Tıp Ders Notları Sayfası AIDS (Acquired Immünodefıcicncy Syndrome)

Son güncelleme: 20.06.2008 18:29

CA-CHALLENGE

AIDS (Acquired Immünodefıcicncy Syndrome)

Prof. Dr. Emin TEKELİ
İlk AIDS vakası 1981 yılında ABD'de Los Angeles, San Fransisco ve New York şehirlerindeki sağlık merkezlerinde çalışan klinisyenler ve epidemiyologların özellikle genç erkeklerde Pneumocystis carinii pnömonisi ve Kaposi sarkomu olgularını saptamasıyla tanımlanmıştır. HIV ilk kez 1983'de izole edilmesine rağmen, 1968'de St. Louis'li seksüel olarak aktif bir gencin saklanmış serumunda tespit edilmiştir.

1985'de ise HIV infeksiyonunu saptamaya yönelik serolojik testler kullanıma girmiştir. Günümüzde tüm dünyayı etkileyen bir pandemi haline gelen AIDS, özellikle genç erişkinlerde önemli bir morbitide ve mortalite nedenidir.

ETYOLOJİ

İlk defa 1983 yılının başlarında Pastör Enstitüsündeki araştırmacılar genç bir eşcinsel erkekten alınan örnekten retrovirus izole etmişlerdir. Hastada lenfadenopatinin olması nedeniyle bu virusa ilk defa lenfadenopati ile ilişkili virus (LAV) adı verilmiştir. Virusun diğer insan retrovirusları gibi T lenfositlerine tropizmi olması ve özellikle CD4 (T yardımcı) lenfositlerinde aktif olarak çoğaldığı tespit edilmiş ve HTLV-3 olarak isimlendirilmiştir.1986 yılında Uluslararası Virus Taksonomi Komitesi bu virusu insan immün yetmezlik virusu (HIV-1) olarak adlandırmıştır. Serolojik olarak benzer bir virus izole edilmiş ve HIV-2 olarak isimlendirilmiştir. HIV-1 dünyada yaygın bir dağılım gösterirken, HIV-2 Batı Afrika'da daha çok görülmektedir. HIV-1 ve HIV-2 arasında immünolojik çapraz reaksiyonlar bulunmaktadır. Birçok biyolojik karakterinin benzer olmasına karşın bazı farklılıklarda bulunmaktadır. HIV retroviridea ailesinin lentivirus alt grubunda yer almaktadır. HIV-1 ve HIV-2 virionları sferik yapıda olup ortalama 110 nm büyüklüğündedir. Olgun HIV virionu tek iplikli viral RNA genomu içerir. HIV-1 virusu ikozahedral yapısındadır ve dış yüzeyinde 72 çıkıntı içermektedir. HIV virusunun gen ürünleri başlıca 3 gruba ayrılır (Tablo 1). HIV virusu dış ortama oldukça dayanıksız bir virustur. Hasta bakımının yapıldığı infekte materyalle kontaminasyon halinde 1/10 çamaşır suyu ile dekontamine edilebilir. Hastanın elbise, çarşaf gibi eşyalarını 70? C'nin üzerinde, 25 dakika su ve deterjanla yıkamak yeterlidir. Kontamine tıbbi materyal tekrar kullanılacaksa 121? C'de 15 dakika buhar otoklavda veya etilen oksitle gaz otaklavında sterilize edilebilir. Bronkoskop, gastroskop ve diğer optik cihazlar etilen oksit ile sterilize veya %2'lik gluteraldehitte 45 dakika tutularak yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir.

Tablo 1: HIV Virusunun Gen Ürünleri

Gag proteinleri (grup spesifik antijen/core) viral nükleokapsidin bir parçasıdır. Virusun stabilitesini ve genomik RNA'ya direkt bağlanmayı sağlar.

Pol Proteinleri (polimeraz) enzimatik proteinlerdir. En önemli pol proteinleri RNA bağımlı DNA polimeraz veya revers transkriptazdır.

Env Proteinleri (zarf) zarf glikoproteinleridir ve dış ortamla bağlantıyı sağlar. Bu proteinler hedef hücreye bağlanmadan ve sitopatik hücre füzyonundan sorumludur.

İMMUNOPATOGENEZ

AIDS'in patogenezinde CD4 + T hücreler çok önemli role sahiptir. CD4 + T hücreler aynı zamanda B hücreleri ile, antijen sunan monosit / makrofaj hücreleri, sitotoksik hücrelerle (CD8) ve natural killer (NK) hücreleri ile yakından ilişkilidir. HIV-1 infeksiyonunun seyri ve immunopatogenez Şekil 1'de görülmektedir.

Primer infeksiyon: Primer infeksiyonlu hastaların %50-70'inde başlangıç döneminden 3-6 hafta sonra akut mononükleozis benzeri tablo oluşur. Bu dönem yüksek miktardaki viremi ile ilişkilidir ve 1 hafta ile 3 ay arasında HIV'e immün cevap oluşmaktadır. HIV-1 önce CD4+ hücreleri infekte eder ve bölgesel lenf nodlarına ya CD4+ hücreleri içinde ya da serbest olarak ulaşır. CD4+ sayısı azalır ve lenfopeni gelişir. İki dört hafta içinde CD8 T hücre sayısında artış olur ve total lenfosit sayısı artar. Akut fazdan sonra kanda tespit edilen HIV miktarında önemli bir düşüş olur. Ancak oluşan immünite viral replikasyonu tam olarak baskılayamamaktadır.

Asemptomatik Dönem: Primer infeksiyondan sonra, HIV spesifik immünitenin gelişmesi ve vireminin baskılanması ile birçok hasta asemptomatik bir döneme girer ki bu yıllarca sürebilir. Ancak hiçbir zaman mikrobiyolojik anlamda latent bir dönem olmaz. Bu dönem boyunca CD4+ T hücre kaybı zaman içinde devam eder. Bu dönemin sonunda, immun sistemin HIV virusu ile baş edememesi sonucu CD4+ hücre sayısı azalırken viremi artar. Bundan sonra AIDS hastalığı dönemine girilir.

HIV / AIDS EPİDEMİYOLOJİSİ

1980'li yıllardan bu yana AIDS epidemiyolojisinde önemli değişiklikler olmuştur. HIV ilk kez 1983'de izole edilmesine rağmen 1968'de St. Louis'li seksüel olarak aktif bir gencin saklanmış serumunda tespit edilmiştir. 1990'dan beri AIDS 25-44 yaşları arasında değişen genç erkeklerin ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır.1996 Temmuz ayında yapılan yayınlarda 21.8 milyon insanın HIV ile infekte olduğu bildirilmektedir. Bunların 20.4 milyonu (%94) gelişmekte olan ülkelerde bulunmaktadır. Bu sayının %63'ü Sahra Altı Afrika'da, %23'ü Güney ve Güneydoğu Asya'da ve %6'sı Latin Amerika'da yer alır.

Türkiye'de ilk AIDS vakası 1985 yılında bildirilmiştir. Sağlık Bakanlığı'nın 30 Eylül 1998 verilerine göre Türkiye'deki AIDS vakası 273, taşıyıcı sayısı 550, toplam 829'dur. Cinsiyet dağılımına baktığımızda; erkek vaka sayısı 620 (%74.7) iken, kadın vakalarının sayısı 209 (%25.3) dur. Dünyada olduğu gibi ülkemizde de seksüel olarak aktif dönem olan 25-34 yaş grubunda HIV infeksiyonu daha fazla görülmektedir. Türkiye'de risk gruplarına göre AIDS vaka ve taşıyıcılarının dağılımına bakıldığında, en büyük grubu %46.4 ile heteroseksüeller oluşturmaktadır. İkinci sırada %27.7 ile nedeni bilinmeyen vakalar gelmektedir ve bunu sırasıyla %10.1 ile iv madde bağımlıları, %9.1 ile homoseksüel ve biseksüeller, %4.3 ile transfüzyon alanlar, %1.6 ile hemofili hastaları, %0.8 ile anneden bebeğe geçiş izlemektedir.

HIV infeksiyonunun yayılımı primer olarak heteroseksüel ilişki iledir. HIV infeksiyonunun başlıca bulaşma yollarını inceleyecek olursak;

Cinsel yolla bulaşma: HIV'ın en önemli bulaşma yoludur. Cinsel yönden aktif her 100 erişkinden biri HIV ile infektedir. Her türlü cinsel temasla (homoseksüel, heteroseksüel, anal, oral, vajinal) bulaşmaktadır ve tek bir cinsel temas bulaş için yeterlidir. Ancak infekte kişiyle cinsel temas sayısı arttıkça risk de artmaktadır.

İnfekte kan, kan ürünleri ile bulaş: 1985 yılından beri kanda virus tespit edilmektedir ve dünyanın her yerinde kan ve kan ürünlerinin hastaya verilmeden önce test edilmesi yasal zorunluluktur. Kan transfüzyonu ile HIV infeksiyonu kadınlarda daha sıktır. Kan yoluyla bulaşmada sağlık personeli risk altındaki gruptur. HIV'ın iğne batması ile bulaşma riski %0.3'tür.

Enjektör yoluyla bulaşma: Intravenöz madde bağımlıları ortak enjektör kullanımı nedeniyle risk altındadırlar.

İnfekte anneden bebeğe bulaşma: HIV anneden bebeğe geçişi gebelik boyunca, doğum sırasında veya emzirme sırasında olabilmektedir.Risk %30 civarındadır.Annedeki viral yük de geçişi belirlemede önemlidir. Sezeryan doğumların bazı çalışmalarda effektif olduğu bulunmuştur.

HIV, salya, göz yaşı; el sıkışmak, sosyal öpüşme gibi günlük olaylarla; klozet, fincan, çatal bıçak, tabak, havlu gibi maddelerin ortak kullanımıyla; öksürük, yüzme havuzu, böcek (sinek ve sivrisinek) sokması ile bulaşmaz.

TANI ve TAKİP

HIV-1 infeksiyonunun tanısı virusun varlığına veya virusa serolojik cevabın oluşmasına bağlıdır. Anti HIV antikorları genellikle infeksiyondan 4-8 hafta sonra sirkülasyonda tespit edilebilir. Ancak bazen bu süre 6 aya kadar uzayabilir.

Anti HIV antikorlarının tespiti için kullanılan test ELISA'dır. ELISA'nın sensitivite (%95) ve spesifitesinin (%95-99) yüksek olması, ucuz olması ve uygulama kolaylığı nedeniyle HIV infeksiyonu tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. ELISA testinin sonucu pozitif, negatif veya belirsiz olmak üzere 3 biçimde değerlendirilir. ELISA ile pozitif veya belirsiz olarak saptanan sonuçlar doğrulama testlerine tabi tutulmalıdır ki bunun için en sık kullanılan test Western blot tekniğidir. ELISA ile yalancı pozitiflik kollejen doku hastalıklarında, malignitelerde, otoimmün hastalıklarda olabilir. HIV infeksiyonun diğer tespit yöntemleri; virus izolasyonu, PCR ve p24 antijeninin tespitidir. Bu iki yöntem daha çok anti HIV antikorlarının henüz pozitifleşmediği dönemde tanı amacıyla kullanılır.

HIV virusunun plazmadan veya periferik mononükleer hücrelerden direkt elde edilmesi araştırma laboratuvarlarında uygulanmaktadır. Antiretroviral tedavinin geliştirilmesi ve izlenmesinde, antiretroviral tedaviye direncin saptanmasında daha çok kullanılan yöntem viral yükün (genomik RNA'nın PCR ile kantitatif tayini) saptanmasıdır. ELISA veya Western blot ile değerlendirilemeyen bir sonuç elde edilmesi halinde de PCR'a başvurulabilir.

KLiNİK SEYİR ve BELİRTİLER

HIV infeksiyonu immün sistemin ağır baskılanmasıyla seyreden bir sendromdur. Bazılarında immün baskılanma kısa bir sürede ortaya çıkarken (1-6 ay), diğerlerinde bu süre daha uzundur (10-15 yıl). Bu farklılığın sebebinin hem konakçıya hem de virusa bağlı olduğu düşünülmektedir.

HIV infeksiyonunun evrelendirmesi: 1993'de CDC tarafından önerilen sistemde CD4+ T hücre sayısı ve klinik bulgular dikkate alınarak evrelendirme yapılmıştır (Tablo 2).

CDC 1993'deki AIDS tanımı A, B, C olmak üzere 3 kategoride incelenebilir:
A Kategorisi; asemptomatik HIV infeksiyonu, persistant generalize lenfadenopati (PGL), akut retroviral sendrom.

B Kategorisi; Basiller anjiomatoz, orafarengeal kandidiyaz, vulvovajinal kandidiyaz (Persistan, sık veya tedaviye dirençli), servikal displazi (orta veya ciddi), karsinoma in situ, konstitüsyonel semptomlar (38.5? C'e varan ateş, 1 aydan uzun süren ishal), oral hairy lökoplaki, herpes zoster, idiopatik trombositopenik purpura (İTP), listeriyoz, pelvik inflamatuar hastalık (özellikle tuba-ovarian abse ile komplike olan), periferik nöropati, diğer tanımlanamayan durumlar.
C Kategorisi; bronş, trakea ve akciğerde kandidiyaz, özefageal kandidiyaz, invaziv serviks kanseri , dissemine veya ekstepulmoner koksidiodomikoz, ekstrapulmoner kriptokokoz, kronik intestinal kriptosporidioz (1 aydan uzun süren), CMV retiniti, HIV'e bağlı ensefolapati, Herpes simpleks'e bağlı 1 aydan uzun süreli ülser veya bronşit, pnömoni veya özefajit, dissemine veya ekstrapulmoner histoplazmoz, kronik intestinal izosporiyaz (1 aydan uzun süren ishal), Kaposi sarkomu, Burkitt lenfoması, immünoblastik lenfoma, primer beyin lenfoması, dissemine veya ekstrapulmoner M. avium complex veya M. kansasii infeksiyonu, M. tuberculosis infeksiyonu (pulmoner ya da ekstrapulmoner), Pneumocystis carinii pnömonisi, tekrarlayan pnömoni, progresif multifokal lökoensefalopati, tekrarlayan salmonella bakteriyemisi, serebral toksoplazmoz, HIV infeksiyonuna bağlı erime sendromu.

Tablo 2: HIV infeksiyonunun evrelendirmesi

Klinik kategoriler
CD4+ T lenfosit sayısı A B C
Asemptomatik, akut
Asemptomatik, akut
Semptomatik(A ve C'de olmayan durumlar) AIDS
(1) > 500/mm3 A1 B1 C1
(2) 200-499/mm3 A2 B2 C2
(3) < 200/mm3 A3 B3 C3
PGL: Persistan generalize lenfadenopati

HIV'in bulaşması : Daha öncede belirtildiği gibi HIV infeksiyonu cinsel temas, infekte kan veya kan ürünleriyle, ortak enjektör kullanımı ve anneden bebeğe vertikal geçiş yoluyladır. Ancak bulaş şekli, infeksiyonun ortaya çıkış süresini etkileyen faktörlerden biridir. İnfeksiyonu kan yoluyla alanlarda virüs miktarı daha fazladır ve inkübasyon süresi daha kısadır (6-7 yıl). Bu süre cinsel temas yoluyla alanlarda 1-12 yıldır.

Primer HIV infeksiyonu: Primer HIV infeksiyonu %50-70 oranında virüsun alınmasından yaklaşık 3-6 hafta sonra görülür. Tipik klinik bulgular Tablo 3'de özetlenmiştir.

Tablo 3: Primer HIV İnfeksiyonunda Klinik Bulgular

Ateş Menenjit
Menenjit Ensefalit
Faranjit Periferal nöropati
Ensefalit Miyelopati
Baş ağrısı/retroor-bital ağrı Dermatolojik
Artralji/miyalji Letarji/halsizlik Eritematöz maküler döküntü
Anoreksia/kilo kaybı Bulantı/kusma/diyare Mukokutanöz ülserasyon

Bu sendrom akut viral sendroma benzemektedir. Semptomlar bir veya birkaç hafta içinde virüse immün cevaba veya plasmadaki virüs miktarına bağlı olarak ortaya çıkar.

Serokonversiyon : HIV antikoru vakaların >%95'inde virüsun vücuda girişinden 4-8 hafta sonra pozitifleşir. Bu döneme serokonversiyon dönemi denilmektedir.

Asemptomatik dönem : Virusun alınmasından klinik olarak infeksiyonun ortaya çıkması arasındaki süre çok değişkenlik göstersede ortalama olarak 10 yıl kabul edilmektedir. Bu dönem boyunca genellikle olgular asemptomatiktir ancak bazı hastalarda lenfadenopati ve seboreik dermatit olabilir. Bu dönemde virüsun lenf nodlarında çoğalması devam etmektedir ve CD4 + hücre sayısı >500/mm3'dir. Tedavi verilmeyen olgularda CD4 + hücre sayısının azalma oranı yılda 50/mm3'dir. Bu dönemde virusu PCR ile göstermek mümkündür.

Erken semptomatik dönem : Bu dönemde ateş, nedeni tesbit edilemeyen kilo kaybı, tekrarlayan diyare atakları, baş ağrısı gibi konstitüsyonel semptomlar görülür. Erken semptomatik dönemde seboreik dermatit, tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazis,oral kandidiyazis, herpes zoster,herpes simplex infeksiyonları,oral lökoplaki, sinüzit, bronşit, pnömoni gibi infeksiyonlar görülebilir. Bunun yanı sıra ITP, Kaposi sarkomu, pulmoner tüberküloz görülebilir. Fırsatçı infeksiyonlar da bu dönemde görülür. Bu dönemde CD4 sayısı 200-500/mm3'tür. Erken semptomatik dönemde antiretroviral tedavi başlanmalıdır.

Geç semptomatik dönem : Hastanın konstitüsyonel semptomları bu dönemde de devam eder. CD4+ hücre sayısı bu dönemde <200/mm3'dir. Fırsatçı infeksiyonlar ve neoplazilerin görülme riski artmıştır. Bu yüzden fırsatçı infeksiyonların tanı, tedavi ve profilaksisi bu dönem için önem taşımaktadır. AIDS ile ilişkili erime sendromu, demans ve periferik nöropati geç semptomatik dönemin özelliklerindendir. Daha önce tedaviye başlanmamışsa tedavi başlanmalı, tedavi alanlarda ise daha güçlü ajanlarla tedavi modifiye edilmelidir. Gerek fırsatçı infeksiyonların tedavisi gerekse de antiretroviral tedavi kişilerin yaşam süresini ve kalitesini artırmaktadır.

İleri evre: AIDS olarakta bilinen bu dönemde CD4+ hücre sayısı 50/mm3 altındadır. Bu dönemde de fırsatçı infeksiyonların tedavisi ve antiretroviral tedaviye devam edilir. Hem HIV infeksiyonunun kendisi hem de HIV'da görülen infeksiyonlar, neoplaziler ve bunların tedavisi birçok sistemi etkilemekte ve organ spesifik belirtilere neden olmaktadır.

Pulmoner Sistem Hastalıkları: En sık görülen pulmoner infeksiyon pnömonidir. En sık etken de Pneumocystis carinii'dir. Diğer bakteriyel pnömoniler, non spesifik interstisiyel pnömoni, Kaposi sarkomu, mikobakteriyel infeksiyonlar ve fungal infeksiyonlar da görülebilir. Balgam, bronkoalveolar lavaj, transbronşiyal veya açık akciğer biyopsileriyle alınan örneklerin incelenmesi ile tanı konur. Üst lobda kavitasyon tüberküloz aktivasyonu veya P. carinii pnömonisi olabilir. Hemoptizi, kriptokokal pnömoni, tüberküloz veya Kaposi sarkomunda görülebilir.

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları: Genellikle sekonder infeksiyonlara bağlıdır. Oral hairy lökoplaki ve Kaposi sarkomu oral mukozada görülebilir. Yüksek doz glukokortikoidler veya thalidomide tedavide yardımcı olabilir. Odinofaji ve retrosternal ağrı özefajiti düşündürür ve CMV, HSV veya kandidaya bağlı olabilir.Özefagus Kaposi sarkomu veya lenfoma ile invaze olabilir. Lenfoma ve Kaposi sarkomu mideyi de tutabilir. İnce ve kalın barsağın infeksiyonları HIV'deki en belirgin gastrointestinal infeksiyonlardır. Diyare, abdominal ağrı, genellikle ateş ve ciddi vakalarda kilo kaybıyla birliktedir. Kronik diyareye (1 aydan uzun) neden olabilecek etkenler arasında; salmonella, şigella, kompilobakter, mikobakteri, giardia, E. histolytica, kriptosporidiaz, isosporiozis veya C. difficile sayılabilir. HIV infeksiyonunda rektal lezyonlar da sık görülür. HSV reaktivasyonuna veya perirektal ülsere bağlı olabilir. Diğer görülen perirektal lezyonlar kondiloma akuminatum, Kaposi sarkomu ve intraepitelyal neoplazidir. HIV infeksiyonunda birçok hepatobiliyer hastalık görülebilir. Kriptosporidiosise, CMV'e veya Kaposi sarkomuna bağlı bilier, papiller stenoz veya sklerozan kolanjit rapor edilmiştir.Granülomatöz hepatitler mikobakteriyel veya fungal infeksiyonlara bağlı olabilir.

Hematolojik Sistem Hastalıkları: HIV'de sekonder infeksiyonlar neoplaziler veya ilaç tedavisine ikincil hematolojik sistem etkilenir. Anemi en sık görülen hematolojik anormalliktir. Nötropeni, trombositopeni kemik iliğinin baskılanmasına bağlı görülen diğer hematolojik bulgulardır. Lenfadenopati HIV infeksiyonunda en sık tespit edilen fizik muayene bulgularından biridir.

Üriner Sistem Hastalıkları: HIV infeksiyonunda renal tutulum AIDS'e bağlı olduğu gibi ilaç toksisitesinede bağlı olabilir. (Pentamidin, Amfoterisin B, Foskarnet, TMP-SMX). HIV'de görülen nefropatinin prototipi %80 fokal glomerulosklerozdur.

Dermatolojik Hastalıklar: Seboreik dermatit, eosinofilik püstüler follikülit, Kaposi sarkomu HIV infeksiyonunda görülen deri tutulumlarıdır. HSV'e bağlı eroziv orolabial, genital, perirektal lezyonlar görülebilir. İlaç tedavisine sekonder Stevens-Johnson sendromu, eritrodermi görülebilir.

Kalp hastalıkları: Dilate kardiyomiyopatiye sekonder KKY sık görülen klinik bulgudur. Kardiyopati antiretroviral tedaviye de bağlı olabilir. Kaposi sarkomu, kriptokoklar ve toksoplazmozis kalbi tutabilir. Perikardiyal hastalıklar Kaposi sarkomu, kriptokok infeksiyonuna, lenfomaya bağlı olabilir.

İmmünolojik ve Romatolojik Hastalıklar: İlaç allerjileri HIV infeksiyonunda görülen allerjik reaksiyonların en sık olanlarıdır. %65'i P. carinii tedavisi için kullanılan TMP-SMX'e bağlıdır. Bu lezyonlara eritematöz, morbiliform erüpsiyon, kaşıntı ve ateş eşlik eder. HIV infeksiyonu ile otoimmün hastalıklar arasında benzerlikler bulunmaktadır. SLE, RA ve Sjögren sendromu görülebilir. Hipogamaglobulinemi gözlenir. 'HIV veya AIDS'e bağlı artropati' görülmektedir ve genellikle kalça, diz gibi büyük eklemleri tutar. NSAİ ilaçlardan geniş ölçüde yarar görürler. İkinci, bir artrit şeklide 'ağrılı artikuler sendrom'dur(%10). Genellikle diz, omuz eklemlerini tutar. Zidovudin tedavisine sekonder lökositoklastik vaskülit bildirilmiştir. Septik artritler genellikle stafilokokal bakteriyemiye sekonderdir. HIV'de fungal infeksiyonlara ikincil artrit de bildirilmiştir.(Sporothrix schenkii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum)

Oftalmolojik Hastalıklar : %50 oranınada görülür. En sık görülen fundus muayene bulgusu atılmış pamuk manzarasıdır. Retinanın üzerindedir ve düzensiz kenarları vardır, hemoraji görülebilir ve CMV'e bağlı retinitten ayırımı zordur. CMV retiniti HIV'ın ileri evrelerinde görülür.

Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklar: En sık görülen metabolik anormallik hiponatremidir. Düşük serum düzeyi ile birlikte potasyum eksikliği varsa adrenal yetmezlik düşünülmelidir (%10). CMV adrenal bez hastalıklarında en sık görülen etkendir. Diğer nedenler mikobakteriyel infeksiyonlar, Kaposi sarkomu, kriptokokal hastalıklar, histoplazmozis ve ketokonazol toksisitesidir. HIV + hastaların %50'sinde hipogonadizm görülür. Gansiklovir tedavisine sekonder testikuler disfonksiyon gözlenebilir. Hastaların %67'si libidoda azalmadan %33'ü impotanstan şikayetçidir. Afrika'da yapılan çalışmalarda %25 kadında amenore tespit edilmiştir.

AIDS'e Bağlı Erime Sendromu: HIV infeksiyonunda %10 kilo kaybı ile birlikte intermitan veya sürekli ateş ve kronik diyaresi olan hastalardır. Miyofibril dejenerasyonuna bağlı kaslarda erime görülür.

HIV'de Görülen Neoplastik Hastalıklar: AIDS hastalarında çeşitli neoplastik ve premalign hastalıklar görülmektedir. Bunlar arasında Kaposi sarkomu, lenfoma, anus ve serviksin intraepitelyal neoplazileri sayılabilir.

Kaposi sarkomu: Multisentrik neoplazidir ve organlarda, müköz membranlarda ve deride multiple vasküler nodüller görülür. Kadınlarda 4 kat daha fazla görülmektedir. Kaposi sarkomu genelde HIV infeksiyonunun erken menifestasyonudur ve CD4+ T hücre sayısı normalken de görülebilir. Başlangıç lezyonu küçük, deriden kabarık, pembe-morumsu renkte nodül şeklindedir. Damarsal bir tümör olduğu için kırmızıdan mora, sarıdan kahverengiye kadar renk değişikliği gözlenir. Büyüklüğü 5 mm'den birkaç cm'e kadar olabilir. Lenf nodları, gastrointestinal sistem ve akciğerler en çok etkilenen organlardır. Kaposi sarkomu tanısı, şüpheli lezyonlardan alınan biyopsi ile konur. Tedavisi radyoterapi, kemoterapi, kriyoterapi veya bunların kombinasyonu şeklindedir.

Lenfoma: Lenfoma AIDS'in geç menifestasyonudur. Lenfoma CD4+ T hücre sayısının 200 /mm3 altında olduğu durumlarda daha sık görülmektedir. Başlıca 3 tipte lenfoma görülür. Bunlar grade III veya IV immünoblastik lenfoma (%60), Burkitt lenfoma (%20) ve primer SSS lenfomasıdır (%20). %90'ı B hücre lenfomasıdır. Standart tedavi yöntemleri ile bu grup hastada remisyon elde etme olasılığı belirgin farklılık göstermemekle birlikte, hastaların yaşam süreleri AIDS hastalığı olmayan gruplara göre daha kısadır.

İntraepitelyal displazi (Serviks veya Anus): Human papillom virüsüyle intraepitelyal neoplaziler arasında korelasyon mevcuttur.Yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi olan hastalarda da genellikle CD4+ T hücre sayısı <200 /mm3 dir. İntraepitelyal neoplazilerde kriyoterapi, lazer, konizasyon gibi lokal tedaviler uygulanır. 5-Fluorourasilin topikal kullanımı gerek tedavide gerekse profilakside kullanılmaktadır. Homoseksüel erkeklerde anal bölgenin yassı epitel kanseri sıklığı normal topluma göre 25-50 kat artmıştır.

TEDAVİ VE KORUNMA

HIV infeksiyonunun kesin tedavisi olmadığı için antiretroviral tedavinin amacı; yaşam süresini ve kalitesini artırmaktır. HIV infeksiyonunun tedavisinde ilk kullanılan ajanlar 'revers transkriptaz' inhibitörleridir. Revers transkriptaz; virus RNA'sından DNA sentezleyerek konakçı genomuna integrasyonunda önemli rol oynar. Bu enzimin iki tip inhibitörü vardır. 1) Kompetitif inhibitörler (dideoksi nükleosid analogları), 2) Allosterik inhibitörler (non nükleosid analogları)

Revers Transkriptaz inhibitörleri:

Zidovudin (ZDV, AZT) HIV infeksiyonunun tedavisinde kullanılan ilk ilaçtır.Viral RNA bağımlı DNA polimeraz (RT)'ın aktif bölgesine, memeli hücresi DNA polimerazından daha etkili bir biçimde bağlanmaktadır. Bu HIV replikasyonundaki selektif etkiyi açıklamaktadır. Ancak ZDV insan mitokondriyal DNA polimeraza bağlanarak miyopatiye yol açmaktadır. ZDV oral olarak iyi absorbe olmaktadır ve serum yarı ömrü yaklaşık 1 saattir. Karaciğerden glukronidasyona uğrayarak elimine edilir. Dozu günde 300 mg'lık tabletlerden 2 kez alınması şeklindedir. Tek başına veya kombine tedavi şeklinde uygulanabilir.En sık görülen yan etkileri anemi ve nötropenidir. Bulantı, iştahsızlık, metalik tat, abdominal ağrı, şişkinlik, diyare, baş ağrısı, miyopati, kas ağrısı ve erimesi, hepatotoksisite diğer görülen yan etkilerdir.

Didanozinddl, Videx) HIV infeksiyonunun tedavisinde lisans alan ikinci ilaçtır. Didanozin, CD4+ lenfosit sayısında artmaya ve p24 antijen düzeylerinde azalmaya neden olmaktadır. Aç karna alındığında iyi absorbe olmaktadır. Serum yarılanma ömrü 8-24 saattir. Günlük dozu 2x 200mg şeklindedir. Tek başına veya ZDV ile kombine şekilde uygulanabilir. En ağır görülen yan etkileri periferal nöropati ve pankreatittir. Diğer yan etkileri anemi, granülositopeni, lökopeni, retinal pigment epitelinde periferik atrofi, kardiyomiyopati, konvülziyonlar, diyare, ağız kuruluğu, baş ağrısı ve anksiyetedir.

Zalsitabin: (ddc, Hivid) HIV infeksiyonunda kullanıma giren üçüncü ilaçtır. Genellikle ZDV ile kombine edilir. ZDV+zalsitabin kombinasyonunun CD4+ hücre sayısını artırması, ZDV monoterapisinden daha iyidir. Oral absorbsiyonu iyidir. Serum yarı ömrü 1.2 saattir. Dozu günde 3 kez 200mg'dır. Böbreklerden elimine edilir.Görülen yan etkilerin en önemlisi periferik nöropatidir. Bundan başka döküntü, stomatit, pankreatit (fatal), özefajiyal ve penil ülser, kardiyomiyopati, ototoksisite, ateş, halsizlik, karaciğer yetmezliği, miyalji ve kaşıntıdır.

Stavudin: (d4T, Zerit) CD4+ T hücre sayısında artmaya, p24 antijenin serum seviyesinde azalmaya neden olur.Kombine tedavide kullanılır. Oral absorbsiyonu iyidir.Serum yarı ömrü 1 saattir ve %40 böbreklerden değişmeden atılır. Günlük dozu 2x 40 mg (60 kg üzerinde, 60 kg altında 2x30 mg)dır.En önemli yan etkisi ağrılı periferik nöropatidir. Nadir görülen diğer yan etkileri hepatik transaminazlarda yükselme, pankreatit, baş ağrısı ve gastrointestinal yakınmalardır.Hematolojik toksisite sık görülmez.

Lamivudin: (3TC, Epivir) En uzun serum yarılanma özelliğine sahip RT inhibitörüdür.Oral yararlanımı iyidir.Serum yarılanma ömrü 3-6 saattir. Önerilen doz 2x 150mg/gündür.%80 idrarla metabolize edilerek atılır. En sık görülen yan etkileri karın ağrısı ve diyaredir. Diğer görülen yan etkileri baş ağrısı, halsizlik, nöropati, pankreatit, karaciğer enzimlerinde ve bilirubinde yükselme ve trombositopenidir.

Nevirapin: (Viramune) HIV-1 RT'yi spesifik olarak inhibe etmektedir. HIV RNA'az üzerine inhibe edici etkisi vardır. Oral yararlanımı iyidir. Serum yarı ömrü 25-30 saattir.İlk 14 gün 1x 200 mg, daha sonra 2x 200 mg/gün dozunda uygulanır. Karaciğerde metabolize olur. En sık görülen yan etkiler, döküntü, baş ağrısı ve depresyondur. Hepatit ve Stevens-Johnson sendromu bildirilmiştir.

Delavirdin: (Rescriptor) Oral biyoyararlanımı yüksektir. Karaciğerde metabolize olur. Serum yarı ömrü 6 saattir. Önerilen doz 3x 400 mg/gündür. En sık görülen yan etkileri döküntü, baş ağrısı, halsizlik ve gastrointestinal yakınmalardır. Nadir görülen yan etkiler karaciğer enzimlerinde geçici yükselme, uykusuzluk, miyalji, anemi, trombositopeni, ürik asit düzeyinde yükselmedir.

Proteaz İnhibitörleri:

Saquinavir: (İnvirase) Onaylanan ilk proteaz inhibitörüdür. ZDV ve ddc ile sinerjistik etkili olduğu gösterilmiştir. ZDV ile kombine kullanıldığında CD4 sayısında belirgin artış sağladığı gözlenmiştir. Günlük doz 2-3 x 600 mg'dır. Serum yarı ömrü 1-2 saattir. En sık görülen yan etkiler ishal, karın ağrısı, bulantı, karaciğer enzimlerinde yükselme, sarılık, konfüzyon, konvülziyon ve baş ağrısıdır.

Ritonavir: (Norvir) Primer olarak karaciğer yoluyla metabolize olur. Serum yarı ömrü 3-5 saattir. Günlük dozu 2 x 100 mg'dır. En sık görülen yan etkiler bulantı, ishal, kusma, iştahsızlık, karın ağrısı, ağızda kötü tat hissi, ekstremitelerde parestezidir.

İndinavir: (Crixivan) Primer olarak karaciğerden metabolize olur. Serum yarı ömrü 1.5-2 saattir. Önerilen günlük doz 3 x800 mg'dır. En sık bildirilen yan etkiler asemptomatik indirekt hiperbilirubinemi ve nefrolitiazisdir.

Nelfinavir: (Viracept) Karaciğerden metabolize edilir. Serum yarı ömrü 3.5-5 saattir. Önerilen doz 3 x 750 mg'dır.En sık bildirilen yan etkisi diyaredir.

Tablo 4: Antiretroviral Tedaviye Başlama Zamanı

Durum Öneri
Semptomatik HIV olguları Tüm olgulara tedavi önerilir.
Asemptomatik, CD4 sayısı <500/mm3 Tedavi önerilir.(CD4 sayısı 350-500/mm3 arasında stabil seyreden (18-36 ay süreyle) ve plazma virüs yükü <5000-10000 HIV RNA/ml olanlarda geçiktirilebilir.)
Asemptomatik, CD4 sayısı >500/mm3 Viral yük >30000-50000 HIV RNA/ml plazma olanlarda tedavi önerilir.CD4 hücre sayısında hızlı düşüş olanlarda tedavi önerilir Viral yük >5000-10000 HIV RNA/m plazma olanlarda tedavi düşünülebilir.

Antiretroviral tedavi prensipleri: Antiretroviral tedaviye, bağışıklık sisteminde 'geri dönüşü olmayan' hasar meydana gelmeden önce başlamak gerekir. Antiretroviral tedavi planlanırken tedavi öncesindeki belirtilerin, CD4 sayısının, daha önceye ait tedavi öyküsü ve plazma virüs yükünün dikkate alınması gerekmektedir. Antiretroviral tedaviye ne zaman başlanacağı Tablo 4'de özetlenmiştir.

Viral replikasyonu yeterince baskılayamaması ve direnç gelişimi nedeniyle tedavide kombine ilaç kullanılmalıdır. Kombinasyon tedavisi ile erken dönemde plazmadaki virus yükünü saptanamayacak düzeylere indirmek, lenfoid dokulardaki çoğalma hızını azaltmak mümkündür. HIV infeksiyonununen önemli özelliği replikasyon sırasında mutasyon oranının fazla olmasıdır. Mutasyona uğramış viruslar bağışıklık sistemi tarafından tanınamaz ve hastalık ilerlemesi yeniden hız kazanır.Mutasyona uğramışlarda antiretroviral tedaviye de direnç söz konusudur. Kombinasyon tedavisi ile erken dönemde çoğalmayı maksimum düzeyde baskılayarak dirençli suşların ortaya çıkışı geciktirilebilir.

AIDS'DEN KORUNMA

AIDS'den korunma bulaş yollarına göre incelenebilir.

Kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşın önlenmesi: 1985 yılından beri ülkemizde kan ve kan ürünleri HIV açısından incelenmektedir. Test edilmemiş kan ve kan ürünlerinin kullanılmamasıyla bulaş büyük ölçüde engellenebilir. Test edilmiş kan ve kan ürünlerinin kullanılmasıyla bulaş durumunda; hastanın serokonversiyon öncesi dönemde olduğu veya kullanılan testlerin duyarlılığının yeterli olmadığı düşünülebilir. İntravenöz madde bağımlılarını da bu grup içersinde inceleyecek olursak, ortak enjektör kullanımı da risk oluşturduğundan tek kullanımlık enjektörler ve enjektörlerin paylaşılmaması da bulaşı azaltacaktır.

Cinsel yolla bulaştan korunma: En sık bulaş yolu olması nedeniyle, korunmada en önemli kısım cinsel yolla bulaşa karşı korunma oluşturmaktadır.Tek eşlilik, güvenli seks (cinsel temas sırasında kondom kullanılması gibi), homoseksüel ilişkiden kaçınmak gibi önlemler önerilir.

Anneden bebeğe geçişi önlemek: HIV pozitif kadınların hamile kalmamaları, HIV pozitif annelerin bebeklerini emzirmemesi önerilir. Zidovudin tedavisinden aşağıda bahsedilmiştir (Bkz. Vertikal bulaşın önlenmesi).

Temas sonrası korunma : İnfekte partner ile korunmasız tek anal veya vajinal temas ya da bir kez HIV ile kontamine olmuş enjektörle temas ile HIV infeksiyonu gelişmesi mümkündür. Korunmasız anal temas ile HIV geçiş riski %0.8- 3, vajinal temasta %0.05-0.1, kontamine iğne batması ile %0.3'dür. Bu risk oranları ihtiyatla karşılanmalıdır çünkü kişinin infeksiyözitesi ve kişinin duyarlılığını artıran pek çok faktör bu oranlarda etkilidir. Kişiler seksüel ya da enjeksiyonla temas nedeniyle başvurduğunda temasla ilgili ayrıntılı bilgi alınmalı, anti HIV testi ve diğer seksüel geçişli hastalıklar açısından takibi önerilmelidir. Korunmasız anal-vajinal temas, HIV infekte kişiyle iğne paylaşma gibi yüksek riskli temaslarda kemoprofilaksi önerilir. Ancak sürekli yüksek risk altında bulunan kişilerde bir çok kez profilaksi efektif değildir ve indirekt olarak HIV infeksiyon riskini artırabilir. Partnerin HIV durumu bilinmiyorsa test yapılarak tedavi başlanır.Test negatif gelirse tedavi kesilir. Temas sonrası kemoprofilakside ZDV 3x 200 mg/gün, Lamivudin 2 x 150 mg/gün 4 hafta verilir. Temastan sonra 72 saat içinde başlanması tavsiye edilir. Eğer kaynak olan AIDS hastasının infeksiyözitesi yüksek ise ya da nükleozid analogları ile tedavi görmüşse İndinavir gibi bir proteaz inhibitörü 3x800mg/gün de ilave edilir. Temas sonrası profilaksi konusunda mesajların çok dikkatli bir şekilde verilmesi gereklidir. Riski az olanlara temas sonrası profilaksi verilmesi diğerleri için riski artırır.

Vertikal bulaşın önlenmesi: HIV ile infekte olan ve antiretroviral tedavi almayan annelerden doğan bebeklerin HIV olma ihtimali %15-35'tir. Daha önceden uzun süre ZDV kullanma öyküsü olmayan kadınlarda ZDV tedavisinin anneden bebeğe HIV geçişini önlemede etkili olduğu bilinmektedir. Anneye antepartum ve intrapartum dönemde, bebeğe doğumu takiben ilk 6 hafta boyunca ZDV verilmesinin vertikal bulaş riskini %24.8'den %7.8'e düşürdüğü belirlenmiştir. Vertikal bulaşın önlenmesi için önerilen tedavi rejimi; gebeliğin 14-34. haftalarından başlayarak doğuma kadar geçen sürede 5 x 100 mg/gün ZDV po başlanır. Doğum eylemi başladığında 1 saat içinde 2 mg/kg ZDV iv yükleme dozunu takiben 1 mg/kg/saat hızında iv infüzyon doğum eylemi bitene kadar uygulanır. Daha sonra doğumdan sonraki ilk 8-12 saat içinde bebeğe 2 mg/kg dozunda oral ZDV başlanması ve ilk 6 hafta boyunca devam edilmesi önerilmektedir.

HIV infeksiyonundaki fırsatçı infeksiyonların tedavisi: HIV infeksiyonundaki fırsatçı infeksiyonlar önemli mortalite ve morbidite nedenidir. %80 HIV dışındaki infeksiyonlardan hastalar kaybedilmektedir. Bunlar arasında bakteriyel infeksiyonlar birinci sırada gelmektedir. Fırsatçı infeksiyonlar, tedavileri ve profilaksileri aşağıda özetlenmiştir.

İnfeksiyöz ajan Klinik Tedavi Profilaksi
P. carinii Orta şiddette pnömoni TMP-SMZ
15-20 mg/kg/günpo.
+
Dapson 100 mg po.
Klindamisin 600 mg
po. qd + Primakin 15 mg po. Pentamidin 3-4 mg/kg/ gün iv. Pentamidin 300 mg/gün aerosol

TMP-SMZ 1tb 7g
Pentamidin 300mg/gün
(aerosol)
Folinik asit 25 mg/hf po.
Ciddi pnömoni TMP-SMX 15- 20
mg/kg/g ıv (14-21 g) Pentamidin 3-4 mg /kg/g ıv (14-21 g) Klindamisin 900 mg ıv 8st sonra 450 mg qd

Dissemine hastalık

Yukarıdaki tedavilerden biri

Toxoplasma
gondii Ensefalit, beyin
absesi, koryoretinit,
Miyokardit Sulfadiazin 1-2 g po qd
+
Primethamin 25-
100 mg
+

Folinik asit 10-20 mg po Klindamisin başlangıçta 200-400 mg ıv qd + Primethamin 25- 100 mg + Folinik asit 10-20 mg qd

TMP-SMX 1tb qd
Isospora belli Diyare TMP-SMX 1 tb po qd 10 g sonra bid 3 hafta
Bilinen spesifik tedavisi yok
Bilinen spesifik tedavisi yok

Mycobacterium
avium complex Klaritromisin 500
mg po bid veya
Azithromisin 1200 mg hf

İnfeksiyöz ajan Klinik Tedavi

Profilaksi
Dissemine
Hastalık Ethambutol 15 mg/kg /g
+
Rifabutin 600mg/g + Klaritromisin 100 mg po bid

Mycobacterium
tuberculosis Asemptomatik
ppd + İzoniazid 15 mg/kg
po hf/2 g 300 mg/g po 1 yıl + Pridoksin 50 mg/g

Akut hastalık İzoniazid 300mg/g po 1yıl + Rifampin 600 mg/g po 1yıl + Pirazinamid 30

Candida Vajinit, boğaz Flukonazol 200
mg po 7-14 g
Amfoterisin B 0. 25 mgmg/kg/g ıv 7-10 g Nistatin

Cryptococus
neoformans Menenjit, beyin
absesi, pnömoni, Amfoterisin B 0.3
mg/kg7g ıv
+

Flukonazol 200
mg/po
Dissemine hasta. Flucytosin 150 mg/kg/g po 6hf

Histoplasma
CMV Dissemine hasta
pnömoni Amfoterisin B0.
6-1 mg/kg/g
sonra Itrakonazol 200 mg bid

Retinitis,kolit Gansiklovir 5 mg/kg
bid 14 g

Gansiklovir 1g po
Özefajit ve Foskarnet 90 mg/kg

Pnömoni bid 14 g

Herpes simplex Rekürren ülser Asiklovir 200-400 mg/g x5 po

Özefajit Asiklovir 5 mg/kg iv tid 10-14 g

VZV Kutanöz, retinal Asiklovir 800 mg

nekroz po5id