uzanması və əyriliyi) da bəzi hallarda beyinin dal qan dövranında işemiyaya səbəb ola bilər.
Araşdırmalardan məlumdur ki, beyinin dal qan dövranı hövzəsində işemiya iri boyun və kəllədaxili arteriyaların (a. vertebralis, a. basilaris və a.posterior cerebralis) oklyuziyası səbəbindən baş verir.
Onurğa arteriyasının (a. vertebralis) boyunda yerləşən proksimal hissəsinin ateroskleroz xəstəliyi səbəbindən oklyuziyası daha çox yayılmışdır. Onurğa arteriyalarının kəllədaxili (intracranial) hissələrinin, habelə beyinin əsas arteriyasının (a.basilaris) aterosklerotik oklyuziyası da tez-tez rast gəlinir.
Onurğa arteriyalarının kəllədənxaric və kəllədaxili (ekstrakranial və intrakranial) hissələrinin disseksiyası da beyinin dal qan dövranı hövzəsində baş verən işemiyanın geniş yayılmış səbəblərindən biridir.
Onurğa və beyinin əsas arteriyalarından fərqli olaraq, beyinin dal arteriyalarının (a.cerebralis posterior) aterosklerozu və disseksiyası çox az hallarda baş verir. Beyinin dal arteriyası (a.cerebralis posterior) hövzəsində baş verən işemiyanın əsas səbəbləri aorta, ürək və ya onurğa arteriyalarından sıçrayan embollardır.
KÖRPÜCÜKALTI VƏ BAZU-BAŞ ARTERİYALARI.
Bazu-baş və körpücükaltı arteriyaların ateroskleroz səbəbindən stenozu və ya daralması eynitərəfdə qolun işemiyasına və beyin qan dövranının keçib gedən tranzitor işemiyasına səbəb ola bilər, lakin çox nadir hallarda beyin insultuna səbəb olur. Onurğa arteriyası proksimal körpücükaltı arteriyasından başlandığı üçün, onurğa arteriyasının ayrıldığı yerdən əvvəl körpücükaltı və ya bazu-baş arteriyalarının xəstəliyi onurğa arteriyası üzrə qan axının azalmasına səbəb ola bilər.
Körpücükaltı oğurlama sindromunda proksimal körpücükaltı arteriyasının obstruksiyası eynitərəfli onurğa arteriyasında və yuxarı ətraf arteriyalarında damardaxili təzyiqin aşağı düşməsinə səbəb olur. Bunun nəticəsində, damardaxili təzyiq daha yüksək olan kontralateral (əks tərəf) onurğa və beyinin əsas arteriyalarından qan retroqrad olaraq damardaxili təzyiq az olan eynitərəfli onurğa arteriyasına və yuxarı ətraf arteriyalarına yönəlir.
Çox zaman körpücükaltı arteriyalarının xəstəliyi başqa səbəblərə görə (koronar və ya periferik arteriyaların xəstəliyi) aparılan US müayinəsində təsadüfi olaraq müəyyən edilir. Subklavian (körpücükaltı) arteriyalarının xəstəliyi olan xəstələrin əksəriyyəti asimptomatik (simptomlarsız) olur. Körpücükaltı arteriyanın xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələr eynitərəfli (ipsilateral) qol və əldə müşahidə edilən soyuqluq, zəiflik və ağrıdan daha çox şikayətlənir.
Körpücükaltı arteriyasının xəstəliyi səbəbindən nevroloji simptomlar çox nadir hallarda müşahidə edilir və daha çox karotid arteriyasının (yuxu arteriyası) yanaşı xəstəliyi ilə əlaqəli olur. Körpücükaltı oğurluq sindromu olan xəstələr daha çox baş gicəllənməsindən şikayətlənir. Diplopiya, görmə qabiliyyətinin zəifləməsi, ossillopsiya (görmə sahəsində olan obyektlərin sanki titrəməsi) də baş gicəllənməsi ilə yanaşı müşahidə edilə bilər. Bəzi hallarda simptomlar işemiyası olan qolun fiziki hərəkətləri zamanı müşahidə edilir. Lakin, əksər xəstədə işemiyası olan qolun fiziki hərəkətləri nevroloji simptomların baş verməsinə səbəb olmur.
Bazu-baş arteriyasının (lat. truncus brachiocephalicus) xəstəliyi daha az hallarda rast gəlir. Bazu-baş arteriyasının stenozu və ya oklyuziyası baş verdikdə, xəstələrdə yuxu arteriyaları ilə qan axının azalması səbəbindən müvafiq simptom və əlamətlər də müşahidə edilə bilər. Bazu-baş kötüyünün xəstəliklərində aşağıdakı simptomlar müşahidə edilə bilər:
Eynitərəfli monookulyar (tək gözdə) korluq.
Ön və orta beyin arteriyalarının qanla təchiz etdiyi beyinin eynitərəfdə yerləşən yarımkürəsinin işemiyası simptomları.
Beyinin dal qan dövranının qanla təchiz etdiyi beyinin distal hissələri və/və ya beyinciyin (lat. cerebellum) işemiyası simptomları.
ONURĞA ARTERİYALARININ KƏLLƏDƏNXARİC HİSSƏLƏRİ (ekstrakranial vertebral arteriyaların xəstəliyi).
Onurğa arteriyalarının oklyuziyasına səbəb olan patoloji dəyişikliklərin əsas səbəbi (90% hallarda) aterosklerotik xəstəlikdir. Beyinin dal qan dövranı hövzəsində ateroskleroz səbəbindən oklyuziyanın ən çox yayılmış lokalizasiyası məhz boyunda yerləşən onurğa arteriyasının proksimal hissəsidir. Aterosklerotik düyünlər ya körpücükaltı arteriyada yaranıb onurğa arteriyasının başlandığı hissəyədək uzana bilər, ya da bir başa olaraq, onurğa arteriyasının başlanğıcında yarana bilər. Lakin, onurğa arteriyasının onurğa sütunu daxilindəki hissəsində və kəllədaxilinə keçid hissəsində aterosklerotik dəyişikliklər çox nadir hallarda baş verir.
Onurğa arteriyasının proksimal hissəsinin (körpücükaltı arteriyadan ayrıldıqdan sonrakı hissə) xəstəliyi qəfl yaranan beyin insultu və ya keçib-gedən tranzitor işemik həmlələrə (TİH) səbəb ola bilər. TİH zamanı xəstələrdə əsasən baş gicəllənmə müşahidə edilir. Onurğa arteriyasının xəstəliyi səbəbindən yaranan TİH-ləri, körpücükaltı oğurlama sindromunda müşahidə edilən TİH-lərdən fərqləndirmək bəzən çətin olur.
Düzdür, onurğa arteriyasının xəstəliyi səbəbindən müşahidə edilən baş gicəllənmə çox nadir hallarda yeganə nevroloji simptom olur. Adətən, onurğa arteriyasının xəstəliyi səbəbindən yarana TİH-lərdə baş gicəllənmə ilə yanaşı arxa beyinin işemiyası ilə bağlı digər simptomlar, o cümlədən, diplopiya, ossillopsiya, hər iki aşağı ətrafın zəifliyi, hemiparez, və keyləşmə də müşahidə edilir.
Onurğa arteriyasının kəllədənxaric proksimal hissəsinin xəstəliyində körpücüküstü zonada auskultasiya aparılarkən (arxa boyun əzələləri və mastoid çıxıntı üzərində), müvafiq küy müəyyən edilə bilər. Bəzən küy kontralateral onurğa arteriyasında eşidilə bilər. Buna səbəb isə ipsilateral (eyni tərəfdə) onurğa arteriyasının oklyuziyası nəticəsində kontralateral arteriya ilə kollateral qan axının kəskin artmasıdır.
Arteriyadan-arteriyaya embolizasiya və zəif qan axını vəziyyəti.
Trombosit-fibrindən ibarət ağ trombların və eritrosit-fibrindən ibarət qırmızı trombların embolizasiyası kəllədənxaric onurğa arteriyasının aterosklerotik daralması səbəbindən tez-tez baş verir. Arteriyadaxili embollar onurğa arteriyasının kəllədənxaric yerləşən başlanğıc hissəsindən hərəkət edərək ipsilateral (eynitərəfli) onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinə hərəkət edir. Embollar bəzən həm də beyinin əsas arteriyasına və/və ya onun şaxələrinədək hərəkət edə bilir. Araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin işemiyası (medulla-uzunsov beyin və dal aşağı beyincik) və ya beyinin əsas arteriyasının distal hissəsinin işemiyasına (yuxarı beyincik, beyinin dal arteriyaları ilə təchiz olunan gicgah və oksipital payların seqmentləri və ya talamus və orta beyin) dəlalət edən simptomlarla müraciət edən xəstələrin əksəriyyətində onurğa arteriyasının kəllədənxaric hissəsinin oklyuziyaları müəyyən edilir.
Oxşar vəziyyət beyinin ön qan dövranında müşahidə edilir. Belə ki, daxili yuxu arteriyasının başlanğıc hissəsinin aterosklerotik daralması hallarında embolların yuxarıya doğru hərəkəti nəticəsində arteriyadan-arteriyaya embolizasiya baş verir. Əksər hallarda müəyyən edilir ki, daxili yuxu arteriyasında formalaşmış oklyuziv trombun fraqmentasiyası və kiçik fraqmentlərin distal istiqamətdə embolizasiyası baş vermiş olur. Bu cür hallarda orta beyin arteriyasının ərazisində infarkt yaranır.
Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, onurğa arteriyasının kəllədənxaric proksimal hissəsinin stenozu olan xəstələrdə beyinin dal qan dövranın işemiyası daha çox arteriyadaxili (arteriyadan-arteriyaya) embolizasiya nəticəsində baş verir. Həmin xəstələrdə stenoz səbəbindən qan axının azalması beyinin dal qan dövranın işemiyasına daha az hallarda səbəb olur.
Disseksiya və digər səbəblər.
Onurğa arteriyasının kəllədənxaric hissəsinin disseksiyası onun distal hissəsində yəni yuxarı boyun fəqərələri ətrafında burulan hissəsində daha çox müşahidə edilir. Bəzi hallarda disseksiya onurğa arteriyasının kəllədənxaric proksimal hissəsində - arteriyanın başlandığı yerdən onurğa sütununa daxil olanadək (adətən C5 və ya C6) - müşahidə edilir. Boyun ağrısı və/və ya kəllənin peysər hissəsində ağrı və lateral medulla və beyinciyi əhatə edən TİH (tranzitor işemik həmlə) və ya insultlar onurğa arteriyasının disseksiyası olan xəstələrdə tez-tez rast gəlinir.
Onurğa arteriyasının kəllədənxaric hissəsinin disseksiyası səbəbindən müşahidə edilən işemik simptomlar daha çox vestibuloserebellar olur və baş gicəllənməsi, vertiqo, tarazlığın itirilməsindən ibarətdir. Beyin insultu baş verdikdə isə bu daha çox beyinciyin (cerebellum) aşağı hissəsini əhatə edir və yerimə ataksiyasına səbəb olur. Daha az hallarda isə beyin dal qan dövranın distal hissəsinə (xüsusilə də, posterior cerebellar artery ilə təchiz olunan zonaya) embolizasiya nəticəsində hemianopiya müşahidə edilə bilər. Nadir hallarda onurğa beyin işemiyası inkişaf edə bilər.
Daha yaşlı xəstələrdə nəhəng hüceyrə arteriti səbəbindən onurğa arteriyasının kəllə daxilinə keçən hissəsinin daralması müəyyən edilə bilər.
KƏLLƏDAXİLİ (İNTRAKRANİAL) ONURĞA ARTERİYALARI.
Ateroskleroz xəstəliyi səbəbindən onurğa arteriyasının kəllədaxili seqmentinin istənilən hissəsində daralma baş verə bilər. Lakin, daralma daha çox arteriyanın kəllədaxili seqmentinin distal hissəsində və ya vertebro-bazilyar (onurğa arteriyasının beyinin əsas arteriyasına keçidi hissəsində) birləşmədə müşahidə edilir. Daralma həmçinin onurğa arteriyasının kəllə daxilinə keçərkən duranı (lat. dura mater) penetrasiya etdikdən sonrakı hissəsində və dal aşağı beyincik arteriyasının (lat. posterior inferior cerebellar arteriae) ayrılmasından öncəki hissəsində müşahidə edilir. Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin də disseksiyası baş verə bilər və işemik simptomlar adətən güclü baş ağrısı ilə müşaiyət olunur. Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin disseksiyası çox zaman beyinin əsas arteriyasına qədər uzana bilir.
Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin oklyuziv xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə aşağıdakılar müşahidə edilə bilər:
Asimptomatik oklyuziya (simptomlarsız)
TİH, adətən vestibulo-serebellar simptomlar və ya uzunsov beyinin dorsolateral infarktı (lateral medullar) sindromu ilə müşahidə edilir
Uzunsov beyinin dorsolateral infarktı (lateral medullar infarkt)
Medial medullar infarkt (uzunsov beyinin dorsomedial infarktı)
Medullanın tən yarısının insultu (hemimedullar insult) - yəni lateral və medial hissələri əhatə edən insult
PİCA və ya Dal Aşağı Beyincik Arteriyası zonasında infarkt (beyinciyin infarktı)
Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsindən trombun distal bazilyar arteriya və ya onun şaxələrinə embolizasiyası və bu səbəbdən TİH və ya insultun baş verməsi
Onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsindən trombun beyinin əsas arteriyasına (bazilyar arteriyaya) hərəkəti və bazilyar arteriya sindromunun baş verməsi
Uzunsov beyinin dorsolateral infarktı və ya Vallenberq-Zaxarçenko sindromu.
Uzunsov beyinin dorsolateral infarktı və ya Vallenberq Sindromu onurğa arteriyasının kəllədaxili hissəsinin oklyuziyası səbəbindən yaranan ən geniş yayılmış və vacib sindromdur. Nevropatoloq olmayan həkimlər tərəfindən uzunsov beyinin dorsolateral infarktının diaqnostikası çox zaman çətin olur. Buna görə də bu sindromun xüsusiyyətlərini bilmək və anlamaq xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
Vestibulo-serebellar simptomlar və əlamətlər. Vestibulo-serebellar simptomlar uzunsov beyinin dorsolateral infarktı olan xəstələrdə, demək olar ki, həmişə müşahidə edilir. Bu simptomların yaranmasına səbəb vestibulyar nüvələrin və onların birləşmələrinin, habelə aşağı beyincik ayaqcığının (inferior cerebellar peduncle) da infarkt nəticəsində zədələnməsidir. Aşağıdakı simptom və əlamətlər geniş yayılmışdır:
Baş gicəllənmə və ya tarazlığın pozulması:
ətrafa nisbətdə fırlanma hissi
kənara dartılma (adətən insultun baş verdiyi tərəfə)
bir tərəfdən o biri tərəfə yellənmək
bədənin əyilməsi
Dəstək olmadan düz oturmağın çətinləşməsi. Xəstələr oturduqda və ya ayaq üstə durduqda ipsilateral (ocaq tərəfdə) tərəfə əyilmiş olur. İnsultun kəskin fazasında xəstələr ayaq üstə durmağı və ya yeriməyi bacarmır. Yenidən yeriməyə müvəffəq olduqda isə özlərini sanki bir tərəfə (insultun baş verdiyi tərəfə) dartıldıqlarını hiss edir.
İpsilateral (ocaq tərəfdə) qolun hipotoniyası. Beyinciyin funksiyasına dair bu əlamətin yoxlanması üçün xəstədən qolları birlikdə sürətlə yuxarıya qaldırmaq və aşağıya salmaq və bu hərəkətlər zamanı qolları hərəkətin ortasında dərhal dayandırmaq xahiş edilir. Simptomatik ipsilateral qolun (yəni infarkt ocağı olan tərəf) digər qolla müqayisədə cəld dayandırılması mümkün olmur və ipsilateral (ocaq tərəfdə) qol hərəkətinə davam etmiş olur. Bəzi xəstələrdə qolların yuxarıya qaldırılması və ya aşağıya salınması zamanı həm də ipsilateral (ocaq tərəfdə) qolun daha aşağı sürətlə hərəkəti müşahidə edilə bilər.
Görmənin dumanlanması və ya diplopiya. Bəzi xəstələr həm də ossillopsiyanı təsvir edir. Ossillopsiya isə görmə zonasında olan obyektlərin daim ritmik hərəkətdə olması yəni titrəməsi kimi anlaşılır. Bəzən isə obyektlərin əyilməsi və ya inversiyası da müşahidə edilə bilər.
Nistaqmus. Nistaqmus, demək olar ki, bütün xəstələrdə müəyyən edilir. Xüsusilə də, vertiqo və ya baş gicəllənməsi olan xəstələrin hamısında nistaqmus müəyyən edilir.
Ətrafların ataksiyası. Ətrafların ataksiyası uzunsov beyinin dorsolateral infarktın baş verdiyi tərəfdə müşahidə edilir. Əksər xəstələr ataksik yuxarı ətraf səbəbindən özlərini qidalandıra bilmir. Onlar hərəkət edən obyektləri barmaqları ilə düzgün təyin etməkdə də çətinlik çəkir.
Hissiyatla bağlı simptomlar və əlamətlər.
Uzunsov beyinin dorsolateral infarktını keçirmiş xəstələrdə hissiyatın pozulması geniş yayılmışdır.
Üzdə ağrı və ya digər xoşagəlməz hissiyatlar geniş rast gəlir və uzunsov beyinin lateral hissəsinin insultundan xəbər verir. Əksər hallarda bu V Kəllə Sinirinin onurğa nüvəsinin və V Kəllə sinirinin enən onurğa yolunun zədələnməsi ilə əlaqədardır. Üz ağrısı daha çox elektrik tok vurması və ya bıçaqla zərbə vurulması kimi təsvir edilir.
Bədənin kontralateral hissəsində və ətraflarda ağrı və temperatur hissinin itirilməsi uzunsov beyinin dorsolateral spinotalamik yolun zədələnməsi nəticəsində baş verir.
uzunsov beyinin dorsolateral infarktlarda ən çox yayılmış hissiyat pozuntusu üzün ipsilateral (ocaq tərəfdə) hissəsində və bədən və ətrafların kontralateral hissəsində ağrı və temperatur hissiyatının itirilməsidir.
Bulbar əzələlərin zəifliyi.
Bulbar əzələlər aşağı kəllə sinirləri ilə innervasiya olunur və medial medullaya keçən uzunsov beyinin dorsolateral infarktı zamanı bulbar əzələlərinin zəifliyi müşahidə edilir. Adətən pozuntu birtərəflidir.
Ambiquus nüvəsinin cəlb olunması ipsilateral (ocaq tərəfdə) damaq, udlaq və qırtlağın iflicinə səbəb olur və xəstələrdə səsin xırıltılığı və disfaqiya müşahidə edilir. Orofarinqeal əzələlərin iflici qidanın udlağın piriform (armudabənzər) cibində tıxanmasına səbəb olur. Xəstələr çox zaman qidanı udlaqda tıxanan qidanı öskürək və ya boğazı təmizləmə manevriəri ilə udlaqda çıxarmağa çalışır.
Müayinədə ipsilateral (ocaq tərəfdə) səs tellərinin iflici və səs çıxarma zamanı ipsilateral (ocaq tərəfdə) damağın qalxmaması müşahidə edilir. Uvula çox zaman insultun baş verdiyi tərəfə əks olan (kontralateral) tərəfə dönmüş olur. Dizartriya və dizfoniya geniş yayılmışdır. Bəzi xəstələrdə disfaqiya və aspirasiya özünü daha qabarıq şəkildə biruzə verir.
Aspirasiya və pnevmoniya qeyri-normal udlaq funksiyasının xüsusi əhəmiyyət kəsb edən ağırlaşmalarına aiddir. Hıçqırıq da geniş yayılmışdır və xəstələrə diskomfort yaradan simptomdur.
Respirator disfunksiya və ya tənəffüsün pozulması.
Uzunsov beyinin dorsolateral işemiyasının mühüm əlamətlərindən biri də respirator disfunksiyadır. Nəfəsalma və nəfəsvermənin kontrolu və onların avtonom şəkildə baş verməsi uzunsov beyinin ventrolateral hissəsi və medullar retikulyar zona ilə bağlıdır. Bəzi xəstələrdə avtonom şəkildə (iradədən asılı olmayaraq) tənəffüsə başlama çətinləşmiş olur. Bu özünü yuxuya getmə zamanı daha qabarıq göstərir.