1. Ana Sayfa
  2. Azərbaycan
  3. Xoruldama Və Yuxu Apnesinde Cərrahı Müalicə

Xoruldama Və Yuxu Apnesinde Cərrahı Müalicə

Son güncelleme: 01.12.2011 08:26
Nerissa-Su Nerissa-Su foto
  • Xoruldama Nədir - Xoruldama Müalicəsi - Yuxu apnesi - Yuxu apnesi Müalicəsi


    Xoruldama Və Yuxu Apnesinde Cərrahı Müalicə


    Xoruldama və yuxu apnesi xəstələrində cərrahi yanaşma qərarı bir çox faktora bağlıdır. Xəstələrin şikayətləri sadə bir horlamadan ağciyər qan təzyiqi artımının yoldaşlıq etdiyi ağır bir klinika cədvələ qədər dəyişənlik göstərə, tıxanma sahəsi tək bir bölgə ilə məhdud olmayıb bir neçə anatomik bölgə fərqli dərəcələrdə hadisəyə katılabilmektedir.

    Xəstələrin ümumi vəziyyəti və yüksək təzyiq, şəkər xəstəliyi, ürək xəstəliyi kimi digər tibbi problemləri də cərrahi qərarı vermədə əhəmiyyətli rol oynayır.

    Çox müxtəlif əməliyyat texnikalarının istifadə edilə bildiyi bu xəstəlik qrupunda əməliyyat qərarını düşündürən əsas nöqtələr;

    Yuxu analizində (Polisomnografi) RDI'ın (Respiratory disturbance index) 20 ° nin üzərində olması,
    Polisomnografide Qan Oksigen doygunluğunu% 90-ın ​​altında müəyyən olunması, ·
    Gün boyu yuxu halı kimi şikayətlərin gündəlik həyatı təsir etməsi, ·
    Diqqətə çarpan ürək ritm pozuqluğu olması, ·
    Xəstənin müayinəsində şikayətləri izah edəcək diqqətə çarpan anatomik · problemlərin müəyyən olunması,
    Digər konservatif müalicə metotlarından fayda görməmiş olması, ·
    CPAP müalicəsinə uyğunlaşma sağlayamaması, ·
    Əməliyyatın edilməsinə maneə təşkil edəcək tibbi problemin olmamasıdır. ·

    A. Yumşaq damağa istiqamətli əməliyyatlar

    Bu cür cərrahiyyə məqsəd kiçik dil və yumşaq damaq arxasındakı hava pasajının həcminin artırılması və toxumalardakı çökmə meylinin azaldılmasının. Ən sıx cərrahı tətbiq olunan bölgə olmasına qarşı xəstələrin yalnız dörddə birində problem yalnız bu bölgə ilə məhduddur.

    Xəstələrin yarısına yaxın bir nisbətində damaq ilə birlikdə dil kökü ya da burun bölgəsində də problem vardır. Nəticə olaraq xəstələrin% 75-də az və ya çox miqdarda yumşaq damaq və kiçik dil problemi olduğu deyilə bilər.

    Yumşaq damağa istiqamətli ediləcək cərrahiyyənin tipi isə problemin ağırlığına və hava yolu tıxanması edən səbəbə görə dəyişənlik göstərir. Ediləcək müdaxiləyə qərar verərkən yuxu analizinin ilə yanaşı kiçik dil (Uvula), yumşaq damaq, boğaz arxa yan divarları (lateral farengeal lentlər) və badamcıqlar diqqətlə dəyərləndirilməlidir.

    Ümumi olaraq beş tip cərrahi yanaşma vardır;

    1. Damaq radyofrekans tətbiqləri: Radyofrekans ilə yumşaq damaq toxuması içərisinə verilən enerji ilə mukoza altındakı toxumalara və damaq əzələlərində büzülme və sərtləşmə ilə yaxşılaşan istilik ziyanı yaradılması prinsipinə əsaslanır. Nəticə olaraq yumşaq damağın hava axınının yaratdığı vakuum ilə titrəmə və çökməyə meylində azalma olar. Qenerasiya ofis şəraitində lokal anestezi altında edilə.

    Yumşaq damaktaki qalınlaşma, degenerasiya və sallanma məhdud miqdarda olduğu, ümumiyyətlə xoruldama şikayəti olub diqqətə çarpan apnesi olmayan xəstələrdə və ya yüngül yumşaq damaq problemi olub apne səbəb olan əsl patoloji digər bölgələrdə olduğu xəstələrdə seçim edilir. Bədən kütlə indeksi (Body mass index) 25-i altında olan xəstələrdə daha yaxşı nəticə alınmaqdadır, 25-i üzərindəki dəyərlərdə nəticələr getdikcə kötüleşmektedir.

    2.Yumuşak damağa edilmiş tibbi tətbiqi (Pillar Implant): Pillar proseduru, yuxu apnesinin və xoruldama anatomik ünsürlərindən biri olan yumşaq damağın xoruldama səsində təsirli olan titrəyişini və havayolunun tıkamasına səbəb olan zəifliyinə azaltmaq üçün yumşaq damağa üç ədəd kiçik implant yerləşdirilməsi işlemidir.Bu implantlar yerləşdirildiyində, yumşaq damağa strukturca dəstək təmin edərlər. Zaman keçdikcə, bədənin təbii toxumasının bu implantlarla qaynaşması yumşaq damağın struktur bütövlüyünü və sərtliyini artırır.

    Pillar implantları, ağız içindən görünməyəcək şəkildə və udma ya da danışma ilə hissedilmeyecek və ya udma ya da danışmağı maneə törətməyəcək şəkildə hazırlanmışlar. Implantlar lokal anestezi ilə ofis şəraitində də yerleştirilebilmekte, çoxu xəstə əməliyyatın edildiyi gün normal bəslənməsinə və aktivitesine geri dönebilmektedir. Bu müalicə üsulu yuxu analizi nəticəsində sadə xoruldama ya da yüngül dərəcədə yuxu apnesi müəyyən olunan və fiziki müayinədə yumşaq damaqda irəli dərəcədə deformite saptanmayan xəstələrdə seçim edilir.

    Pillar proseduru xoruldama və apne istiqamətli digər əməliyyatlarla birlikdə kombinə olaraq da tətbiq oluna bilməkdədir.

    Bu proseduraya də Radyofrekans kimi bədən kütlə indeksi (Body Mass Index) 25-i altında olan xəstələrdə daha yaxşı nəticə alınmaqdadır.

    3. Kiçik dilin qısaldılması (Uvulektomi): Uvula vəzifəsi udma əsnasında yemək kütləsini yemək borusunun üst qisiminə doğru istiqamətləndirmək, qidaların genik qaçmasının qarşısını almaq və genik gələn sümük axıntısının yemək borusuna getməsini asanlaşdırmaqdır.

    Həddindən artıq xoruldama zamanla Uvula ödemlenerek uzanıb kalınlaşmasına yol aça bilər. Xəstələrin çox az bir qismində xoruldama və yuxu apnesinin səbəbi tək başına uzun və / və ya qalın bir Uvula. Bu səbəbdən son dərəcə seçilmiş faktlarda yalnız uvulektomi tətbiq olunur. Uvulektominin fəsadları tez rastlanmamakla birlikdə qanama olmasıdır.

    4. Laser uvulopalatoplasti: 1990-cı illərin əvvəlində LAUP'un (Laser Asisted Uvulo-Palatoplasty) tanıtılmasıyla sıxlıqla istifadə edilməyə başlanan, ofis şəraitində də tətbiq oluna bilən bir texnikadır. Yalnız sadə xoruldama faktlarında ya da yüngül-orta şiddətdəki yuxu apnesi faktlarında istifadə təklif edən fərqli görüşlər vardır.

    Lazer ilə aparılan LAUP'un ən əhəmiyyətli problemi əməliyyat sonrasında ibarət olan şiddətli ağrıdır. Bu dezavantajı son illərdə texnikanın böyük ölçüdə tərk edilməsinə gətirib çıxarmışdır.

    5. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP): Yuxu apnesi sindromlu xəstələrdə ən sıx tətbiq olunan əməliyyat texnikasıdır. Təməl olaraq kiçik dil (uvula) yumşaq damaq və badamcıqların (tonsiller) yaratdığı həcmin kiçildilməsi əsasına söykənər (Şekil 3). Sadə xoruldama xəstələrinin 85%-ində, yuxu apnesi sindromlu xəstələrin% 25-75-də müvəffəqiyyətli olduğu ifadə edilməkdədir.

    UPPP əməliyyatlarından sonra müvəqqəti olaraq qidaların genik qaçışı (velofaringeal çatışmazlıq), qanama, infeksiya, genik axıntı şikayəti, udma çətinliyi, dad alma pozuqluğu və dildə uyuşma hissi meydana gələ bilməkdədir. Həddindən artıq dərəcədə kilolu olan xəstələrin anestezisinde diqqətli olunmalıdır. Ən sıx rast gəlinən və xəstələrin tez-tez şikayətçi olduqları problem əməliyyat sonrası ağrıdır. Əməliyyat sonrasında gedərək azalmakla birlikdə xüsusilə ilk 5-7 gün diqqətə çarpan ağrı şikayəti sıxlıqla izlənilməkdədir.

    Uzun dövr şikayət səbəbi ola bilən ağız quruluğu, gərilmə hissi və genik axıntısı Uvula vəzifəsinin yapılamamasından qaynaqlanar.
    B. Dil kökünə istiqamətli əməliyyatlar
    Yumşaq damaq bölgəsini taxıban xoruldama və yuxu apnesi sendromundan ən tez məsul olan bölgə dil arxası bölgədir. Bu səbəblə bir çox xəstədə hər iki bölgəyə də müdaxilənin edilməsi gerekebilmektedir.

    Xüsusilə kilolu və bədən kütlə indeksi (BMI) yüksək olan xəstələrin bədən ağırlığının 10%-i qədər kilo vermələri vəziyyətində dil kökü bölgəsindən qaynaqlanan şikayətlərində azalma olma ehtimalı çoxdur. Bu səbəblə təcrid olaraq dil kökündə problem müəyyən olunan xəstələrdə BMI yüksək olması vəziyyətində əməliyyat planlanmadan əvvəl mütləq kilo verməyə istiqamətli texnikalar sınanmalıdır. Diqqətə çarpan yumşaq damaq patolojisi olan xəstələrdə orta və ya şiddətli apne olması vəziyyətində burun və damağa istiqamətli cərrahı əvvəlcə edilə bilər. Hər iki qrupda da kilo verməyə istiqamətli iş dövründə lazım olsa CPAP istifadə edilməlidir.

    Məskunlaşmas səbəbi ilə cərrahiyyəsi həm xəstə həm də cərrah üçün çətinlikli ola bilən, əməliyyat sonrası problemlərin hətta ölüm riskinin nisbi olaraq daha yüksək olduğu dil kökü bölgəsi üçün tətbiq olunan müxtəlif cərrahı metodlar vardır.

    1. Lazer midline glossektomi:
    Ağız içindən tətbiq olunan bir lazer köməyi ilə dil kökünün orta xəttində 2.5x5cm 'lik bir dil kökü toxumasının çıxarılması əməliyyatıdır. Eyni zamanda dil kökü limfa toxumasının (dil badamcıqların), və bəzi qırtlaq strukturlarının kiçildilməsi də tətbiq oluna bilər. Bu əməliyyatlar sonrasında toxumalardakı şişmə ya da qanamağa bağlı Hava yolunun tıxanması ehtimalına qarşı müvəqqəti olaraq boyundan hava yoluna balon yerləşdirilməsi (Trakeotomi) lazımdır.

    2. Dil plastisi (Lingualplasti):
    Lazer midline glossektomiden daha geniş bir toxuma çıxardılmasını ehtiva edən bu yanaşmada da trakotomi açılması şərtdir.

    3. Dil kökü radyofrekans tətbiqləri:
    Dil kökünə radyofrekans tətbiq edilməsi ilə toxuma içində inkişaf edən ziyanın sərt yaxşılaşma toxuması ilə yaxşılaşması nəticəsində dil kökü həcmində azalma gözlənilir. Lokal anestezi ilə ofis şəraitində də tətbiq oluna bilən bu üsulun müsbət nəticələrinin izlənilə bilməsi üçün 4-6 seans tekrarlanma vacibliyi ən əhəmiyyətli dezavantajınız. Dil kökündə böyümə müəyyən olunan yuxu apnesi xəstələrində digər cerrahilerle eyni seansda kombinə olaraq tətbiq oluna bilər. Bu bölgədə tətbiq olunan digər üsullara görə fəsad ehtimalı diqqətə çarpan olaraq az olub trakeotomi gerektirmemektedir.

    4. Ağız döşəməsində genioglossus əzələsinin inkişaf:
    Dil kökü bölgəsində ən çox həcm artımını təmin edən əməliyyatdır. Bu texnikala dili önə çəkən ən əhəmiyyətli əzələ olan genioglossus alt çənə sümüyünün daxili hissəsində bağlı olduğu sümük bölgəsi ilə birlikdə önə doğru çəkilməkdə səbəbindən dil arxası sahədə genişləmə olmaqdadır.

    Yuxu əsnasında əzələlərdə yaranan boşalma (hipotoni) və REM yuxusundakı tam hərəkətsizlik (aton) dilin geriyə düşməsinə gətirib çıxardığından genioglossus əzələsinin gərilməsiylə dilin yuxu əsnasındakı geriyə düşməsinin qabağına keçilmiş olunur.
    C. Digər texnikalar

    1. Hyoid myotomi və hyoid sümüyün asılması:
    Dil arxasındakı bölgədə Hava yolunun hava axınına müqaviməti genioglossus əzələsinə və boyundakı hyoid adı verilən sümüyə keçid əzələləri asılıdır. Genioglossus'un inkişaf bu kassa bağlı poblemi həll edib dil arxası həcmi artırarkən hyoid sümüyünə keçid əzələlərin gərilməsiylə də dil kökü altındakalan hava pasajının çökməsi maneə törədilər.

    2. Asqı dikişi (Suspension Şturm):
    Bu texnikada ağız bazası yolu ilə ya da çənə altından edilən kesi ilə alt çənə sümüyünün daxili hissəsinə ulaşıldıktan sonra bu bölgəyə xüsusi bir cihazla bir vida yerləşdirilir. Daha sonra buraya bağlanacaq erimeyen bir iplik xüsusi bir iynə köməyi ilə dil kökündən keçirilərək digər tərəfə qayıdacaqdır və bağlanar Əməliyyat sonrası bir neçə gün bəslənmə çətinliyi ola bilməkdədir. Bu yanaşmanın ən əhəmiyyətli ağırlaşması əməliyyat sonrası toxumalarda şişlik (şiş) inkişafının. Dil hərəkətlərində əhəmiyyətli bir məhdudiyyət gətirib çıxarmayan əməliyyat ancaq dil ucunun hərəkətini qismən azaldır. Erkən dövr sonuşları yaxşı olamkal birlikdə zamanla tikin toxuma içində sürüşməsi ilə müvəffəqiyyət azalmaqdadır.

    3. Üst və alt çənə sümüklərinin inkişaf (Maksillomandibuler osteotomi paylaşdırmaq və):
    Yuxarıda bəhsi keçən əməliyyatlar birinci faza dil arxası bölgə texnikalarıdır. Birinci fazın müvəffəqiyyətsiz və ya qeyri-kafi qalması vəziyyətində ikinci faza gündəmə gəlir. Maksillomandibuler ilerletme üzün orta bölgəsinin, sərt damaq və mandibula önə kaydırılmasını ehtiva edən ciddi bir əməliyyatdır. Bu əməliyyatda arxa hava yolu genişləndirilmiş, genioglossus gerginleştirilmiş olar. Ayrıca ağız içi həcmi artırılmış olmaqdadır. Yer dəyişdirən sümüklərin arasına bədənin digər bölgələrindən gətirilən sümük parçalarının yerləşdirilməsi lazımlıdır.

    4. Burun əməliyyatları:
    Xoruldama və yuxu apnesiyle müraciət edən hər xəstədə burun və genik araşdırılmalıdır. Bir çox xəstədə burun içində əyiklik ya da et böyüməsi kimi bir problemə rast gəlinir.

    Damaq və dil kökündə diqqətə çarpan patologiya saptanmayan xəstələrdə və CPAP namizədlərinin burunda ciddi tıkanıklık olması vəziyyətində əvvəlcə bu problem çözülmelidir.

    Damaq ya da dil kökü bölgəsinə müdaxilə planlaşdırılan xəstələrdə eyni seansda buruna müdaxilə ediləcəksə tampon istifadə texnikaların tətbiq olunması əməliyyat sonrası dövrün daha rahat keçməsini təmin edəcək.

    5. Boyundan Havayoluna Kanül yerləşdirilməsi (Trakeotomi):
    Yuxu apneli xəstələrdə iki halda trakeotomi lazımdır. İlk qrupu ağır yuxu apnesi olan O2 saturasyonu çox aşağı, ürək ritm problemləri olan CPAP'i istifadə lakin kifayət qədər fayda görə bilməmiş xəstələr təşkil edir. RDI'i 50nin üzərində O2 saturasyonu% 60'ın altında isə və / və ya ciddi ürək ritm pozuqluğu varsa trakeotomi açılmalıdır.
    İkinci qrup isə cərrahi sonrası ödəmə bağlı üst tənəffüs yolu tıxanması riski olan xəstələrin.

    Əməliyyat sonrası təqib
    RDI'ı 20in üzərində olan və ciddi ürək ritm problemi olan xəstələrin risk altında olduğu qəbul edilərək əməliyyat sonrası bir gün reanimasiyada izlenmeye uyğun olacaq.

    Xəstələrin az hamısında əməliyyat sonrasında müxtəlif səviyyələrdə ağrı kəsici ehtiyacı vardır. Xüsusilə RDI'ı yüksək olan xəstələrdə sakitləşdirici xüsusiyyəti olan ağrı kəsicilər istifadə. Xəstəxanada təqib müddətində ağrını nəzarət etmək daha asandır. Taburculuğu taxıban yaxşı bir ağrı kəsici müalicə planlanmalıdır. Əməliyyat sonrası ağrı azalaraq iki həftəyə qədər sürebilmektedir. Damaq və dil arxası bölgələrin Cərrahısında taxıban antibiotik verilərək regional yara infeksiyasının inkişafı engellenmelidir; əks halda udma çətinliyi və ağrı şikayətinin dərəcəsi və müddəti artacaq. Xəstələr ağız yolu ilə kifayət qədər bəslənməyə başlayıb ağrıları idarə altına alınınca xəstəxanadan edilməlidirlər.

    Əməliyyat sonrasında eyni anatomik bölgədə inkişaf edən tıxanmalar səbəbi qeyri-kafi cərrahi yanaşma, yumşaq toxuma zəifliyinin çox olması, ya da xəstənin kilo alınmasına bağlı regional yağ yığılmasıdır.

    Müalicəni qəbul etməyən, ya da uyğun üsullarla müalicə edilə bilməyən xəstələrdə zamanla hipertansiyon, ürək çatmazlığı, ürək damar xəstəlikləri kimi narahatlıqlar əmələ gələ bilər. Xəstələrin rdi skorları artdıqca bu cür problemlərin görülmə sıxlığının artması gözlənilməlidir.
    Yuxu apnesi sindromu cərrahısında diqqət ediləcək mövzular

    Yuxu analizində (Polisomnografi) rdi 40-dan çox və / və ya qandakı · Oksigen doygunluğu% 80in altına müəyyən olunan xəstələrdə cərrahi müdaxilədən əvvəl iki həftə ərzində CPAP tətbiq olunmalıdır. CPAP tətbiqinə əməliyyat sonrasında idarə polisomnografi edilənə qədər davam edilməlidir. Bu qrupda olub CPAP və BiPAP'ı tolere edə bilməyən xəstələrdə əməliyyat zamanı trakeotomi açılmalıdır.

    Əməliyyat əvvəlində sakitləşdirici, tənəffüsü zəiflədici təsiri ola biləcək · dərman və maddələrin qəbulundan qaçınılmalı, xəstə uyutulurken təcili müdaxilə ehtimalına qarşı cərrah əməliyyat otağında hazır olmalıdır.
    Anesteziya zamanı tənəffüs kanalına qoyulan balon xəstələr tamamilə · oyandıqdan sonra çıxardılmalıdır. Balonun erkən çıxarılması qırtlaqda sıxılma və bağlanmağa (laringospazm) yol aça bilər.

    Birdən çox bölgədə cərrahı prosedura tətbiq olunan və / və ya diqqətə çarpan · ürək-ağciyər narahatlığı olan xəstələr əməliyyat sonrası 1 gecə reanimasiyada izlənilməlidir.

    Əməliyyat sonrasında xəstə tərəfindən idarə edilə bilən ağrı idarə · sistemləri (PCA-Patient Controlled Analgesia) diqqətli istifadə, tənəffüs üzərinə təsiri olan ağrı kəsicilər istifadə.

    Xəstələr ancaq ağız yolu ilə kifayət beslenebildikten, qənaətbəxş ağrı · nəzarəti təmin edildikdən və əməliyyata bağlı şiş kifayət qədər həll edildikdən sonra xəstəxanadan edilməlidir.

    Dos. Dr. Teoman budaq Qulaq-Burun-Boğaz Xəstəlikləri
#01.12.2011 08:26 0 0 0